Развитие недостаточности аэростаза остается частым осложнением в торакальной хирургии и встречается в 5,6-18% наблюдений [2, 4, 8, 16]. При полном расправлении легкого, адекватном дренировании плевральной полости сброс воздуха, как правило, прекращается самостоятельно в течение 1-4 сут после операции, значимо не влияя на течение послеоперационного периода [15]. В то же время нарушение герметичности шва легкого, образование альвеолярных фистул, неполное расправление легкого с формированием остаточной плевральной полости значительно увеличивают риск длительной недостаточности аэростаза, когда поступление воздуха по плевральным дренажам после операции продолжается 5 сут и более [11, 17].

Изучение факторов риска недостаточности аэростаза имеет большое значение при разработке мер профилактики этого осложнения, поиске альтернативных методов герметизации шва легкого и планировании операций.

Цель исследования - изучение влияния отдельных факторов на риск недостаточности аэростаза у больных после различных резекций легкого с использованием традиционных сшивающих аппаратов.

Исследование проведено в Институте хирургии им. А.В. Вишневского с января 2009 г. по декабрь 2010 г. В ретроспективный обсервационный анализ включены результаты хирургического лечения 141 больного. Возраст больных от 18 до 77 лет с медианой 52 (36; 60) года. Мужчин было 77 (54,6%), женщин - 64 (45,4%). Распределение больных в зависимости от объема операции: краевая резекция легкого - 109 (77,3%), лобэктомия - 28 (19,9%), хирургическая редукция объема легкого (ХРОЛ) - 4 (2,8%).

При выполнении краевых резекций легкого и разделении междолевой борозды во время лобэктомии использовали линейные сшивающие аппараты ТА 30 и 55 (Covidien), GIA DST Series. Торакоскопическим методом выполнена 41 (37,6%) краевая резекция (из 109) и 1 (из 4) ХРОЛ. При торакоскопических операциях использовали эндоскопические сшивающие аппараты Endo GIA Universal с длиной сшивающих кассет 30 и 45 мм. Всегда использовали синие кассеты с высотой скрепок 3,5 мм.

Из 141 больного 28 (19,9%) оперированы по поводу эмфиземы легкого, 23 (16,2%) - по поводу первичных злокачественных опухолей, 25 (17,9%) - вторичных злокачественных новообразований. Доброкачественные опухоли удалены у 30 (21,3%) больных, туберкуломы - у 14 (9,9%). Остальные больные оперированы по поводу мелкоочаговой диссеминации легких - 10 (7,1%), АКТГ-эктопического синдрома - 2 (1,4%) и кистозной гипоплазии легкого - 5 (3,5%). Эмфизема легких была показанием к операции у 28 (19,9%) больных (из 141). Однако как основное или сопутствующее заболевание эмфизема была диагностирована у 42 (29,8%) из 141 больного.

В послеоперационном периоде независимо от вида резекции легкого и количества дренажей в плевральной полости создавали отрицательное давление, равное 20 см вод. ст. При сбросе воздуха по плевральным дренажам, продолжающемся менее суток, считали, что аэростаз достигнут в течение первых суток после операции. При сохраняющемся поступлении воздуха из плевральной полости более суток регистрировали недостаточность аэростаза. Дренажи из плевральной полости удаляли в течение 1-2 сут после достижения аэростаза и при продукции менее 200 мл жидкости в сутки [6].

В ходе исследования определено влияние следующих факторов на риск развития недостаточности аэростаза: возраст, пол, тип телосложения, индекс массы тела (ИМТ), основное заболевание, курение, эмфизема легкого и характер ее распределения, сахарный диабет (СД), дыхательная недостаточность (ДН), функция внешнего дыхания (ФВД), анемия (<110 г/л) и гипопротеинемия (<60 г/л) в предоперационном периоде, локализация и объем резекции, формирование остаточной плевральной полости.

Всем больным выполняли контрольную обзорную рентгенограмму органов грудной клетки в течение 2 ч после экстубации трахеи, непосредственно перед и после удаления плевральных дренажей, а при сохранении недостаточности аэростаза - каждые 2-3 сут в зависимости от клинической ситуации. МСКТ органов грудной клетки в раннем послеоперационном периоде выполнена 3 больным с длительной недостаточностью аэростаза, поэтому интерпретация результатов этого метода в настоящем исследовании не представлена. При формировании остаточной плевральной полости индекс остаточной плевральной полости (ИОПП) рассчитывали по формуле:

где S1 - площадь правой плевральной полости, S2 - площадь левой плевральной полости, S3 - площадь остаточной плевральной полости. Перечисленные показатели измеряли по прямой рентгенограмме (рис. 1), используя программу MultiVox 2.0.3701 («Альда Универсал», 2009-2009), так как именно это исследование выполняли всем больным в динамике после операции.

Недостаточность аэростаза была зарегистрирована у 35 (24,8%) из 141 больного (95% ДИ 18,4-32,6%). Длительное поступление воздуха по дренажам (>5 сут) имело место у 10 (7,1%) больных из 141 (95% ДИ 39-12,6%). После краевой резекции и лоб­эктомии несостоятельность шва легкого возникла у 18 (16,5%) из 109 (95% ДИ 10,7-24,6%) и у 13 (46,4%) из 28 больных (95% ДИ 29,5-64,2%) соответственно. После ХРОЛ длительная недостаточность аэростаза была у 2 больных из 4. Длительность дренирования плевральной полости составила 2 (2; 4) и 4 (2,5; 5) сут после краевой резекции и лобэктомии соответственно.

Длительность дренирования плевральной полости не всегда является единственным фактором в послеоперационном периоде, определяющим необходимость продолжения стационарного лечения больного. Тем не менее мы обнаружили статистически значимую корреляционную связь между продолжительностью дренирования плевральной полости и длительностью послеоперационного пребывания в стационаре (r=0,57; р<0,05), что делает дренирование плевральной полости значимым лимитирующим фактором продолжительности стационарного лечения. Исходя из этого и основываясь на данных литературы, при продолжении сброса воздуха по дренажам 5 сут и более мы считаем недостаточность аэростаза длительной.

При рассмотрении взаимосвязи герметичности сформированного шва легкого и пола выявлено, что у мужчин недостаточность аэростаза развивается достоверно чаще - в 17,73% наблюдений (95% ДИ 12,3-24,9%), чем у женщин, - в 7,1% (95% ДИ 3,9-12,6%; р<0,05).

Такие факторы, как возраст, ИМТ, тип телосложения, СД, степень предоперационной анемии и гипопротеинемии, статистически значимо не влияли на развитие недостаточности аэростаза (р>0,05).

Фактор курения оценен у 134 больных. У курящих больных недостаточность аэростаза развивалась статистически значимо чаще, чем у некурящих: 12 (50%) из 24 (95% ДИ 31,43-68,57%) против 16 (17,20%) из 93 (95% ДИ 10,88-26,13%) соответственно (р=0,003).

В зависимости от исходного заболевания наиболее часто больные оперированы по поводу эмфиземы, первичных и вторичных злокачественных новообразований, доброкачественных опухолей (табл. 1).

В табл. 1 видно, что из перечисленных заболеваний только эмфизема легкого как самостоятельное заболевание оказывает статистически значимое влияние на риск нарушения герметичности шва легкого (р<0,05).

После краевой резекции легкого при наличии эмфиземы поступление воздуха по дренажам отмечено в 14 (43,8%) наблюдениях из 32 (95% ДИ 28,2-60,7%). При неизмененной паренхиме легкого шов легкого не был герметичен у 4 (5,2%) из 77 (95% ДИ 2,0-12,6%) больных (р<0,01). В табл. 2 показана зависимость недостаточности аэростаза от эмфиземы легкого у больных после краевой резекции легкого и лобэктомии.

Из табл. 2 видно, что эмфизема легких повышает риск недостаточности аэростаза независимо от предполагаемого объема резекции.

При развитии недостаточности аэростаза в большинстве наблюдений сброс воздуха прекращался самостоятельно в течение 2-3 сут на фоне консервативного лечения. В связи с этим выделена группа больных, у которых отмечалось длительное (5 сут и более) поступление воздуха по дренажам, так как при выборе тактики лечения в этой группе возникают наибольшие трудности [16-18].

Так, после краевой резекции легкого длительная недостаточность аэростаза была у 4 (3,7%) из 109 больных (95% ДИ 1,4-10,1%), после лобэктомии - у 4 (14,3%) из 28 больных (95% ДИ 5,7-31,5%). При наличии эмфиземы легкого длительная недостаточность аэростаза также возникала статистически значимо чаще, чем у пациентов с неизмененной тканью легкого (9,38 и 1,43% соответственно; р=0,05).

В зависимости от типа распределения эмфиземы больные были разделены на две группы: с гетерогенным - 28 (66,6%) и гомогенным - 14 (33,4%) типом. Тип распределения эмфиземы в нашем исследовании не оказал статистически значимого влияния на риск развития длительной недостаточности аэростаза (р>0,05). В то же время по мере нарастания степени дыхательной недостаточности по шкале MRC увеличивается риск непродолжительной (р=0,0008) и длительной недостаточности аэростаза (р=0,01).

При оценке ФВД выявлено, что поступление воздуха по дренажам чаще регистрировали при индексе Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) ниже 70% - у 6 (75%) из 8 больных (95% ДИ 40,93-92,85%), чем у больных с индексом Тиффно выше 70% - у 29 (21,8%) из 133 (95% ДИ 15,6-29,6%) (р=0,0007). В группе больных с индексом Тиффно ниже 70% также чаще недостаточность аэростаза была длительной (37,5% против 5,3%; р<0,05). Риск недостаточности аэростаза у больных с индексом Тиффно менее 70% мы объясняем тем, что значительное снижение объемов форсированного дыхания закономерно для больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и эмфиземой, что только подтверждает высокий риск нарушения герметичности шва легкого у больных этой группы.

Локализация резекции в настоящем исследовании не оказала значимого влияния на риск длительной или непродолжительной недостаточности аэростаза (р>0,05).

При несоответствии объема оставшегося легкого размеру плевральной полости у 7 больных из 141 сформировалась остаточная плевральная полость: у 3 - после лобэктомии, у 3 - после краевых резекций легкого и у 1 - после ХРОЛ. Эмфизема легкого была у 3 из 7 этих больных. В 6 наблюдениях из 7 выполнена резекция верхней доли легкого.

У всех больных при наличии сформировавшейся остаточной плевральной полости была недостаточность аэростаза, при этом у 6 поступление воздуха по дренажам продолжалось более 5 сут. Таким образом, формирование остаточной плевральной полости после резекции легкого можно считать независимым фактором риска недостаточности аэростаза.

Исходя из предположения, что размер остаточной полости может влиять на длительность периода поступления воздуха по дренажам, проанализировали динамику уменьшения остаточной полости у всех больных до момента наступления аэростаза. Для этого рассчитывали ИОПП, который позволяет оценить в динамике изменение относительной площади остаточной плевральной полости, имея только рентгенограмму в прямой проекции. Включение в расчет площади контралатеральной плевральной полости дает возможность нивелировать погрешность метода при изменении положения тела или смещении средостения относительно лучевой трубки между разными исследованиями.

Для оценки влияния размера остаточной плевральной полости на длительность недостаточности аэростаза построена кривая Каплана-Мейера, отражающая период существования остаточной плевральной полости до момента наступления аэростаза. На рис. 2 видно, что у 50% больных аэростаз достигнут к 12-м суткам после операции.

Профилактика недостаточности аэростаза и выбор тактики лечения тесно связаны с определением факторов риска.

По данным разных авторов, среди наиболее значимых выделяют такие состояния, как эмфизема легкого и ХОБЛ, курение, снижение форсированных объемов дыхания, наличие СД и др. [1, 2, 6, 11]. На наш взгляд, эту проблему нужно рассматривать не только с позиции нозологического заболевания, но и с учетом объема резекции, исходного статуса больного и технических особенностей самой операции.

В ретроспективном исследовании проанализирован риск развития недостаточности аэростаза у больных после резекций легкого различного объема. Объем выборки был определен по номограм­ме Альт­мана из расчета мощности исследования 80% и чувствительности 95%. В исследовании раздельно проанализированы результаты краевых резекций и лобэктомий.

Частота недостаточности аэростаза в общей группе составила 24,8%, при этом длительное нарушение герметичности шва легкого было у 7,1% больных. Полученные результаты не противоречат данным, опубликованным другими авторами [7, 12-14]. В нашем исследовании после краевой резекции легкого длительная недостаточность аэростаза развивалась в 3,7%, после лобэктомии - в 14,3% наблюдений. На основании этих данных можно сделать вывод, что расширение объема резекции закономерно влечет за собой увеличение риска недостаточности аэростаза независимо от иных факторов.

К наиболее значимому фактору риска на основании проведенного исследования нужно отнести ХОБЛ с развитием эмфиземы легких. Этот фактор выделен всеми исследователями, занимающимися проблемой недостаточности аэростаза [1, 3, 9, 16, 15].

Такие факторы, как курение, снижение ФВД и развитие пневмосклероза в зоне резекции, оказывают отрицательное прогностическое влияние на риск нарушения герметичности шва легкого. Однако необходимо сделать акцент на том, что у каждого из этих факторов в отдельности корреляционная связь с недостаточностью аэростаза слабая или умеренная, и, по-видимому, оценка их в отдельности от конкретной клинической ситуации может не иметь существенного значения.

Интересен, с нашей точки зрения, тот факт, что характер распределения эмфиземы легкого не оказал значимого влияния на риск развития недостаточности аэростаза. Это косвенно свидетельствует о том, что даже при гетерогенной форме эмфиземы дистрофические изменения происходят во всей паренхиме легкого, влияя на прочность сформированного соединения. Эти выводы требуют проверки в более тщательном экспериментальном исследовании.

Показатели ФВД, такие как объем OФВ1 и индекс Тиффно, можно рассматривать как предикторы повышенного риска недостаточности аэростаза при комплексной оценке остальных факторов. Это соответствует данным других исследований, выделяющих эти показатели в самостоятельные факторы риска [5, 7, 10, 13]. В связи с тем, что объемы форсированного дыхания могут косвенно отражать эластические свойства паренхимы легкого, мы считаем, что именно в этой группе больных целесообразно проводить дальнейшие исследования по улучшению качества шва легкого.

Анализ наших данных показал, что несоответствие оставшейся после резекции части легкого объему плевральной полости с формированием остаточной плевральной полости повышает риск негерметичности шва легкого. Размер сформировавшейся полости достоверно не влияет на длительность поступления воздуха по дренажам. При консервативном лечении (наблюдении) аэростаз в течение 12 сут после операции наступил более чем у половины больных. Это, с одной стороны, оправдывает консервативное лечение больных с недостаточностью аэростаза при отсутствии массивного сброса воздуха и значимого прогрессирования дыхательной недостаточности, с другой - при отсутствии аэростаза в течение указанного периода целесо­образно рассматривать вопрос о повторной операции с целью герметизации шва легкого. Малое количество наблюдений (7) не позволяет в настоящее время перенести наши заключения на популяцию, однако выявленные тенденции имеют важное клиническое значение и дальнейшие исследования в этой области помогут разработать статистически обоснованные клинические рекомендации.

Таким образом, среди факторов риска недостаточности аэростаза после резекции легкого наибольшее значение имеют различные формы эмфиземы, снижение объемов форсированного дыхания (ОФВ1, индекса Тиффно) и обширные резекции при несоответствии объема остающегося легкого размеру остаточной плевральной полости. Последний достоверно не влияет на длительность недостаточности аэростаза. При сохранении недостаточности аэростаза более 12 сут после первичной операции целесообразно рассматривать вопрос о повторной операции.