Эффективность клинического применения миниинвазивных методов лечения варикозной болезни

Варикозное расширение вен, или варикозная болезнь (ВБ), — это заболевание поверхностных вен нижних конечностей, главным образом большой подкожной вены [21]. Как известно, в результате недостаточности клапанов происходит обратный ток крови по венам, т. е. рефлюкс. Клинически значимый рефлюкс можно оценить с помощью ультразвукового ангиосканирования. При этом его длительность составляет 0,5—1 с [33]. Для оценки клинических проявлений до и после хирургического лечения считаем целесообразным использовать оценочную шкалу Venous Clinical Severity Score (VCSS) [30, 59]. Она учитывает тяжесть заболевания по шкале СЕАР и наличие болей у пациента. Однако эта шкала в значительной мере опирается на мнение самого пациента [65]. В связи с этим в исследованиях, посвященных ВБ, одним из основных факторов оценки проведенного лечения является качество жизни [4].

В Англии за год выполняют более 33 000 хирургических вмешательств по поводу ВБ, что составило около 2 000 на 1 000 000 населения [39]. При этом известно, что на лечение только ВБ в европейских странах тратится до 2% бюджета здравоохранения [34]. Институт здоровья США опубликовал данные о возможности использования для лечения стволового поражения подкожных вен как хирургические методы, так и различные варианты аблации с хорошим эффектом [43—45]. Однако, по его мнению, применение склерохирургии (СХ) должно быть ограничено [45, 46].

Традиционные хирургические методы лечения, как известно, включают перевязку сафенофеморального соустья (СФС) и стрипинг или (как альтернативу) стволовое склерозирование большой подкожной вены (БПВ). Доступ к СФС требует выполнения разреза поверхностных тканей и мелких сосудов, а может привести к ряду осложнений, таким как раневая инфекция, гематома, лимфорея, боль в рубцах и различные нейропатии [12, 18, 28, 41, 60, 68]. Современные же методы аблации позволяют отойти от этих осложнений, поскольку не требуют прямого хирургического доступа к СФС [59].

Проявление рецидивов ВБ широко варьирует в зависимости от метода первичного лечения. При хирургическом методе за 2 года было зарегистрировано до 33% возникновений новых варикозно-расширенных вен на оперированной конечности [23, 67]. Этот показатель достигает 70% в течение 10 лет после хирургического вмешательства [7, 66]. Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что рецидивы хирургического лечения так же экономически не выгодны, как и первичное расширение вен. Существующие на сегодня миниинвазивные методы коррекции способствуют удешевлению лечения как первичного, так и рецидивного варикозного расширения вен.

Эти миниинвазивные методы все шире начинают использовать в современном здравоохранении, и они имеют ряд потенциальных преимуществ: более быстрое восстановление, снижение частоты осложнений, меньшее количество ограничений на физическую деятельность и более высокое качество жизни. Частота рецидивов при первичном их применении вполне сопоставима с традиционным хирургическим лечением [2, 56, 57], поэтому их рекомендуют и для проведения повторных операций.

Цель настоящего исследования — провести анализ литературы, посвященной оценке клинической эффективности миниинвазивных методов лечения ВБ.

При исследовании мы руководствовались рекомендациями по проведению метаанализа PRISMA [40]. Обсчет результатов осуществляли в программах: Win BUGS (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK) и Open BUGS (Members of the Open BUGS Project Management Group).

Клиническую эффективность миниинвазивных методов оценивали по следующим параметрам:

1) эффективность лечения (при неудовлетворительном результате вена была неокклюзированной или реканализация наступила в течение 1 мес);

2) повторная операция в протоколе. Наличие нового варикозно-расширенного притока при контрольном ультразвуковом ангиосканировании;

3) время возвращения к трудовой деятельности.

В сети MedLine обнаружено 1450 оригинальных работ, из них для проведения анализа было доступно 88 полнотекстовых документов. Были исключены 52 публикации из-за несоответствия ряда параметров сравнительного исследования. К сожалению, в России до сих пор не существует полноценной базы научных публикаций. Ввиду этого публикации на русском языке не использовали.

Всего в исследование включены 3873 пациента; данные, свидетельствующие о ВБ, подтверждены с помощью ультразвукового ангиосканирования. Средний возраст пациентов колебался от 33 до 54 лет и составил 43,6±2,4 года [20, 27, 48]. В исследованиях превалировали женщины, которые составили от 54,1 до 95,6% общего количества оперированных [15, 20].

Степень выраженности хронической венозной недостаточности оценивали по международной классификационной шкале СЕАР. С учетом степени выраженности клинических проявлений большинство участников в исследуемых работах соответствовали классу С2. Только в 3 исследованиях большее число больных соответствовало другим классам: С3 [27], С4 [29], С5 [22].

Эндовенозную лазерную коагуляцию (ЭВЛК) изучали в 14 публикациях [8, 11, 14, 15, 17, 24, 25, 32, 42, 47, 50, 53, 55, 62]. В 9 работах сравнение проводили с классическим хирургическим лечением [7—9, 13, 19, 32, 49, 52, 54], в 6 — с радиочастотной облитерацией (РЧО) [24, 25, 43, 47, 48, 62]. Одна работа была посвящена сравнению с криострипингом [17].

Эффективность РЧО оценили только в 13 исследованиях [20, 24, 25, 27, 37, 38, 42,47, 55, 58, 62—64], при этом в 6 работах сравнили миниинвазивные технологии с классическим хирургическим лечением [20, 27, 38, 55, 56, 64], еще в 6 — с ЭВЛК. S. Lin и соавт. [37] сравнивал РЧО плюс эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантов с классической флебэктомией, которая также сопровождалась эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантов.

Еще 13 работ были посвящены флебосклерозирующей терапии (ФСТ) [3, 6, 10, 13, 26, 28, 29, 31, 36, 51, 55, 61, 69]. В 10 исследованиях сравнивали ФСТ с хирургическим лечением [1, 6, 13, 22, 29, 31, 36, 55, 61, 69]. В 3 исследованиях проводили сравнение с ЭВЛК [3, 26, 51]. Необходимо отметить, что L. Rasmussen и соавт. [55] провели сравнения между ЭВЛК, РЧО и ФСТ.

В 12 исследованиях [3, 6, 11, 20, 25, 32, 35, 38, 47, 52, 55, 64] были приведены наблюдения, в которых потребовался переход к хирургическому лечению. Это происходило в случае невозможности адекватно склерозировать БПВ. В результате была показана следующая частота неудач с учетом метода лечения: ЭВЛК — 1%, РЧО — 4%, ФСТ — до 7%. В то же время при классической перевязке СФС и стрипинге, по данным ультразвукового ангиосканирования, остались неудаленными стволы БПВ в 3% наблюдений.

В 21 исследовании были представлены данные о рецидивах и повторном лечении в различные сроки после операции [5, 8, 11, 14, 16, 20, 22, 24—26, 31, 38, 41, 48—50, 53, 55, 56, 61, 69] (табл. 1 и 2).

Все авторы отметили, что возвращение к труду после лечения происходило быстрее при миниинвазивном вмешательстве, чем при хирургическом. Значимые осложнения, такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА), встречались редко и описаны только в 5 работах (табл. 3). В двух исследованиях были проведены крупные выборки [55, 61], в каждой из них отмечено по одному эпизоду ТЭЛА и ТГВ. В самой же большой выборке из 435 пациентов [3] авторы описали 11 случаев ТГВ, все случаи были при применении ФСТ, что можно объяснить затеканием раствора в систему глубоких вен. После получения значимого числа ТГВ авторы этой работы уменьшили объем склерозирующего раствора с 60 до 30 мл, что позволило в дальнейшем избежать этого осложнения. После изменения методики авторы лечили 95 пациентов и ТГВ не наблюдали.

Малые осложнения при лечении ВБ, такие как гематомы, появляются достаточно часто. В 11 исследованиях представлены данные о формировании гематом и жалобах пациентов [1, 5, 9—11, 24, 25, 27, 36, 48, 69]. A. Liamis и соавт. [36] сообщили о меньшем числе гематом после лечения при склерохирургии по сравнению с классическим вариантом лечения. Другие авторы подтверждают лучшие результаты РЧО и ЛА [11, 27]. Наличие воспалительных изменений и инфекции в области хирургического вмешательства также было обсуждено в ряде исследований [6, 11, 22, 38, 50, 62]. При использовании миниинвазивных технологий частота воспалительных явлений значимо ниже, чем при классическом хирургическом лечении [55, 61].

В 12 исследованиях (табл. 4) был выполнен анализ оценки времени возвращения к трудовой деятельности [6, 11, 32, 38, 47, 50, 52, 55, 56, 62, 64, 69]. Только в 3 работах [47, 62, 55] провели сравнение между двумя миниинвазивными методами, в остальных контрольной группой было хирургическое лечение (ХЛ). Все авторы отметили, что миниинвазивное лечение способствует более быстрому возвращению к трудовой деятельности по сравнению с Х.Л. Разницы между сроками реабилитации в группах миниинвазивного лечения не обнаружено. Только P. Pronk и соавт. [50] и L. Rasmussen и соавт. [54] не отметили разницы между ЭВЛК и ХЛ по срокам возвращения к трудовой деятельности.

Достаточно большой объем представленных клинических наблюдений для каждого из методов лечения позволил нам разработать схему, отражающую риски рецидивов при каждом вмешательстве (см. рисунок). Полученные результаты свидетельствуют о том, что все применяемые методы лечения ВБ на сегодняшний день имеют схожую частоту рецидивов. ЭВЛК — наиболее чувствительный метод с точки зрения применяемых технологий и риска раннего рецидива (отношение шансов для 2-летнего периода 0,84, 95% доверительный интервал 0,44—1,81). РЧО в наименьшей степени зависела от технической стороны (отношение шансов 0,94, 95% доверительный интервал 0,42—2,51). Первичные результаты СХ были схожими, однако наблюдается небольшое преимущество относительно ХЛ после 2 лет наблюдения (отношение шансов 0,92, 95% доверительный интервал 0,43—1,60).

Оценка тяжести венозной недостаточности в отдаленный период была проведена на одногодичных результатах. В общей сложности нам удалось проанализировать 6 исследований по данному параметру [9, 11, 24, 31, 49, 62].

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что РЧО и ЭВЛК не дают постоянного эффекта. Частота рецидивов со временем возрастает за счет развития реканализации. По этому параметру два названных метода схожи, определить какие-либо преимущества у каждого из методов на основе полученных данных не представляется возможным. ФСТ предполагает наличие смешанного типа лечения. Для наилучшего результата приходится проводить кроссэктомию классическим способом, а затем облитерацию ствола БПВ склерозантом. В то же время при применении такого метода возрастают риски тромбоза глубоких вен, что было продемонстрировано в исследовании D. Wright и соавт. [69]. Кроме всего прочего, метод значительно зависит от дозы применяемого склерозанта.

Таким образом, с учетом всех полученных данных можно сделать вывод, что радиочастотная облитерация дает наиболее стабильные результаты за счет эффективной облитерации в начале и меньшей инвазивности по сравнению с хирургическим лечением.