Методика спленосохранной D2-лимфоаденэктомии в хирургии рака желудка

В течение последних десятилетий стандартный объем операции при раке тела и проксимального отдела желудка включал спленэктомию, несмотря на то, что метастазы в пульпе селезенки - казуистическая редкость. Целью спленэктомии являлось полное удаление лимфатических узлов в воротах селезенки как этап D2-лимфаденэктомии.

В настоящее время нет исследований, показавших улучшение отдаленных результатов после сплен­эктомии при раке желудка. Вместе с тем спленэктомия приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности [2-4, 7].

В последние годы появились сообщения о попытках выполнения лимфаденэктомии D2 в полном объеме с сохранением селезенки [5, 6], однако исследования в этом направлении малочисленны и многие аспекты подобных операций до конца не изучены.

В предыдущих публикациях мы сообщали о нашем опыте применения спленосохранной D2-лимфа­денэктомии при раке желудка [1], однако методика этой операции подробно не была представлена. Операция продолжает успешно использоваться в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, что явилось поводом для статьи, позволяющей широкому кругу хирургов-онкологов ознакомиться с методикой.

С января 2005 г. в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина при раке тела и проксимального отдела желудка применяется методика спленосохранной D2-лимфаденэктомии. По представленной методике радикально оперированы 155 больных раком тела и проксимального отдела желудка, в том числе гастрэктомия выполнена 132 (85,2%) больным, проксимальная субтотальная резекция желудка - 23 (14,8%). Средний возраст больных составил 54,9 года. Мужчин было 79 (50,9%), женщин - 76 (49,1%). Контрольную группу составили 197 больных, которым производили радикальную операцию со стандартной D2-лимфаден­эктомией и спленэктомией.

Состав больных в сравниваемых группах по возрасту и полу практически не различался. Существенных различий в соотношении макро- и микроскопических форм опухоли, глубины инвазии, частоты поражения регионарных лимфатических узлов также не было.

Методика спленосохранной D2-лимфаденэктомии при раке желудка

В процессе D2-лимфаденэктомии выполняется стандартное удаление клетчатки и лимфатических узлов групп 1-9, 11р, 12.

Затем после пересечения двенадцатиперстной кишки желудок в комплексе с большим и малым сальником и группами лимфатических узлов смещают в краниальном направлении. Ассистент осуществляет тракцию левой половины поперечной ободочной кишки в каудальном направлении для того, чтобы натянулся верхний листок ее брыжейки (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Затем рассекают брюшину на передней поверхности ворот селезенки с целью визуализации вены, отходящей от нижнего полюса селезенки, которая может впадать либо в селезеночную вену на различном расстоянии от ворот селезенки, либо в левую желудочно-сальниковую вену. При этом жировую клетчатку смещают в сторону желудочно-селезеночной связки, которую единым блоком поднимают кверху (рис. 3).

С целью облегчения этапа выделения места впадения вены нижнего полюса селезенки в левую желудочно-сальниковую вену или в селезеночную вену, а также коротких желудочных сосудов левую руку хирург заводит под желудочно-селезеночную связку и поэтапно острым путем выполняет скелетизацию левых желудочно-сальниковых сосудов.

В случае, если вена нижнего полюса селезенки впадает в левую желудочно-сальниковую вену, перевязку желудочно-сальниковых сосудов необходимо производить выше места впадения вены нижнего полюса (рис. 4).

После перевязки и пересечения левых желудочно-сальниковых сосудов открывают область терминальных ветвей основных стволов селезеночной артерии и вены, которые скелетируют острым путем с обнажением мест отхождения коротких желудочных сосудов (рис. 5).

Вначале смещают к воротам селезенки пласт жировой клетчатки с лимфатическими узлами, расположенными кпереди от основных стволов селезеночных артерии и вены. При этом поэтапно в направлении верхнего полюса селезенки пересекают короткие желудочные сосуды. Затем частично ротируют хвост поджелудочной железы для визуализации селезеночной вены на его задней поверхности. Клетчатку на задней поверхности ворот селезенки также смещают к ее верхнему полюсу и она входит в единый блок удаляемой клетчатки.

Диссекцию клетчатки и лимфатических узлов группы №10 завершают перевязкой коротких желудочных сосудов, расположенных наиболее близко к верхнему полюсу селезенки.

Окончательный вид операционной раны после спленосохранной D2-лимфаденэктомии представлен на рис. 6.

Все удаляемые лимфатические узлы маркировали и подвергали гистологическому исследованию. Опухоль и метастатически пораженные лимфатические узлы стадировали по TNM классификации UICC 1997 г.

Наиболее высокая частота метастазирования в лимфатические узлы групп №10 и 11 отмечена при поражении опухолью двух и более отделов желудка (20,3 и 13,5% соответственно), локализации опухоли на задней стенке и большой кривизне (16,7 и 16,7%), циркулярном поражении желудка (21,9 и 9,4%), глубине инвазии Т3 (12 и 7,5%) и Т4 (12,5% и 0), язвенно-инфильтративной (14,1 и 7,9%) и диффузно-инфильтративной (7,5 и 7,5%) формах роста опухоли по Borrmann, низкодифференцированной аденокарциноме (11,8 и 3,9%) и недифференцированном раке (21,4% и 0). Следует отметить, что метастазов в лимфатические узлы группы №10 не было при раннем раке желудка и экзофитной форме роста опухоли по Borrmann.

Среднее количество удаленных лимфатических узлов в воротах селезенки (группа №10) в основной и контрольной группах составило 2,6 и 2,3 соответственно; среднее количество всех удаленных лимфатических узлов (группы №1-12) - 33,8 и 29,3.

Выполнение спленосохранной D2-лимфаден­эктомии несколько пролонгировало время хирургического вмешательства (в среднем на 15-20 мин), однако способствовало уменьшению среднего объема интраоперационной кровопотери на 250 мл. Общая частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах составила 20,0 и 36,5% (p<0,05), показатель послеоперационной летальности - 0 и 1,5% соответственно. Следует отметить, что у 23 (13,8%) больных в связи с выраженным спаечным процессом в левом поддиафрагмальном пространстве и повреждением капсулы селезенки или травмой мелких ветвей селезеночных сосудов, сопровождавшейся довольно обширным инфарктом селезенки, попытка спленосохранной D2-лимфаденэктомии завершилась спленэктомией.

Отдаленные результаты оценены по показателю 5-летней выживаемости. Медиана общей выживаемости в двух группах больных не достигнута. Пятилетняя выживаемость практически не различалась в обеих группах и составила после спленосохранной D2-лимфаденэктомии 59% против 55% после стандартной D2-лимфаденэктомии со спленэктомией (р>0,05).

Таким образом, спленосохранная D2-лимфа­денэктомия сопровождается снижением частоты послеоперационных осложнений, не уступает по радикальности стандартной D2-лимфаденэктомии со спленэктомией и может рассматриваться как радикальный и безопасный хирургический метод при местно-распространенном раке тела и проксимального отдела желудка.