Оптимизация хирургического лечения больных с ущемленной грыжей брюшной стенки

Грыжи брюшной стенки остаются одной из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость населения составляет 4-7%. Ущемленная грыжа встречается у 10-17% грыженосителей и находится на 4-5-м месте среди всех острых хирургических заболеваний у госпитализированных больных, а неотложные вмешательства по поводу ущемленной грыжи занимают 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии [1, 4].

Низкая эффективность многочисленных аутопластических методов, используемых при грыжесечениях, частая инвалидизация больных, продолжительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и развития осложнений у оперированных пациентов являются основанием для разработки новых комплексных подходов лечения с использованием современных технологий [6].

Таким образом, при сохранении на неудовлетворительном уровне отдаленных результатов лечения больных с ущемленными вентральными грыжами и неопределенности места ненатяжной пластики вопрос о возможности сетчатых эндопротезов и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в ургентной хирургии грыж остается актуальным.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с ущемленной вентральной грыжей путем использования синтетических эндопротезов и воздействия НИЛИ в интра- и послеоперационном периоде.

Нами проанализированы результаты лечения 265 больных с ущемленной вентральной грыжей, находившихся в клинике госпитальной хирургии СамГМУ с 2006 по 2011 г. 138 пациентам выполняли протезирование передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов и НИЛИ в интра- и послеоперационном периоде (основная группа).

Контрольную группу составили 127 больных, оперированных с применением традиционных методов аутогерниопластики.

Больные основной и контрольной групп по локализации ущемленной грыжи условно разделены на четыре подгруппы (табл. 1).

Пациентов с флегмоной грыжевого мешка в исследование не включали.

На основании проведенного исследования выявлено, что в основной и контрольной группах преобладают больные, оперированные с ущемленной паховой и послеоперационной вентральной грыжей.

Распределение больных с ущемленной грыжей брюшной стенки согласно современной классификации по J. Chevrel и R. Rath (SWR - classification, 1999) представлено в табл. 2.

Возраст пациентов, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов, составил от 22 до 78 лет (в среднем 46,7±3,2 года). Возраст больных, оперированных с применением методов традиционной пластики, колебался от 22 до 85 лет (в среднем 48,8±2,8 года).

Статистически значимых различий по возрасту в исследуемых группах не было. Следует отметить, что большая часть пациентов - лица трудоспособного возраста (от 30 до 55 лет), что обусловливает большую социальную значимость изучаемой проблемы. У пациентов обеих групп наиболее частыми сопутствующими заболеваниями явились сахарный диабет (6,0%), гипертоническая болезнь (31,0%), ишемическая болезнь сердца (46,0%) и др.(17,0%).

Распределение больных в зависимости от половой принадлежности и вида грыжи представлено в табл. 3.

Таким образом, оперированных мужчин в основной группе было 87 (63,0%), женщин - 51 (37%), в контрольной - 76 (59,8%) и 51 (40,2%) соответственно.

Распределение больных в зависимости от срока госпитализации от начала ущемления представлено в табл. 4.

После госпитализации все больные оперированы в течение 2 ч. Из 138 операций 28 (20,3%) выполнены с использованием полипропиленового сетчатого протеза PROLENE («Ethicon, Johnson & Johnson»), в 110 (79,7%) наблюдениях применяли полипропиленовый сетчатый протез АОЗТ СП («Линтекс-эсфил», Санкт-Петербург). Эксплантат фиксировали полипропиленовой нитью №2/0, 0. Выбор фирмы, производящей сетчатый протез, случаен. Единственным строгим условием выбора были материал и структура сетчатого протеза - полипропиленовый, макропористый, монофиламентный эксплантат. Показанием к использованию полипропиленового сетчатого протеза являлся дефект грыжевых ворот диаметром более 5 см.

Интраоперационно местно в зону аллопластики, а также в послеоперационном периоде больным с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ), рецидивной паховой и пупочной грыжей при использовании комбинированной пластики с надапоневротическим размещением протеза (onlay) через дренаж по Редону проводили воздействие НИЛИ с помощью аппарата «Креолка-32» с длиной волны 630 нм, мощностью 3мВт/см², экспозицией 2 мин.

Режим непрерывный. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, что проявляется в уменьшении отделяемого из раны, усилении репаративных процессов и ускорении регенерации тканей в зоне аллопластики. При этом снижается уровень местных воспалительных реакций и уменьшается интенсивность болевого синдрома [2,7].

Всем больным выполняли общеклинические методы исследования, ультразвуковое исследование брюшной полости и грудной клетки (по показаниям), рентгенографию брюшной полости, измерение внутрибрюшного давления с помощью UnoMeter Abdo-Pressure компании ConvaTec, компьюторную термографию в послеоперационном периоде, цитологические, социологические и статистические методы исследования.

В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 9 (6,5%) больных основной группы с использованием в послеоперационном периоде НИЛИ и измерением внутрибрюшного давления и у 19 (15,0%) пациентов контрольной группы (табл. 5).

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием пакетов EXCEL, Statistica 6.0, Biostat. Определяли среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (σ). Степень статистической различимости (достоверности) определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05 (S. Glanz, 1999).

В отдаленные сроки нами обследованы 97 (70,3%) из 138 больных основной группы и 89 (70,0%) из 127 больных контрольной группы (см. табл. 6 и 7).

Самый высокий показатель рецидивов грыжи выявлен у больных с пупочной (35,7%) и послеоперационной вентральной (33,3%) грыжей.

Воздействие лазерного излучения в послеоперационном периоде способствовало уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования (4,2±1,0 день в основной группе и 7,1±2,0 дня в контрольной группе, в которой НИЛИ не проводилось), снижению показателя ранних послеоперационных осложнений, рецидивов ПОВГ и сроков госпитализации. Длительность пребывания в стационаре больных основной группы при паховых и пупочных грыжах составила в среднем 6,2±1,0 день, при ПОВГ с применением НИЛИ - 8,6±1,0 день, больных контрольной группы - 7,4±1,0 и 12,6±1,0 день соответственно [3].

Для оценки микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства использовали компьютерный термограф, позволивший выявить в раннем после­операционном периоде у всех больных основной группы наличие умеренной гипотермии в сроки до 3-5 сут, которая в последующем выравнивалась с термопрофилем окружающих тканей и в сроки более 6-8 сут определялась в виде участка гипертермии до 38,9 °С, соответствующего площади аллотрансплантата, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде (через 6 мес) термопрофиль зоны операции не отличался от окружающих тканей (36,9 °С).

Таким образом, при использовании традиционных методов пластики при ущемленной грыже брюшной стенки выявлено увеличение раневых послеоперационных осложнений и рецидивов в 26,4-35,7% наблюдений.

Реконструктивное протезирование брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов под контролем внутрибрюшного давления с помощью UnoMeter Abdo-Pressure компании ConvaTec не сопровождается увеличением раневых послеоперационных осложнений, способствует улучшению результатов оперативного лечения и позволяет избежать абдоминального компартмента синдрома у больных с ущемленной грыжей брюшной стенки.

Внедрение ненатяжной пластики в хирургическое лечение больных с ущемленной грыжей способствует значительному уменьшению частоты рецидивов - до 2,0% по сравнению с таковыми при пластике местными тканями.

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет уменьшить уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, сроки дренирования, частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания оперированных больных в стационаре.

Использование компьютерной термографии дает возможность судить о состоянии микроциркуляции и воспалительной реакции в зоне оперативного вмешательства.