Иммунологические аспекты в хирургии разрывов селезенки при закрытой травме живота (с комментарием)

Значительным успехом в хирургии последних десятилетий является внедрение органосохраняющих операций при травматических разрывах селезенки у больных с закрытой травмой живота [1, 5—8, 11, 13, 17, 18, 20, 24, 27, 33, 34, 38]. Органосохраняющая операция направлена на предотвращение развития асплении, крайней формой проявления которой служит сепсис. Постспленэктомический сепсис опасен в любые сроки после операции. Временной промежуток от появления его первых симптомов до смерти может составить от нескольких суток до нескольких часов [25, 30, 32, 35—37, 39, 40]. Отсутствие единого мнения относительно спектра изменений, происходящих в иммунитете пациента после спленэктомии, оставляет вопрос открытым для изучения. Нет четкого суждения о развивающемся дисбалансе иммуноглобулинов [9, 10, 22, 26, 31], об изменениях в дифференциации лимфоцитов [9, 15, 16, 29], остается неисследованным вопрос о влиянии спленэктомии на цитокиновый статус [31].

Для оценки эффективности органосохраняющей операции при травме селезенки по сравнению со спленэктомией целесообразно проведение комплексного обследования пострадавших в различные отдаленные сроки [2, 3, 12]. Объективными критериями оценки эффективности органосохраняющих операций (ОСО) с лигированием селезеночной артерии (ЛСА) в проксимальном или среднем отделе явились качество жизни, показатели форменных элементов крови, показатели клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD20, HLA-DR, CD38, CD25, CD16, CD4/CD8), гуморального иммунитета (IgA, IgG, IgM; уровень цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО) и данные динамической сцинтиграфии.

Нами проанализированы результаты комплексного обследования пациентов в сроки от 1 года до 13 лет после операции. Были обследованы 60 пациентов. Основную группу составили 30 пациентов после органосохраняющей операции, включающей ушивание и/или коагуляцию ран селезенки, выполненные после лигирования селезеночной артерии (ОСО+ЛСА), контрольную группу — 30 пациентов после спленэктомии (СЭ). Обследованы также 30 здоровых лиц. Средний возраст пациентов в основной группе составил 32,4±5,3 года, в контрольной  — 30,3±4,5 года. Исходное состояние пострадавших на момент получения закрытой травмы живота расценивалось как тяжелое (22—32 балла по шкале ВПХ-СП) и средней степени тяжести (14—21 балл по шкале ВПХ-СП). У всех пациентов с сочетанной травмой доминирующим повреждением была травма живота, отмечались также легкие повреждения опорно-двигательного аппарата.

Изучение цитокинового статуса (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО) у пациентов обеих групп позволило убедиться, что содержание интерлейкинов, фактора некроза опухоли и интерферона-α в плазме крови соответствовало норме независимо от выполненной операции.

Проведенные исследования уровня иммуноглобулинов в группе после СЭ выявляли стойкое снижение уровня IgG. Его среднее содержание в плазме крови составляло 119,8±3,42 МЕ/л (p<0,003), как и IgM, — до 109,87±1,91 МЕ/л (p<0,001). После С.Э. норме соответствовала лишь концентрация IgA, составившая в среднем 113,5±2,76 МЕ/л. У пациентов после ОСО+ЛСА показатели IgА, IgG, IgM соответствовали физиологической норме (рис. 1 и далее).

Показатели форменных элементов крови в обеих группах соответствовали физиологической норме. В контрольной группе (СЭ) не были обнаружены такие описанные в литературе признаки перенесенной операции, как тельца Хауелла—Жолли [9, 10, 19, 21].

Показатели иммунограммы (табл. 1) у пациентов после ОСО+ЛСА соответствовали норме. Результаты исследований пострадавших после СЭ свидетельствовали о наличии иммуносупрессии.

Во всех группах соответствовали норме показатели CD8 (супрессорных/цитотоксических Т-лимфоцитов), CD20 (маркер В-лимфоцитов), HLA-DR (маркер В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов), CD38 (маркер активированных лимфоцитов), CD25 (α-цепь рецептора ИЛ-2).

Уменьшение общего количества Т-лимфоцитов после СЭ расценивается как иммуносупрессия, что позволило нам выделить подгруппы пациентов с грубой (СЭ+ГИ) и легкой (СЭ+ЛИ) иммуносупрессией, составивших 28 и 72% соответственно. Легкая иммуносупрессия (СЭ+ЛИ), по нашему мнению, характеризовалась тем, что на фоне нормального общего количества Т-лимфоцитов (CD3) происходило незначительное по сравнению с нормой снижение количества Т-хелперов/индукторов — CD4 (p<0,05), иммунорегуляторного индекса — CD4/CD8 (p<0,05) и компенсаторное увеличение уровня нормальных киллеров — CD16 (p<0,05).

Грубые нарушения клеточного иммунитета (СЭ+ГИ) выражались в уменьшении общего количества лимфоцитов — CD3 (p<0,001), Т-хелперов/индукторов — CD4 (p<0,001), иммунорегуляторного индекса — CD4/CD8 (p<0,001) и компенсаторном увеличении уровня нормальных киллеров — CD16 (p<0,001), причем до показателей не только больше, чем в норме, но и больше, чем в группе СЭ+ЛИ.

По нашему мнению, одной из причин обнаруженных различий в иммунных нарушениях после СЭ (уменьшением общего количества Т-лимфоцитов — ГИ+ЛИ) являлась регенерация резидуальных очагов ткани селезенки, или спленоз, в подгруппе после СЭ+ЛИ. Подтверждение этому было получено при проведении динамической сцинтиграфии с меченными ^99mTc аутологичными эритроцитами, разрушенными нагреванием. Частота развития спленоза после СЭ при травме селезенки достигала, по данным литературы, 67% [8], а в случае лапароскопической СЭ — до 80% [23, 28].

Фильтрационную функцию сохраненной ткани селезенки мы оценивали методом динамической радионуклидной сцинтиграфии (ДРСГ). Нами выполнены ДРСГ с меченными ^99mTc аутологичными эритроцитами, разрушенными нагреванием, 14 пациентам после СЭ (7) и после ОСО+ЛСА (7).

У всех пациентов после СЭ+ЛИ (с легкой иммуносупрессией) были выявлены малые, нормально функционирующие участки ткани селезенки, или спленоза (данные ДРСГ; рис. 2).

У пациентов после СЭ+ГИ ткань спленки обнаружить не удалось (данные ДРСГ). При отсутствии ткани селезенки меченые эритроциты накапливались только печенью.

Подобные наблюдения позволили определить демонстративность анализа. Результаты исследований свидетельствовали о наличии признаков полной нормализации функции селезенки в отдаленном периоде после ОСО+ЛСА независимо от доступа.

Как показано на рис. 3, а, б, селезенка расположена обычно, с ровными четкими контурами, достаточным накоплением радиофармпрепарата и равномерным его распределением в тканях органа. Размер селезенки 9,2×6,4 см, размер печени 17,2×19,4 см.

Установлено, что утилизация селезенкой поврежденных меченых эритроцитов была селективной, что подтверждалось различным типом кривых на графике активность—время. В случае обнаружения поврежденных эритроцитов тип кривой, полученной при исследовании функции селезенки и печени, после достижения плато оставался неизменным. В случае внутривенного введения неповрежденных эритроцитов, меченных ^99mTc (90% по данным микроскопического исследования), на графике активность—время кривые после достижения плато имеют нисходящий характер, что соответствует нормальной функции селезенки.

Представленные результаты, несмотря на малое число наблюдений (сцинтиграфий), обосновывают необходимость сохранения ткани селезенки для компенсации иммунных нарушений.

Качество жизни (табл. 2) в основной группе (после ОСО+ЛСА), включающее физическое и психическое здоровье, не имело достоверных отличий от соответствующих показателей здоровых лиц.

После СЭ отличий от здоровых лиц не получено лишь по трем шкалам, оценивающим физическую активность пациентов (PF), их повседневную деятельность, зависящую от физического состояния (RP), и болевые ощущения, ограничивающие активность пациентов (BP). По оставшимся пяти шкалам имелись достоверные различия. Так, самооценка состояния здоровья (GH) и жизненная активность пациентов (VT) в контрольной группе были достоверно снижены по сравнению с соответствующими показателями в основной группе и у здоровых лиц (p<0,001). В контрольной группе достоверно снижались показатели физического и эмоционального состояния — SF, ограничивающие социальную сферу деятельности (p<0,001), показатели эмоционального состояния — RE, ограничивающие выполнение повседневной работы (p<0,001), и психического здоровья — MH (p<0,003) по сравнению с показателями в основной группе и у здоровых лиц.

После ОСО оценка качества жизни по шкале SF-36 достоверно лучше, чем после СЭ, и не отличается от показателей у здоровых лиц. Факт наличия недостающих баллов психической составляющей здоровья SF-36 (VT, SF, RE, MH) подтверждает, что у пациентов после СЭ имеет место астенический синдром.

Таким образом, данные исследований клеточного звена иммунитета у больных с повреждением селезенки в отдаленном периоде свидетельствуют о постспленэктомической фоновой иммуносупрессии, проявляющейся снижением показателей Т-хелперов/индукторов (CD4), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) и компенсаторным повышением уровня нормальных киллеров (CD16). Выраженность иммуносупрессии пропорциональна уменьшению общего количества Т-лимфоцитов (CD3). Органосохраняющая операция в отличие от спленэктомии способствует поддержанию иммунного статуса, аналогичного таковому у здоровых лиц. Показатели IgA, G, M в отдаленном периоде при сохранении травмированной селезенки соответствуют норме, в то время как после спленэктомии уровень IgG (p<0,001) и IgM (p<0,001) статистически достоверно снижается. Уровень цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО независимо от наличия селезенки остается в пределах физиологической нормы.

Органосохраняющая операция с лигированием селезеночной артерии при травме селезенки позволяет сохранить такие же иммунный статус и уровень качества жизни, как у неоперированных здоровых лиц, и является альтернативой спленэктомии и других органосохраняющих операций.

В настоящее время стратегию лечения пострадавших с травмой селезенки можно считать отработанной. Гемодинамически стабильные пострадавшие не требуют операции, и их консервативное лечение осуществляется под постоянным клиническим контролем с использованием инструментальной (УЗ и КТ) оценки состояния органа. Оно оказывается успешным более, чем в 90% наблюдений (J. Requarth и соавт., 2011). При внутрибрюшном кровотечении низкой интенсивности или высоком риске его рецидива с успехом применяют эндоваскулярную эмболизацию. Продолжающееся интенсивное внутрибрюшное кровотечение, которое чаще происходит при IV и V степени повреждения по шкале OIS и обычно приводит к геморрагическом шоку, является показанием к лапароскопической или открытой операции. Чаще всего — спленэктомии.

Предложенная авторами статьи операция является альтернативой эндоваскулярной эмболизации, может быть выполнена лапароскопически и применяться в стационарах, не имеющих отделения эндоваскулярной хирургии.