Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Карсанов А.М.

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кульчиев А.А.

ГБОУ ВПО 
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Владикавказ

Караев Т.Р.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

Кокаев И.П.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

Вахоцкий В.В.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

Роль современных методов лучевой визуализации при внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнениях толстокишечного генеза

Авторы:

Карсанов А.М., Кульчиев А.А., Караев Т.Р., Кокаев И.П., Вахоцкий В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(5): 75‑79

Просмотров: 201

Загрузок: 1

Как цитировать:

Карсанов А.М., Кульчиев А.А., Караев Т.Р., Кокаев И.П., Вахоцкий В.В., Роль современных методов лучевой визуализации при внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнениях толстокишечного генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(5):75‑79.
Karsanov AM, Kul’chiev AA, Karaev TR, Kokaev IP, Vahotskij VV, The role of current methods of X-ray diagnosis in caseof intraabdominal suppurative conplications caused bu colonic diseases. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(5):75‑79. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015575-79

?>

С современных позиций внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения заболеваний толстой кишки целесообразно интерпретировать как вариант осложненных абдоминальных инфекций (ОАИ), под которыми подразумевают широкий спектр патологических состояний, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт и проникающих в другие, обычно стерильные, области брюшной полости (БП) [28]. В случае ОАИ инфекционно-воспалительный процесс распространяется за пределы одного органа, вызывая отграниченный либо распространенный перитонит [28]. Успешное лечение больных с ОАИ базируется на своевременной верификации и точной локализации очага гнойно-деструктивного процесса в БП [13, 28].

Современный уровень развития систем лучевой визуализации (ЛВ) позволяет успешно решать не только диагностические, но и лечебные задачи при ОАИ [5, 22, 30, 31].

Другой важной причиной попытки определения роли лучевых методов визуализации в решении проблем практического отечественного здравоохранения стала насущная необходимость создания в нашей стране клинических рекомендаций и протоколов лечения больных с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что невозможно осуществить без учета зарубежного опыта, базирующегося исключительно на принципах доказательной медицины. С позиций доказательной медицины лучевые методы диагностики и основанное на их использовании миниинвазивное лечение видятся методами выбора при ряде ОАИ [13]. Проблема своевременной и точной диагностики интраабдоминальной инфекции до сих пор не решена. Остается высокой частота диагностических ошибок, приводящих к выполнению напрасных открытых операций или к неоправданной задержке оперативных вмешательств с последующим увеличением числа осложнений [9, 25].

Для больных с абдоминальным сепсисом и нестабильной гемодинамикой, которым не показана немедленная лапаротомия, применение ультразвукового исследования (УЗИ) и мониторинга является лучшим из имеющихся методов визуализации, хотя существуют труднодоступные для сонографической диагностики анатомические области [5]. Для взрослых больных в компенсированном состоянии при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии компьютерная томография (КТ) может рассматриваться в качестве визуализационного метода выбора в диагностике большинства (исключая билиарные) внутрибрюшных инфекционных процессов [9, 11, 13].

Технологическим недостатком КТ и УЗИ применительно к ОАИ является невозможность выполнения перитонеального лаважа для бактериологического исследования [13, 36].

Острый аппендицит

По многочисленным данным, при деструктивном остром аппендиците (ОА) данные методов ЛВ, таких как УЗИ и КТ, способствуют предотвращению ошибочного диагноза и содействуют раннему хирургическому вмешательству [2, 3, 21, 22, 36].

Основными преимуществами УЗИ при ОА являются отсутствие противопоказаний к применению, мобильность, неинвазивность, возможность динамического контроля (в том числе мониторинг при наличии аппендикулярного инфильтрата), определение локализации червеобразного отростка (ЧО), возможность проведения дифференциальной диагностики OA с другими заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки, возможность ранней диагностики пилефлебитических абсцессов печени аппендикулярного генеза [2, 22, 36].

ЭХО-семиотика неосложненного ОА детально изучена, однако продолжается поиск возможности повышения эффективности УЗИ в диагностике его осложненных форм. Так, по данным А.Г. Натрошвили и соавт. [3], чувствительность УЗИ при ОА составила 77,6%, специфичность — 97,3%, точность — 92,8%, при использовании модифицированной для УЗИ диагностической шкалы Альварадо удалось добиться повышения результативности диагностики О.А. Эффективность УЗИ возрастает при комбинированных трансабдоминальном и трансвагинальном исследованиях.

УЗИ расценивается как основной способ диагностики и динамического наблюдения при аппендикулярном инфильтрате. При УЗИ в правой подвздошной области выявляется плотный инфильтрат без жидкостных прослоек, в который входят купол слепой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки и ЧО с утолщенными инфильтрированными стенками и невыраженным просветом [2, 22].

ОА как наиболее частая причина неотложных оперативных вмешательств имеет отличительные особенности течения и диагностики у больных разных возрастных групп. Так, у детей перфоративный ОА является наиболее распространенной причиной возникновения брюшных и тазовых абсцессов, причем перфорация осложняет течение ОА у 23—73% детей [22, 36]. Перфорация Ч.О. встречается значительно чаще у детей до 8 лет (62,5%), чем у детей более старшего возраста (29,5%) [8, 27], а аппендикулярные абсцессы (АА) осложняют течение ОА у 10—13% детей [26, 36]. По сводным данным, частота перфоративного ОА у взрослых варьирует от 13,2 до 41,9% [31]. АА могут быть локализованы, помимо малого таза, в любом отделе брюшной полости и забрюшинной клетчатки [26], вследствие чего диагностическая эффективность при КТ выше, чем при УЗИ [30]. Однако в педиатрической практике должен главенствовать принцип разумной достаточности, согласно которому КТ следует применять только при неинформативности УЗИ [22].

Важно, что УЗИ при АА не только позволяет визуализировать полость деструкции, но и обеспечивает навигацию для возможности пункции и/или дренирования гнойного очага [2, 8, 22, 27].

К сонографическим признакам, ассоциированным с перфорацией ЧО, относят визуализацию абсцесса (чувствительность 36,2%, специфичность 99%), потерю эхо-признаков дифференцировки подслизистого слоя ЧО (чувствительность 100%, специфичность 72,7%) и наличие аппендиколита (чувствительность 68,4%, специфичность 91,7%) у детей в возрасте до 8 лет [8].

Однако результаты метаанализа, проведенного A. Doria и соавт. [11], показывают, что независимо от возраста больных в диагностике ОА разрешающая способность КТ превосходит таковую УЗИ по критериям чувствительности (94 и 88% у детей, 94 и 83% у взрослых) и специфичности (95 и 94% у детей, 94 и 93% у взрослых).

В исследовании В.И. Егорова и соавт. [1] было установлено, что у взрослых чувствительность УЗИ и КТ составила 90 и 98% соответственно, специфичность — 86,4 и 91%, точность — 89 и 96%, прогностическая ценность положительного результата — 94 и 96%, прогностическая ценность отрицательного результата — 80 и 95,5%. Из этого следует, что в неясных клинических ситуациях УЗИ и КТ позволяют в большинстве наблюдений диагностировать ОА, при этом точность КТ оказалась большей по сравнению с УЗИ, а применение обоих методов повышает вероятность обнаружения заболевания. Однако у детей и у беременных целесообразность применения КТ для диагностики ОА должна быть тщательно взвешена ввиду доказанных последствий нежелательной лучевой нагрузки [22, 29].

Возможность нивелирования последствий лучевой нагрузки при КТ была изучена в корейском моноцентровом слепом исследовании у 879 больных в возрасте от 15 до 44 лет с подозрением на ОА, при этом оценивалась частота необоснованных аппендэктомий, выполненных по результатам так называемой низкодозной КТ (средняя доза излучения 116 мГр/см) и КТ брюшной полости, сопровождавшейся стандартной лучевой нагрузкой (средняя доза излучения 521 мГр/см). Частота необоснованных аппендэктомий не возрастала при снижении дозы облучения (3,5% в группе низкодозной и 3,2% в группе стандартной КТ). Однако при низкодозной по сравнению со стандартной КТ была выше потребность в дополнительном обследовании (3,2 и 1,6% соответственно; р=0,09), удлинялся период от обследования до операции (7,1 и 5,6 ч; р=0,02) и недостоверно снижалась эффективность выявления перфоративных форм ОА (26,5 и 23,3%; р=0,46) [20].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что мультидетекторная спиральная КТ является наиболее информативным методом диагностики перфоративного ОА и АА [34, 35]. Так, по данным М. Tsuboi и соавт. [34], чувствительность, специфичность и точность этого метода при диагностике перфорации ЧО достигала 95,0, 96,8 и 96,1% соответственно. Чувствительность метода при визуализации полости абсцесса, внекишечного воздуха и аппендиколита составила 37,5, 22,5 и 32,5% соответственно. Чувствительность, специфичность и точность визуализации аппендикулярного перитонита в диагностике перфоративного ОА составили 40,0, 95,2 и 73,5% соответственно.

В то же время, по данным S. Bixby и соавт. [7], при отсутствии экстралюминального скопления воздуха или дислокации аппендиколита возможности мультидетекторной спиральной КТ в диагностике перфорации ЧО ограничены. С учетом того, что при перфоративном ОА абсцесс имел место в 99% наблюдений, внекишечное скопление газов — в 98% и явления кишечной непроходимости — в 93% наблюдений, чувствительность выявления при мультидетекторной КТ этих воспалительных субстратов была низкой — 34, 35 и 53% соответственно. Достоверную значимость имело утолщение ЧО, средний диаметр которого при его перфорации достигал 15,1 мм по сравнению со средним диаметром 11,7 мм у больных с неперфоративным ОА.

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) рассматривается в качестве дополнительного (к клинической диагностике и УЗИ) метода диагностики при подозрении на ОА (особенно у детей и беременных [24]), продемонстрировавшего в отдельных исследованиях показатели диагностической чувствительности и специфичности на уровне 100 и 99% соответственно [10]. J. Heverhagen и соавт. [17], имеющие опыт применения МРТ в диагностике ОА, при чувствительности и специфичности 85 и 97% соответственно констатировали в 40% наблюдений изменение стратегии лечения исключительно по результатам этого исследования. Однако при отсутствии напрасных лапаротомий в 1 из 13 (8%) наблюдений произошла перфорация отростка в результате запоздалой операции вследствие ложноотрицательного результата исследования. Общий экономический эффект от использования МРТ у 52 взрослых больных был в размере 2335  евро.

По результатам одного из последних исследований в детской хирургии [33], при диагностике ОА чувствительность МРТ в изолированном варианте и МРТ после неясного по данным УЗИ диагноза составила 100%, что достоверно превысило чувствительность УЗИ (76%). Показатель специфичности при сравнении трех исследовательских стратегий не имел достоверных различий: для УЗИ в самостоятельном варианте он составил 89%, для МРТ после неясного УЗИ — 80%, для МРТ — 89%. Следовательно, МРТ может быть успешно применена у детей для диагностики ОА.

Вместе с тем пока нет убедительных данных о высокой дифференциально-диагностической ценности метода при простом и перфоративном О.А. Целью недавно завершенного в Нидерландах многоцентрового исследования были оценка точности МРТ в дифференциации простого и перфоративного аппендицита и сравнение эффективности МРТ и УЗИ, дополненного КТ [24]. В результате ОА был диагностирован у 53% из всех обследованных, среди которых у 26,3% выявлен перфоративный О.А. Статистически достоверных преимуществ МРТ по сравнению с УЗИ, дополненным в неясных наблюдениях безконтрастной КТ, в выявлении перфоративного ОА выявлено не было (57 и 48% соответственно). Все пропущенные случаи перфоративного аппендицита были расценены как простой ОА в протоколах обоих методов исследования. На основании полученных данных авторы сделали заключение, что при обоих методах не была выявлена половина больных с перфорацией ЧО, а выбор тактики консервативного лечения ОА на их основе не может считаться безопасным.

Перспективы в повышении диагностической значимости МРТ в выявлении именно перфоративных форм ОА могут быть связаны с расширением применения диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и контрастной МРТ. Так, уже сейчас ДВИ в диагностике ОА показывают чувствительность 99% и специфичность 97% [18].

У больных с АА оптимальный метод лечения на данный момент не определен. Однако в ряде крупных исследований последних лет получены результаты, свидетельствующие о меньшем числе осложнений и повторных операций, а также сокращении общей продолжительности госпитализации и финансовых затрат на лечение в результате применения антибиотикотерапии и чрескожного дренирования аппендикулярных абсцессов (ЧДАА) под лучевым (чаще под ультразвуковым) контролем по сравнению с открытым (инцизионным) методом [19, 32, 36].

ЧДАА технически выполнимо в 85—90% наблюдений с клинической эффективностью 81—100% [19, 26, 27]. Частота осложнений ЧДАА и антибиотикотерапии (от 0 до 15%) значительно ниже частоты осложнений после открытой операции и антибиотикотерапии (26—58%) [19, 32]. После купирования острого воспаления консервативными мероприятиями сохраняется необходимость точной верификации источника гнойно-деструктивного процесса для исключения в первую очередь бластомы и болезни Крона [32].

Острый дивертикулит

Дивертикулез толстой кишки выявляется у 33—66% пожилого населения западных стран, из них у 10—25% минимум однократно развивается острый дивертикулит [12, 23]. В ряду ключевых диагностических задач при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни (ВОДБ) в соответствии с классификацией E. Hinchey (1978 г.) либо ее аналогами стоит определение клинического варианта осложнения: острый дивертикулит (ОД), периколическая флегмона, абсцесс, гнойный либо каловый перитонит. И хотя некоторые авторы до сих пор считают, что диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ одинакова, с 80-х годов прошлого века, когда начала широко применяться КТ, этот метод визуализации зарекомендовал себя как основной диагностический инструмент для выявления ВОДБ, поскольку с его помощью удается дифференцировать структуры стенки толстой кишки от мезо- и периколической жировой клетчатки [6]. Это дало возможность усовершенствовать прежние классификации и послужило основой для широкого применения селективных подходов и миниинвазивных хирургических технологий в лечении отдельных видов ВОДБ [25].

Правилом должно быть обязательное сканирование всей брюшной полости при мультидетекторной КТ, иначе существует риск невыявления таких грозных осложнений, как пилефлебит, печеночный абсцесс или ОД иной локализации. КТ с внутривенным и/или интраректальным усилением при острых ВОДБ обеспечивает чувствительность и специфичность, близкую к 100% [4]. Кроме того, возможность прямого чрескожного дренирования делает КТ незаменимой в лечении острых ВОДБ [15]. Так, по данным P. Ambrosetti и соавт. [4], если консервативное лечение без дренирования позволяет избежать открытой операции при периколическом абсцессе малых размеров (менее 4 см в диаметре) у трети больных, то для больных с периколическим абсцессом более 4 см в диаметре и доступной локализацией чрескожное дренирование с использованием КТ и системная терапия являются методом выбора. Такая тактика при монофокальных абсцессах, по данным R. Golfieri и А. Cappelli [15], может быть эффективной в 80% наблюдений, но при мультифокальном поражении и труднодоступной (прежде всего тазовой) локализации альтернативы открытой операции нет.

Благодаря результатам систематизированного КТ-мониторинга после купирования ОД появились данные для выбора дальнейшего лечения. Так, Т. Eglinton и соавт. [12] установили, что осложненные формы возникли после первого эпизода неосложненного ОД только у 5% больных, а рецидив заболевания после осложненных форм развился у 24% больных; на основании этого целесообразность превентивной плановой резекции толстой кишки после первого эпизода ОД, купированного консервативными мероприятиями, на данный момент спорна.

Следует признать, что в некоторых клинических ситуациях КТ может не быть столь высокоэффективной. Например, при правосторонней локализации дивертикулов, что в западных странах имеет место у 1,5—5% больных в отличие от стран Азии, в которых этот показатель составляет 55—70%, могут возникнуть значительные трудности в дифференциальной диагностике ОД и ОА [23]. Более важными приходится признать трудности дифференциациальной диагностики ВОДБ и параканкрозного воспаления при раке толстой кишки с помощью К.Т. После К.Т. в половине наблюдений эта дилемма остается [14], высока вероятность неясного диагноза даже после эндоскопического исследования. К более вероятным КТ-признакам ОД относят протяженность стриктуры кишки более 10 см, отсутствие четкой границы между тканями в области стриктуры и неизмененной стенкой кишки, толщина стенки толстой кишки менее 1 см, диффузный отек брыжейки, отсутствие увеличенных периколических лимфатических узлов. В исследовании V. Goh и соавт. [14] выявлено достоверное различие результатов перфузионной КТ и морфологических данных в виде повышения гемоперфузионных (р<0,0001) и иных характеристик тканей при раке толстой кишки по сравнению со стриктурой дивертикулярного генеза: повышенный объем кровотока в тканях (чувствительность 80%, специфичность 75%), стриктура протяженностью менее 5 см (чувствительность 45%, специфичность 95%), визуализация массива ткани (чувствительность 85%, специфичность 90%), периколическая воспалительная инфильтрация (чувствительность 75%, специфичность 5%) и выявление периколических лимфатических узлов (чувствительность 90%, специфичность 45%).

Последние годы отмечены небольшим, но положительным опытом применения МРТ в диагностике ВОДБ при близких к КТ показателях чувствительности (94%) и специфичности (88%) [17], выявлены дополнительные преимущества МРТ перед КТ в виде лучшей визуализации свищей и возможности виртуальной колоноскопии [16].

Таким образом, современные методы лучевой визуализации должны рассматриваться в качестве диапевтических при острых внутрибрюшных осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний, протекающих с высокой контаминацией брюшной полости толстокишечной микрофлорой, так как они имеют высокий диагностический потенциал и незаменимы в актуальных концепциях лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail