Рак поджелудочной железы является шестым по распространенности среди онкологических заболеваний и занимает 4-е место по показателю смертности от онкологических заболеваний в мире. Рак поджелудочной железы имеет плохой прогноз: менее 5% больных выживают в течение 5 лет после установления диагноза [13]. Единственным радикальным методом лечения остается хирургический, который повышает 5- и 7-летнюю выживаемость до 19 и 11% соответственно [2]. Выживаемость больных после хирургического лечения может определяться разными факторами, такими как современная техника хирургического вмешательства, адъювантная терапия, ранняя диагностика и точное предоперационное стадирование [14]. К сожалению, в связи с асимптомностью начальных стадий заболеваний до 85-95% больных на момент выявления имеют уже нерезектабельную опухоль [8, 31]. Это обстоятельство заставляет предъявлять повышенные требования к дооперационным методам диагностики, так как позволяет выявлять группу больных, у которых возможно и эффективно выполнение хирургического вмешательства [5, 11].

Помимо метастазов, важнейшим критерием резектабельности является распространение опухоли на крупные сосуды верхнего отдела брюшной полости и именно определение сосудистой инвазии является наиболее частой ошибкой в дооперационном стадировании рака поджелудочной железы [25].

В настоящее время инвазия опухоли в селезеночную, воротную и верхнюю брыжеечную вены уже не является противопоказанием к хирургическому лечению, так как доказана возможность успешного протезирования венозных стволов при панкреатодуоденальной резекции [10, 11]. Что касается артериальной инвазии, то большинство авторов считают вовлечение в опухолевый процесс верхней брыжеечной артерии и чревного ствола противопоказанием к хирургическому лечению в связи с высоким риском осложнений и летального исхода при артериальной реконструкции и высокой вероятностью нерадикальности вмешательства, так как вовлечение артериальных стволов почти всегда сопровождается периневральной инвазией опухоли и определяет наличие позитивных краев резекции [5, 15]. Исключение составляют опухоли тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и его ветвей, когда возможно удаление опухоли с резекцией чревного ствола и восстановлением кровотока через гастродуоденальную артерию [17]. К сожалению, только в половине наблюдений, в которых по данным дооперационного обследования предполагалась неинвазивная стадия рака поджелудочной железы, удается выполнить резекцию в объеме R0 [8], поэтому особенно важно точное дооперационное стадирование рака поджелудочной железы, которое по сути является ключом к отбору больных для хирургического лечения [14, 20].

Эндосонография является в настоящее время распространенным методом в обследовании больных с заболеваниями поджелудочной железы благодаря высокой разрешающей способности и оснащению аппаратов функцией цветового допплеровского картирования. Возможность расположения датчика в непосредственной близости от патологического очага и использование полипозиционного исследования в режиме реального времени позволяют детально оценивать взаимоотношение опухоли с сосудами. По мнению разных авторов, чувствительность метода колеблется от 67 до 100% [6, 21]. Такой разброс данных литературы побудил нас провести собственное исследование для определения диагностической точности метода эндосонографии в оценке резектабельности рака поджелудочной железы и планирования тактики лечения.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского при обследовании пациентов с заболеваниями поджелудочной железы эндосонография систематически используется с 2006 г. Исследования проводили с использованием эндоскопической видеосистемы VP-4400 с ультразвуковым процессором SU-7000, эхоэндоскопов с радиальным датчиком EG 530 UR и конвексным датчиком EG 530 UТ («Fujinon», Japan). Электронные эхоэндоскопы этой серии имеют функцию цветового допплеровского картирования и допплеровского сканирования в импульсном режиме, что позволяет четко визуализировать сосуды и оценивать тип кровотока.

Обследованы 553 больных с заболеваниями поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы в группе обследованных больных занял второе место, уступая лишь хроническому панкреатиту. Проведен анализ обследования и лечения 82 больных аденокарциномой поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 59,5±1,12 года, преобладали мужчины - 48, женщин было 34. Опухоль головки и крючковидного отростка выявлена в 65 наблюдениях, тела - в 10 и хвоста - в 7. Хирургическое лечение было выполнено в 79 (96,3%) наблюдениях.

44 больным произведены радикальные операции: панкреатодуоденальная (34), дистальная и корпорокаудальная (8) резекции поджелудочной железы, дуоденопанкреатэктомия (2). Паллиативные операции, направленные на восстановление пассажа пищи и желчи, а также обезболивающие вмешательства выполнены 34 больным, в одном наблюдении лапаротомия имела эксплоративный характер.

Морфологическая верификация диагноза была выполнена 70 (85.5%) больным. Окончательный диагноз устанавливали на основании интраоперационной ревизии или, если опухоль признавалась нерезектабельной и не требовала паллиативного хирургического вмешательства, на основании комплексной оценки данных КТ, эндосонографии и УЗ-допплерографии.

Методика проведения эндосонографического исследования. Основной задачей при проведении эндосонографии служило выявление опухолевой инвазии верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и ветвей общей печеночной артерии, так как именно поражение этих сосудов определяет резектабельность опухоли. Для планирования оперативного вмешательства и определения необходимости венозной реконструкции оценивали взаимоотношение опухоли с верхней брыжеечной и воротной венами. В Институте применяется модифицированная нами методика обследования, подразумевающая использование эхоэндоскопов с разными датчиками сканирования в зависимости от поставленных перед исследованием задач. Радиальный эхоэндоскоп осуществляет циркулярное сканирование тканей в плоскости, перпендикулярной оси эндоскопа, и позволяет четко визуализировать верхнюю брыжеечную вену, воротную вену, селезеночные вену и артерию, а также чревный ствол. Для оценки чревного ствола и селезеночных сосудов сканирование проводили из верхней трети тела желудка. Основными ориентирами для визуализации чревного ствола являлись нисходящая аорта и левая ножка диафрагмы. Тотчас ниже ножки диафрагмы визуализировали устье чревного ствола, отходящего от аорты по направлению к датчику. Постепенно продвигая аппарат вперед со смещением дистального конца эндоскопа влево-вправо, пытались проследить ход чревного ствола до его трифуркации. Однако почти в половине наблюдений визуализировать зону трифуркации чревного ствола радиальным датчиком не удавалось, что требовало использования аппарата с датчиком конвексного сканирования. После осмотра чревного ствола аппарат смещали дистальнее и осматривали селезеночную вену в продольном сечении и расположенный в этой же зоне изгиб селезеночной артерии (рис. 1).

Осмотр верхней брыжеечной артерии и вены проводили из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки при постепенном подтягивании аппарата. При этом в левой половине экрана визуализировались нисходящая аорта и нижняя полая вена, в правой половине - верхние брыжеечные вена и артерия в продольном сечении (рис. 2).

При подтягивании аппарата в луковицу двенадцатиперстной кишки удается осмотреть верхнюю брыжеечную вену, конфлюенс и ствол воротной вены. Крайне важной, особенно при опухолях тела поджелудочной железы с поражением чревного ствола, является оценка возможности кровоснабжения печени и головки поджелудочной железы через гастродуоденальную и печеночную артерии после резекции чревного ствола. При подтягивании аппарата из просвета луковицы двенадцатиперстной кишки в непосредственной близости от привратника осматривали место деления общей печеночной артерии на собственно печеночную и гастродуоденальную артерии, которое визуализируется в правой нижней части экрана (рис. 3).

Исследование конвексным датчиком проводили при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и его ветвей. Основным ориентиром также являлась нисходящая аорта. При сканировании из верхней трети тела желудка и из субкардии визуализировали нисходящую аорту и при продвижении аппарата вперед осматривали чревный ствол в продольном сечении от устья до уровня разделения на селезеночную и общую печеночную артерии. Визуализировать левую желудочную артерию удавалось в единичных наблюдениях. Тотчас ниже устья чревного ствола визуализировали устье верхней брыжеечной артерии, которую также прослеживали в продольном сечении, насколько позволяла анатомия желудка - от 3 до 5 см у разных больных (рис. 4).

При оценке взаимоотношения опухоли с сосудами при эндосонографии выделяют следующие критерии опухолевой инвазии [23]:

1) потеря гиперэхогенной «прослойки» между опухолью и сосудом;

2) отсутствие стенки сосуда в зоне контакта с опухолью;

3) окклюзия и отсутствие визуализации сосуда;

4) отсутствие визуализации сосуда при наличии коллатералей;

5) наличие опухолевой ткани в просвете сосуда (локальные протрузии ткани в просвет сосуда более 3 мм);

6) неровность сосудистой стенки.

В своей работе мы придерживаемся этих же критериев, однако наибольшее значение уделяем неровности и узурации внутренней поверхности стенки сосуда в зоне контакта с опухолью, а также отсутствию гиперэхогенной «прослойки» между опухолью и сосудом (рис. 5).

Эндосонография была выполнена всем 82 больным аденокарциномой поджелудочной железы, вошедшим в исследование. Всего было выполнено 96 эндосонографических исследований. В 63 (76,8%) наблюдениях использовали радиальный датчик, в 5 (6,1%) - конвексный датчик и в 14 (17,1%) - сначала радиальный, а затем конвексный датчик. Опухолевая инвазия при эндосонографии заподозрена у 48 (58,5%) больных, на основании данных оперативного вмешательства инвазия опухоли в сосуды верхнего отдела брюшной полости выявлена в 51 (62,2%) наблюдении. Чувствительность эндосонографии в выявлении опухолевой инвазии составила 90,2%, специфичность - 93,5%, точность - 91,5%. Мы также проанализировали отдельно выявляемость инвазии опухоли в чревный ствол, верхнюю брыжеечную и печеночную артерии как наиболее значимые в определении резектабельности опухоли. Так, эндосонография позволила выявить инвазию в чревный ствол в 8 (88,9%) из 9 наблюдений, поражение общей печеночной артерии в 11 (91,7%) из 12 наблюдений. Наиболее низкой оказалась чувствительность эндосонографии в определении инвазии верхней брыжеечной артерии - 12 (70,6%) из 17 наблюдений, что, вероятно, связано со сложностью визуализации верхней брыжеечной артерии при радиальном сканировании и неполным осмотром при конвексном сканировании. Не менее важной была необходимость выявления инвазии гастродуоденальной артерии с целью прогнозирования возможности выполнения резекции чревного ствола при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Благодаря точной оценке состояния гастродуоденальной и собственно печеночной артерии в 2 наблюдениях была выполнена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола, при этом кровоснабжение печени осуществлялось из бассейна верхней брыжеечной артерии через коллатерали с гастродуоденальной артерией (рис. 6).

Первым методом, с которого начинается обследование больных с желтухой и абдоминальной болью, является ультразвуковое исследование. УЗИ с допплеровским картированием позволяет также применять метод для оценки взаимоотношения опухоли поджелудочной железы и прилежащих сосудов. В то же время авторы сходятся во мнении, что УЗИ - недорогой, довольно точный и не связанный с облучением больного метод для начального обследования при подозрении на рак поджелудочной железы. Вместе с тем он недостаточно информативен для глубокого детального обследования и определения лечебной тактики [5].

КТ является одним из признанных методов диагностики сосудистой инвазии при раке поджелудочной железы. По данным разных авторов, чувствительность КТ в выявлении сосудистой инвазии составляет от 67 до 97% [26, 27]. Однако сдавление опухолью сосуда, что хорошо выявляется при КТ, не всегда сопровождается прорастанием его стенки, кроме того, нередко встречается инвазия опухоли в стенку сосуда без выраженного сдавления последнего [4, 16]. Утолщение стенки сосуда менее 5 мм и изменение его внутреннего контура не всегда легко выявляются при КТ вследствие технических особенностей метода [29].

Эндосонография - современный метод выявления опухолей поджелудочной железы, ее стадирования и определения резектабельности. Препятствием к его использованию являются дороговизна оборудования и отсутствие опытного врача-исследователя [28]. Метод эффективен в Т-стадировании заболевания. По данным W. Tierney и H. Mertz, эндосонография имеет большую точность в стадировании опухоли поджелудочной железы, чем КТ [19, 29]. Метод, несомненно, превышает чувствительность и диагностическую точность транскутанного УЗИ, ангиографии и МРТ. Однако авторы отмечают, что в отличие от КТ точность метода снижалась с 84 до 72% при наличии стентов, установленных транспапиллярно в желчные протоки [7]. В большинстве исследований точность эндосонографии в Т-стади­ровании опухоли колеблется от 78 до 94% [14]. Этот разброс данных, вероятно, связан с различными возможностями эндосонографии в определении разных стадий опухоли. Так, G. Hunt провел исследование, в котором точность эндосонографии в определении III стадии составила 82,4%, специфичность - 92,3%. Для IV стадии эти показатели составили 100 и 91,6% соответственно [15].

Наиболее значимым в понимании роли эндосонографии в стадировании опухолей поджелудочной железы является соотношение результатов этих исследований, публикуемых в мировой литературе, и классификации опухолей по системе TNM, которая в отношении рака поджелудочной железы изменялась несколько раз за последние 20 лет. Первые исследования, посвященные роли эндосонографии при раке поджелудочной железы, проведенные до 1997 г., опирались на раннюю редакцию классификации (1987), в которой выделялось 3 стадии в оценке первичного очага. При этом стадия Т3 подразумевала прорастание опухоли в желудок, кишку, селезенку и любые крупные сосуды верхнего отдела брюшной полости [12]. По сообщениям этого периода, точность эндосонографии в стадировании рака поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки достигала 43-94% [22, 30]. Более поздние исследования опирались на TNM-классификацию 1997 г., по которой выделялись уже 4 стадии первичной опухоли [9]. Для Т4 характерной являлась инвазия опухоли в воротную вену, верхнюю брыжеечную вену и артерию и чревный ствол, исключая сосуды селезенки. По данным литературы этого периода, точность эндосонографии в определении Т-стадии опухоли была ниже, чем в предыдущих сообщениях, и составляла 62-69% [3, 26]. И, наконец, третий условный период, при котором исследования опираются на классификацию 2003 г. По этой классификации поражение венозных стволов, включая воротную и верхнюю брыжеечную вены, относится к стадии Т3, а артериальная инвазия характерна для T4 - нерезектабельной стадии опухоли [1]. Исследования этого периода показали высокую точность эндосонографии, превышающую точность КТ с контрастным усилением, которая с 2000 г. считалась основным исследованием, определяющим резектабельность опухоли [8].

Ключом к определению стадии Т3 и Т4 служит выявление сосудистой инвазии. Точность эндосонографии в установлении вовлечения крупных сосудов в опухолевый процесс зависит от опыта оператора и колеблется от 67 до 100% [6, 21]. Также различаются возможности эндосонографии в оценке распространения опухоли на артериальные и венозные стволы. Лучше всего при эндосонографии визуализируются воротная, селезеночная вены и верхняя брыжеечная вена вблизи ее слияния с селезеночной, т.е. венозные стволы, в то время как оценить состояние брыжеечной артерии и частично верхней брыжеечной вены труднее [23]. Тем не менее, по данным некоторых авторов, точность эндосонографии в выявлении артериальной инвазии выше, чем венозной, и составляет 86,6 и 80% соответственно [24]. Этому противоречат другие данные, которые определяют чувствительность эндосонографии в выявлении артериальной инвазии ниже, чем чувствительность КТ [18].

Таким образом, в нашей работе чувствительность эндосонографии в выявлении опухолевой инвазии в сосуды верхнего отдела брюшной полости составила 90,2%, специфичность - 93,5%, точность  - 91,5%. В ряде наблюдений полученные при эндосонографии данные позволили отвергнуть диагноз инвазии артериальных стволов, установленный при КТ. Эти данные были подтверждены во время оперативного вмешательства, что позволило выполнить радикальные операции, поэтому в свете современных представлений о критериях резектабельности рака поджелудочной железы эндосонография является ведущим методом в отборе больных, подлежащих хирургическому лечению.