Послеоперационный делирий: новый подход к лечению

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные полостные вмешательства, нередко осложняется церебральными нарушениями. Спектр их варьирует от послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) до возникновения делирия [1, 6, 20]. Проблема церебральных нарушений у оперированных больных активно обсуждается в литературе. Это обусловлено ухудшением качества жизни вследствие нарушения ментальных функций [16]. Этиология ПОКД и делирия у хирургических больных до конца не установлена. Важная роль отводится токсическому действию анестетиков, нарушениям гемодинамики, гипоксии, сопутствующим заболеваниям, интранаркозному пробуждению, окислительному стрессу и др. [5, 7]. Когнитивные нарушения также регистрируются у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии и седации. В таких условиях к значимым этиологическим факторам относят избыточную седацию и интранаркозное пробуждение [3].

ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и др.), кроме того, подтвержденное данными нейропсихического тестирования. При появлении и сохранении когнитивной дисфункции в течение 7 дней послеоперационного периода констатируют раннюю ПОКД, при более длительном сроке дисфункции следует диагностировать позднюю ПОКД [4, 12, 14, 15].

Кроме ПОКД, в раннем послеоперационном периоде в отделениях реанимации приходится наблюдать послеоперационный делирий (ПД), являющийся одной из причин возникновения когнитивных расстройств. ПД развивается в течение 24 ч после операции или с интервалом несколько дней после промежутка ясного сознания. Длительность П.Д. варьирует в широких пределах — от нескольких часов до нескольких дней. Иногда его симптоматика может сохраняться в течение длительного времени — до 1 мес [9]. Для П.Д. характерны колебание глубины нарушения сознания в течение суток и галлюцинаторно-бредовая симптоматика. В первой половине дня часто регистрируют оглушение с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени, а к вечеру и в первой половине ночи, по мере усугубления помрачения сознания, нарастает психомоторное возбуждение с вербальными и зрительными галлюцинациями [1].

Обращает на себя внимание, что при описании клинической картины ПД и одних и тех же симптомов острой мозговой дисфункции разные авторы используют различную терминологию. A. Morandi и соавт. [17] предприняли попытку анализа и стандартизации используемой терминологии. Они выявили, что в англоязычной литературе синонимами делирия являются термины «реанимационный психоз», «синдром интенсивной терапии», «острая дисфункция мозга», «психоз», «спутанность сознания», «энцефалопатия». Это часто приводит к путанице в отношении опубликованных данных и исследований. В отечественной литературе также применяются различные термины для описания схожих расстройств: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «реанимационный психоз» и др. [6, 17]. Различные подходы к диагностике ПД сопровождаются трудностями распознавания ПД, что приводит к несвоевременному началу лечения и ухудшает его результаты [2]. В связи с этим наблюдается большой разброс данных о частоте возникновения ПД: у больных на самостоятельном дыхании — от 30 до 50%, у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, — 80% [11, 19]. Вместе с тем в последнее время большинство исследователей употребляют термин «послеоперационный делирий» [6].

Все авторы подчеркивают полиэтиологичность ПД [20]. Принято выделять модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ПД (табл. 1).

Диагностические критерии делирия, предложенные психиатрическими ассоциациями, у реанимационных больных обычно не применяются из-за их объемности и трудности интерпретации. У больных, находящихся в критическом состоянии, для диагностики ПД наиболее часто используется метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) [10]. Этот метод включает 4 показателя: остроту и волнообразность изменений психического статуса, нарушение внимания, уровень сознания и оценку мышления. Акцент делается на выявлении расстройств внимания как наиболее важного.

Для оценки эффективности лечения ПД и устранения психотической симптоматики используется ряд шкал. Наиболее распространенной является Ричмондская шкала ажитации и седации (RASS) [21]. Она состоит из 10 уровней (от —5 до +4), согласно которым уровень +4 соответствует крайней агрессивности пациента, уровень —5 соответствует глубокой седации, при уровне 0 пациент бодрствует и спокоен.

Лечение послеоперационного делирия является сложной задачей, так как многие седативные препараты сами обладают делириогенными свойствами. На протяжении многих лет терапия делирия, в том числе ПД, проводится галоперидолом, который до недавнего времени был препаратом первой линии [8]. Основным механизмом действия галоперидола является блокада дофаминергических рецепторов [13]. К недостаткам применения галоперидола в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стоит отнести медленное наступление эффекта (от нескольких часов до нескольких суток) и трудности с подбором дозы. Это обусловлено тем, что период полувыведения галоперидола при парентеральном применении составляет более 13 ч и может удлиняться до 36 ч при почечной или печеночной недостаточности. Наиболее частыми побочными эффектами галоперидола являются избыточная седация, экстрапирамидные симптомы, злокачественный нейролептический синдром, удлинение интервала QT с переходом в трепетание/мерцание желудочков, нарушения гемодинамики, респираторные осложнения и усиление бреда [18].

В последнее время появились публикации, посвященные назначению больным, находящимся в критическом состоянии, с целью седации агонистов α2-адренорецепторов клонидина и дексмедетомидина. Последний применяется в США с конца 1999 г. для послеоперационной седации в отделениях интенсивной терапии в тех случаях, когда седация необходима в период до 24 ч [22]. Агонисты α2-адренорецепторов оказывают центральное симпатолитическое действие, что проявляется стабилизацией гемодинамики в условиях хирургического стресса. Одновременно уменьшается потребность в опиоидах, при этом агонисты α2-адренорецепторов оказывают седативное, анксиолитическое и обезболивающее действие. Дексмедетомидин с высокой степенью сродства связывается с α2-адренорецепторами всех трех подтипов (α2A, α2B и α2C) и является их полным агонистом в отличие от клонидина, который действует только на α2A- и α2C-рецепторы. Седативный эффект достигается ингибированием норадренергических нейронов голубого пятна головного мозга, где сосредоточено наибольшее количество α2-адренорецепторов.

С учетом изложенного необходимо оценить эффективность дексмедетомидина для лечения ПД.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность агониста α2-адренорецепторов дексмедетомидина для лечения ПД по сравнению с галоперидолом.

В рандомизированное проспективное исследование был включен 51 больной с ПД, развившимся после обширных полостных операций. Все включенные в исследование больные соответствовали следующим критериям: возраст старше 18 лет, отсутствие заболеваний центральной нервной системы в анамнезе, плановая операция на органах брюшной полости, ранний послеоперационный период, отсутствие дыхательных нарушений, требующих проведения искусственной вентиляции легких, возбуждение по шкале RASS +3/+4. Диагноз П.Д. устанавливали на основании критериев CAM-ICU.

Все больные находились в ОРИТ и получали стандартное лечение, включающее инфузионную терапию, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты и антикоагулянты. Для обезболивания проводили продленную эпидуральную анестезию. В зависимости от препарата для купирования психотических проявлений ПД всех больных разделили на две группы. Больным 1-й (контрольной) группы (n=25) вводили галоперидол по 2,5—5 мг каждые 6 ч внутривенно дробно, но не более 35 мг/сут, больным 2-й группы (n=26) — дексмедетомидин по 0,2—1,4 мкг/кг/ч внутривенно. Целью терапии являлось поддержание седации на уровне от –2 до +1 по шкале RASS. Мониторинг глубины уровня седации проводили каждые 2 ч. В табл. 2 представлены исходные характеристики больных, включенных в исследование.

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBMPC с помощью стандартных статистических программ Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±δ. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.

До начала развития ПД различий в обследуемых группах по возрасту, типу и продолжительности операции, величине кровопотери не было. Клиническая симптоматика, сроки возникновения и состояние по шкале RASS на момент диагностики ПД также не различались. В клинической картине наблюдали чередование изменения сознания от оглушения до помрачнения с эпизодами психомоторного возбуждения и вербальными и зрительными галлюцинациями.

При оценке результатов лечения установили, что длительность седации, необходимая для купирования основных проявлений ПД, была меньше у больных 2-й группы, чем 1-й, и составила соответственно 73,5±8,8 и 118,2±13,1 ч (p<0,05). Больные 1-й группы находились в ОРИТ 6,1±1,2 сут, больные 2-й группы — 4,1±1,1 сут (p<0,05). Сокращение времени пребывания в ОРИТ больных, получавших дексмедетомидин, было связано с уменьшением длительности ПД, так как обычно больные после обширных операций находятся в ОРИТ не более 2—3 дней. Перевод больных, имеющих психотическую симптоматику, в обычную палату невозможен.

При анализе показателей гемодинамики установили, что различий в величине среднего артериального давления между группами не было. У 4 больных 1-й группы наблюдали повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до уровня более 100 в 1 мин. У 9 (35%) больных 2-й группы отметили уменьшение ЧСС до уровня менее 60 в 1 мин. Однако не регистрировали ЧСС ниже 50 в 1 мин и гемодинамически значимых изменений, требовавшей коррекции. У одного больного, получавшего галоперидол, наблюдали изменение интервала QT, в связи с чем препарат был отменен. Депрессии дыхания не было зарегистрировано ни в одной из групп.

Больные с ПД, находящиеся в ОРИТ, нуждаются в пристальном внимании среднего медицинского персонала, уход за ними крайне затруднен в связи с их неадекватностью. Кроме того, все лечебные и диагностические мероприятия (например, выполнение ультразвукового исследования или компьютерной томографии) сопряжены с техническими трудностями. Наличие психотической симптоматики затрудняет интерпретацию клинических данных при возникновении осложнений. В связи с этим важным является влияние седации на возможность и желание больного «сотрудничать» с медицинским персоналом и выполнять рекомендации [18].

Нами были получены интересные результаты при анализе способности больных к взаимодействию с персоналом, которую оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), позволяющей медицинским сестрам дать субъективную оценку способности больного взаимодействовать с персоналом отделений в баллах от 1 до 100. Медицинские сестры до начала исследования были проинструктированы в плане того, как оценивать взаимодействие больного с персоналом, также они уведомляли о способности больного сообщить о возникновении боли и о степени пробуждения во время процедуры. При этом средний медицинский персонал не был информирован о препарате, с помощью которого проводилась седация.

Результаты исследования представлены на рисунке. Установлено, что больные, получавшие дексмедетомидин, лучше взаимодействовали с персоналом ОРИТ. Они были способны сообщать о возникновении болевых ощущений и информировали сотрудников об изменениях в своем состоянии. Медицинским сестрам легче было обслуживать больных и выполнять процедуры во 2-й группе. Это, на наш взгляд, является существенным преимуществом. Кроме того, не стоит забывать, что диагностика возможных осложнений у хирургических больных в известной мере строится на вербальном контакте и данных анамнеза. Легкость пробуждения больных и возможность обсуждения с ними самочувствия являются существенным преимуществом дексмедетомидина.

Таким образом, проведенное исследование показало, что дексмедетомидин не уступает галоперидолу в отношении поддержания целевого уровня седации. Использование дексмедетомидина для седации больных с послеоперационным делирием по сравнению с галоперидолом приводит к уменьшению длительности делирия и сроков пребывания в ОРИТ. Немаловажно, что в условиях седации дексмедетомидином достигается лучшее взаимодействие персонала с больным. Это является существенным преимуществом, так как позволяет более объективно оценить качество обезболивания больного и предупредить потенциальные послеоперационные осложнения.