Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Солодинина Е.Н.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Старков Ю.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Курушкина Н.А.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Егоров В.И.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Эндосонография в стадировании рака поджелудочной железы

Авторы:

Солодинина Е.Н., Старков Ю.Г., Курушкина Н.А., Егоров В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 16‑22

Просмотров : 1683

Загрузок: 25

Как цитировать:

Солодинина Е.Н., Старков Ю.Г., Курушкина Н.А., Егоров В.И. Эндосонография в стадировании рака поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):16‑22.
Solodinina EN, Starkov IuG, Kurushkina NA, Egorov VI. Endosonography in the T-staging of pancreatic cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):16‑22. (In Russ.).

Введение

Рак поджелудочной железы является шестым по распространенности среди онкологических заболеваний и занимает 4-е место по показателю смертности от онкологических заболеваний в мире. Рак поджелудочной железы имеет плохой прогноз: менее 5% больных выживают в течение 5 лет после установления диагноза [13]. Единственным радикальным методом лечения остается хирургический, который повышает 5- и 7-летнюю выживаемость до 19 и 11% соответственно [2]. Выживаемость больных после хирургического лечения может определяться разными факторами, такими как современная техника хирургического вмешательства, адъювантная терапия, ранняя диагностика и точное предоперационное стадирование [14]. К сожалению, в связи с асимптомностью начальных стадий заболеваний до 85-95% больных на момент выявления имеют уже нерезектабельную опухоль [8, 31]. Это обстоятельство заставляет предъявлять повышенные требования к дооперационным методам диагностики, так как позволяет выявлять группу больных, у которых возможно и эффективно выполнение хирургического вмешательства [5, 11].

Помимо метастазов, важнейшим критерием резектабельности является распространение опухоли на крупные сосуды верхнего отдела брюшной полости и именно определение сосудистой инвазии является наиболее частой ошибкой в дооперационном стадировании рака поджелудочной железы [25].

В настоящее время инвазия опухоли в селезеночную, воротную и верхнюю брыжеечную вены уже не является противопоказанием к хирургическому лечению, так как доказана возможность успешного протезирования венозных стволов при панкреатодуоденальной резекции [10, 11]. Что касается артериальной инвазии, то большинство авторов считают вовлечение в опухолевый процесс верхней брыжеечной артерии и чревного ствола противопоказанием к хирургическому лечению в связи с высоким риском осложнений и летального исхода при артериальной реконструкции и высокой вероятностью нерадикальности вмешательства, так как вовлечение артериальных стволов почти всегда сопровождается периневральной инвазией опухоли и определяет наличие позитивных краев резекции [5, 15]. Исключение составляют опухоли тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и его ветвей, когда возможно удаление опухоли с резекцией чревного ствола и восстановлением кровотока через гастродуоденальную артерию [17]. К сожалению, только в половине наблюдений, в которых по данным дооперационного обследования предполагалась неинвазивная стадия рака поджелудочной железы, удается выполнить резекцию в объеме R0 [8], поэтому особенно важно точное дооперационное стадирование рака поджелудочной железы, которое по сути является ключом к отбору больных для хирургического лечения [14, 20].

Эндосонография является в настоящее время распространенным методом в обследовании больных с заболеваниями поджелудочной железы благодаря высокой разрешающей способности и оснащению аппаратов функцией цветового допплеровского картирования. Возможность расположения датчика в непосредственной близости от патологического очага и использование полипозиционного исследования в режиме реального времени позволяют детально оценивать взаимоотношение опухоли с сосудами. По мнению разных авторов, чувствительность метода колеблется от 67 до 100% [6, 21]. Такой разброс данных литературы побудил нас провести собственное исследование для определения диагностической точности метода эндосонографии в оценке резектабельности рака поджелудочной железы и планирования тактики лечения.

Материал и методы

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского при обследовании пациентов с заболеваниями поджелудочной железы эндосонография систематически используется с 2006 г. Исследования проводили с использованием эндоскопической видеосистемы VP-4400 с ультразвуковым процессором SU-7000, эхоэндоскопов с радиальным датчиком EG 530 UR и конвексным датчиком EG 530 UТ («Fujinon», Japan). Электронные эхоэндоскопы этой серии имеют функцию цветового допплеровского картирования и допплеровского сканирования в импульсном режиме, что позволяет четко визуализировать сосуды и оценивать тип кровотока.

Обследованы 553 больных с заболеваниями поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы в группе обследованных больных занял второе место, уступая лишь хроническому панкреатиту. Проведен анализ обследования и лечения 82 больных аденокарциномой поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 59,5±1,12 года, преобладали мужчины - 48, женщин было 34. Опухоль головки и крючковидного отростка выявлена в 65 наблюдениях, тела - в 10 и хвоста - в 7. Хирургическое лечение было выполнено в 79 (96,3%) наблюдениях.

44 больным произведены радикальные операции: панкреатодуоденальная (34), дистальная и корпорокаудальная (8) резекции поджелудочной железы, дуоденопанкреатэктомия (2). Паллиативные операции, направленные на восстановление пассажа пищи и желчи, а также обезболивающие вмешательства выполнены 34 больным, в одном наблюдении лапаротомия имела эксплоративный характер.

Морфологическая верификация диагноза была выполнена 70 (85.5%) больным. Окончательный диагноз устанавливали на основании интраоперационной ревизии или, если опухоль признавалась нерезектабельной и не требовала паллиативного хирургического вмешательства, на основании комплексной оценки данных КТ, эндосонографии и УЗ-допплерографии.

Методика проведения эндосонографического исследования. Основной задачей при проведении эндосонографии служило выявление опухолевой инвазии верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и ветвей общей печеночной артерии, так как именно поражение этих сосудов определяет резектабельность опухоли. Для планирования оперативного вмешательства и определения необходимости венозной реконструкции оценивали взаимоотношение опухоли с верхней брыжеечной и воротной венами. В Институте применяется модифицированная нами методика обследования, подразумевающая использование эхоэндоскопов с разными датчиками сканирования в зависимости от поставленных перед исследованием задач. Радиальный эхоэндоскоп осуществляет циркулярное сканирование тканей в плоскости, перпендикулярной оси эндоскопа, и позволяет четко визуализировать верхнюю брыжеечную вену, воротную вену, селезеночные вену и артерию, а также чревный ствол. Для оценки чревного ствола и селезеночных сосудов сканирование проводили из верхней трети тела желудка. Основными ориентирами для визуализации чревного ствола являлись нисходящая аорта и левая ножка диафрагмы. Тотчас ниже ножки диафрагмы визуализировали устье чревного ствола, отходящего от аорты по направлению к датчику. Постепенно продвигая аппарат вперед со смещением дистального конца эндоскопа влево-вправо, пытались проследить ход чревного ствола до его трифуркации. Однако почти в половине наблюдений визуализировать зону трифуркации чревного ствола радиальным датчиком не удавалось, что требовало использования аппарата с датчиком конвексного сканирования. После осмотра чревного ствола аппарат смещали дистальнее и осматривали селезеночную вену в продольном сечении и расположенный в этой же зоне изгиб селезеночной артерии (рис. 1).

Рисунок 1. Эндосонограмма - сканирование радиальным датчиком из верхней трети тела желудка. SV - селезеночная вена, PV - конфлюенс воротной вены, MPD  - главный проток поджелудочной железы.
Смещая дистальный конец аппарата к дну желудка и слегка подтягивая аппарат, осматривали сосуды в области хвоста поджелудочной железы. Для осмотра ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы исследование проводили в положении инверсии.

Осмотр верхней брыжеечной артерии и вены проводили из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки при постепенном подтягивании аппарата. При этом в левой половине экрана визуализировались нисходящая аорта и нижняя полая вена, в правой половине - верхние брыжеечные вена и артерия в продольном сечении (рис. 2).

Рисунок 2. Эндосонограмма - сканирование радиальным датчиком из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. AO - аорта, SMA - верхняя брыжеечная артерия.
При этом верхняя брыжеечная артерия расположена дальше от датчика и визуализируется на протяжении не во всех наблюдениях, особенно когда опухоль головки поджелудочной железы изменяет топографоанатомические соотношения органов в этой зоне.

При подтягивании аппарата в луковицу двенадцатиперстной кишки удается осмотреть верхнюю брыжеечную вену, конфлюенс и ствол воротной вены. Крайне важной, особенно при опухолях тела поджелудочной железы с поражением чревного ствола, является оценка возможности кровоснабжения печени и головки поджелудочной железы через гастродуоденальную и печеночную артерии после резекции чревного ствола. При подтягивании аппарата из просвета луковицы двенадцатиперстной кишки в непосредственной близости от привратника осматривали место деления общей печеночной артерии на собственно печеночную и гастродуоденальную артерии, которое визуализируется в правой нижней части экрана (рис. 3).

Рисунок 3. Эндосонограмма - сканирование радиальным датчиком из луковицы двенадцатиперстной кишки. SMV - верхняя брыжеечная вена, PV - воротная вена, SV - селезеночная вена, AHC - общая печеночная артерия, AGD - гастродуоденальная артерия, AHP - собственная печеночная артерия.
Выполняя осторожные движения эндоскопа вперед-назад можно проследить ход собственной печеночной и гастродуоденальной артерий.

Исследование конвексным датчиком проводили при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и его ветвей. Основным ориентиром также являлась нисходящая аорта. При сканировании из верхней трети тела желудка и из субкардии визуализировали нисходящую аорту и при продвижении аппарата вперед осматривали чревный ствол в продольном сечении от устья до уровня разделения на селезеночную и общую печеночную артерии. Визуализировать левую желудочную артерию удавалось в единичных наблюдениях. Тотчас ниже устья чревного ствола визуализировали устье верхней брыжеечной артерии, которую также прослеживали в продольном сечении, насколько позволяла анатомия желудка - от 3 до 5 см у разных больных (рис. 4).

Рисунок 4. Эндосонограмма - сканирование конвексным датчиком из верхней трети тела желудка. AMS - верхняя брыжеечная артерия, Т - опухоль, АО - аорта, ТС - чревный ствол.

При оценке взаимоотношения опухоли с сосудами при эндосонографии выделяют следующие критерии опухолевой инвазии [23]:

1) потеря гиперэхогенной «прослойки» между опухолью и сосудом;

2) отсутствие стенки сосуда в зоне контакта с опухолью;

3) окклюзия и отсутствие визуализации сосуда;

4) отсутствие визуализации сосуда при наличии коллатералей;

5) наличие опухолевой ткани в просвете сосуда (локальные протрузии ткани в просвет сосуда более 3 мм);

6) неровность сосудистой стенки.

В своей работе мы придерживаемся этих же критериев, однако наибольшее значение уделяем неровности и узурации внутренней поверхности стенки сосуда в зоне контакта с опухолью, а также отсутствию гиперэхогенной «прослойки» между опухолью и сосудом (рис. 5).

Рисунок 5. Признаки инвазии опухоли в сосуд (объяснение в тексте). а - эндосонограмма; б - схема.
По возможности проводим полипозиционное исследование, стремясь «выводить» область контакта опухоли с сосудом из разных положений эндоскопа.

Результаты

Эндосонография была выполнена всем 82 больным аденокарциномой поджелудочной железы, вошедшим в исследование. Всего было выполнено 96 эндосонографических исследований. В 63 (76,8%) наблюдениях использовали радиальный датчик, в 5 (6,1%) - конвексный датчик и в 14 (17,1%) - сначала радиальный, а затем конвексный датчик. Опухолевая инвазия при эндосонографии заподозрена у 48 (58,5%) больных, на основании данных оперативного вмешательства инвазия опухоли в сосуды верхнего отдела брюшной полости выявлена в 51 (62,2%) наблюдении. Чувствительность эндосонографии в выявлении опухолевой инвазии составила 90,2%, специфичность - 93,5%, точность - 91,5%. Мы также проанализировали отдельно выявляемость инвазии опухоли в чревный ствол, верхнюю брыжеечную и печеночную артерии как наиболее значимые в определении резектабельности опухоли. Так, эндосонография позволила выявить инвазию в чревный ствол в 8 (88,9%) из 9 наблюдений, поражение общей печеночной артерии в 11 (91,7%) из 12 наблюдений. Наиболее низкой оказалась чувствительность эндосонографии в определении инвазии верхней брыжеечной артерии - 12 (70,6%) из 17 наблюдений, что, вероятно, связано со сложностью визуализации верхней брыжеечной артерии при радиальном сканировании и неполным осмотром при конвексном сканировании. Не менее важной была необходимость выявления инвазии гастродуоденальной артерии с целью прогнозирования возможности выполнения резекции чревного ствола при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Благодаря точной оценке состояния гастродуоденальной и собственно печеночной артерии в 2 наблюдениях была выполнена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола, при этом кровоснабжение печени осуществлялось из бассейна верхней брыжеечной артерии через коллатерали с гастродуоденальной артерией (рис. 6).

Рисунок 6. Данные исследований (а, б, г) и интраоперационная фотография (в) больного. а, б - эндосонограммы до операции: а - сканирование из тела желудка, инвазия чревного ствола; б - сканирование из луковицы двенадцатиперстной, зона деления общей печеночной артерии, гастродуоденальная и собственно печеночная артерии интактны; в - интраоперационная фотография после удаления опухоли: чревный ствол (указан стрелкой) перевязан, зона деления общей печеночной артерии, гастродуоденальная и собственно печеночная артерии интактны; г - КТ-ангиограмма с 3D-реконструкцией после операции: кровоснабжение печени осуществляется из системы верхней брыжеечной артерии через гастродуоденальную артерию.
Изолированное вовлечение крупных вен верхнего отдела брюшной полости отмечалось у 27 больных, что не являлось противопоказанием к проведению радикальной операции.

Обсуждение

Первым методом, с которого начинается обследование больных с желтухой и абдоминальной болью, является ультразвуковое исследование. УЗИ с допплеровским картированием позволяет также применять метод для оценки взаимоотношения опухоли поджелудочной железы и прилежащих сосудов. В то же время авторы сходятся во мнении, что УЗИ - недорогой, довольно точный и не связанный с облучением больного метод для начального обследования при подозрении на рак поджелудочной железы. Вместе с тем он недостаточно информативен для глубокого детального обследования и определения лечебной тактики [5].

КТ является одним из признанных методов диагностики сосудистой инвазии при раке поджелудочной железы. По данным разных авторов, чувствительность КТ в выявлении сосудистой инвазии составляет от 67 до 97% [26, 27]. Однако сдавление опухолью сосуда, что хорошо выявляется при КТ, не всегда сопровождается прорастанием его стенки, кроме того, нередко встречается инвазия опухоли в стенку сосуда без выраженного сдавления последнего [4, 16]. Утолщение стенки сосуда менее 5 мм и изменение его внутреннего контура не всегда легко выявляются при КТ вследствие технических особенностей метода [29].

Эндосонография - современный метод выявления опухолей поджелудочной железы, ее стадирования и определения резектабельности. Препятствием к его использованию являются дороговизна оборудования и отсутствие опытного врача-исследователя [28]. Метод эффективен в Т-стадировании заболевания. По данным W. Tierney и H. Mertz, эндосонография имеет большую точность в стадировании опухоли поджелудочной железы, чем КТ [19, 29]. Метод, несомненно, превышает чувствительность и диагностическую точность транскутанного УЗИ, ангиографии и МРТ. Однако авторы отмечают, что в отличие от КТ точность метода снижалась с 84 до 72% при наличии стентов, установленных транспапиллярно в желчные протоки [7]. В большинстве исследований точность эндосонографии в Т-стади­ровании опухоли колеблется от 78 до 94% [14]. Этот разброс данных, вероятно, связан с различными возможностями эндосонографии в определении разных стадий опухоли. Так, G. Hunt провел исследование, в котором точность эндосонографии в определении III стадии составила 82,4%, специфичность - 92,3%. Для IV стадии эти показатели составили 100 и 91,6% соответственно [15].

Наиболее значимым в понимании роли эндосонографии в стадировании опухолей поджелудочной железы является соотношение результатов этих исследований, публикуемых в мировой литературе, и классификации опухолей по системе TNM, которая в отношении рака поджелудочной железы изменялась несколько раз за последние 20 лет. Первые исследования, посвященные роли эндосонографии при раке поджелудочной железы, проведенные до 1997 г., опирались на раннюю редакцию классификации (1987), в которой выделялось 3 стадии в оценке первичного очага. При этом стадия Т3 подразумевала прорастание опухоли в желудок, кишку, селезенку и любые крупные сосуды верхнего отдела брюшной полости [12]. По сообщениям этого периода, точность эндосонографии в стадировании рака поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки достигала 43-94% [22, 30]. Более поздние исследования опирались на TNM-классификацию 1997 г., по которой выделялись уже 4 стадии первичной опухоли [9]. Для Т4 характерной являлась инвазия опухоли в воротную вену, верхнюю брыжеечную вену и артерию и чревный ствол, исключая сосуды селезенки. По данным литературы этого периода, точность эндосонографии в определении Т-стадии опухоли была ниже, чем в предыдущих сообщениях, и составляла 62-69% [3, 26]. И, наконец, третий условный период, при котором исследования опираются на классификацию 2003 г. По этой классификации поражение венозных стволов, включая воротную и верхнюю брыжеечную вены, относится к стадии Т3, а артериальная инвазия характерна для T4 - нерезектабельной стадии опухоли [1]. Исследования этого периода показали высокую точность эндосонографии, превышающую точность КТ с контрастным усилением, которая с 2000 г. считалась основным исследованием, определяющим резектабельность опухоли [8].

Ключом к определению стадии Т3 и Т4 служит выявление сосудистой инвазии. Точность эндосонографии в установлении вовлечения крупных сосудов в опухолевый процесс зависит от опыта оператора и колеблется от 67 до 100% [6, 21]. Также различаются возможности эндосонографии в оценке распространения опухоли на артериальные и венозные стволы. Лучше всего при эндосонографии визуализируются воротная, селезеночная вены и верхняя брыжеечная вена вблизи ее слияния с селезеночной, т.е. венозные стволы, в то время как оценить состояние брыжеечной артерии и частично верхней брыжеечной вены труднее [23]. Тем не менее, по данным некоторых авторов, точность эндосонографии в выявлении артериальной инвазии выше, чем венозной, и составляет 86,6 и 80% соответственно [24]. Этому противоречат другие данные, которые определяют чувствительность эндосонографии в выявлении артериальной инвазии ниже, чем чувствительность КТ [18].

Таким образом, в нашей работе чувствительность эндосонографии в выявлении опухолевой инвазии в сосуды верхнего отдела брюшной полости составила 90,2%, специфичность - 93,5%, точность  - 91,5%. В ряде наблюдений полученные при эндосонографии данные позволили отвергнуть диагноз инвазии артериальных стволов, установленный при КТ. Эти данные были подтверждены во время оперативного вмешательства, что позволило выполнить радикальные операции, поэтому в свете современных представлений о критериях резектабельности рака поджелудочной железы эндосонография является ведущим методом в отборе больных, подлежащих хирургическому лечению.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail