В настоящее время большинство аспектов проблемы острого аппендицита (ОА) отработано на колоссальном опыте мировой и отечественной хирургии. В то же время заболеваемость ОА остается на стабильном уровне (им страдают 1,5-6% населения), сохраняя свою долю в медико-экономических проблемах здравоохранения, послеоперационные осложнения составляют 5-13%, летальность - до 0,1-0,3% [2-4, 6]. Недостаточный уровень исследований этиологии, патогенеза ОА не позволил существенно повлиять на заболеваемость и профилактику данного заболевания.
Несмотря на общепринятую активную хирургическую тактику при ОА, за последние годы появились сообщения о его консервативном лечении [8], чему посвящена статья известного ученого-хирурга проф. С.А. Совцова (Острый аппендицит: что изменилось в начале века? Хирургия 2013; 7: 37-42).
Нами проанализированы результаты обследования и лечения 7216 больных, находившихся за 2003-2012 гг. в нашей клинике с диагнозом: острый аппендицит. Из них 4142 больным выполнена диагностическая лапароскопия, в том числе у 2098 (50,7%) диагноз ОА подтвержден, у 2044 (49,3%) исключен. Из 2098 наблюдений ОА, подтвержденного при лапароскопии, в 617 (29,4%) выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в 1481 (70,1%) использован открытый доступ. Из 5172 оперированных больных 3074 аппендэктомия произведена из открытого доступа без диагностической лапароскопии, что составило 59,4% к числу оперированных и 42,59% к общему числу больных, госпитализированных с диагнозом ОА. Следовательно, на основании клинических данных явные показания к экстренной операции были установлены только в 42,59% наблюдений. Ввиду отсутствия явных признаков ОА в 57,4% наблюдений потребовались дополнительные методы диагностики. «Напрасные» диагностические лапароскопии были в 28,3% наблюдений к общему числу госпитализированных больных с ОА. При этом только у 12,4% больных патологических изменений в брюшной полости не выявлено.
У остальных 36,9% больных обнаружены заболевания, требующие также серьезного лечения, и у них лапароскопия была одним из ведущих методов диагностики (75% к числу лапароскопий без подтверждения ОА).
Доля катаральной формы ОА по результатам диагностической лапароскопии составляет 1,8% и имеет четкую тенденцию к снижению за последние 3-4 года (до 0,6%). После операций по поводу ОА летальность составила 0,03% (умерли 2 из 5172 оперированных), причиной смерти в одном наблюдении была массивная тромбоэмболия легочной артерии, в другом - запущенный перитонит, абдоминальный сепсис.
Проведенный нами анализ результатов лечения больных с ОА в Республике Башкортостан за последние 40 лет показал, что приведенные выше тенденции характерны для хирургической службы региона РФ: послеоперационная летальность за последние годы составляет 0,05-0,03%, доля больных с острым катаральным аппендицитом не превышает 0,5%. Остаются высокими доля больных с ОА, госпитализированных позже 24 ч от начала заболевания (около 20%) с некоторой тенденцией к ее увеличению (в 2010-2011 гг. до 24%), высокая летальность при поздней госпитализации (до 7 раз превышающая общую летальность - до 0,13-0,22%).
На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы.
1. Предварительный диагноз ОА, установленный в условиях приемного отделения хирургической клиники, 28,4% больных нуждаются в дальнейшем подтверждении или исключении. Недостаточная преемственность в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских организаций не позволяет проводить наблюдение за этими больными вне стационара.
2. Лапароскопия в настоящее время является основным, наиболее точным методом диагностики ОА и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. У 37% больных диагностическая лапароскопия позволяет выявлять патологические состояния органов брюшной полости и полости таза. Так, по нашим данным, в группе больных с неподтвержденным ОА, у 57,7% был выявлен острый мезентериальный лимфаденит, у 14,57% - острые гинекологические заболевания (16,3 и 4,1% соответственно к общему числу госпитализированных больных с ОА). В настоящее время противопоказания к диагностической лапароскопии резко ограничены и в основном обусловлены острыми тяжелыми абдоминальными заболеваниями с синдромом интраабдоминальной гипертензии и критическим состоянием больных [5]. Осложнения и неблагоприятные результаты отмечают при несвоевременно диагностированном ОА и исключительно редко при диагностической лапароскопии.
3. Несомненно, гипердиагностика ОА является типичной ситуацией, диагностическая лапароскопия также используется по расширенным показаниям (до 28%).
За последние 3 года мы проводили проспективный анализ эффективности внедрения диагностической шкалы А. Аlvarado (1986). Обследованы 2363 больных, госпитализированных с подозрением на ОА. В результате использования данного метода явного снижения частоты применения лапароскопии не произошло (с 28 до 22-23%). В группе больных с 5-6 баллами по шкале, дежурные хирурги выполняли лапароскопию, при сохранении отдельных симптомов и при количестве баллов <5 считали показанной диагностическую лапароскопию. Такая ситуация объясняется не столько медицинскими аспектами, сколько психологическими. Несомненно, ошибка в диагностике ОА - показатель соответствующего профессионального уровня хирурга (а дежурства несут, как правило, молодые хирурги), своеобразное творческое поражение, поэтому большинство дежурных хирургов предпочитают «перестраховку». Следует учесть состояние хронической усталости дежурных хирургов, работающих на 1,5-2 ставки, наличие у 70% из них синдрома хронической усталости. Наиболее тяжелым психологическим стрессовым фактором для врачей, особенно специалистов хирургического профиля, является отношение представителей власти, чиновников, СМИ к медицинским работникам как к потенциальным правонарушителям, акцентирование внимания на осложнениях, к которым не причастны врачи. Все это создает далеко не творческую, нередко гнетущую обстановку в хирургических отделениях. Таким образом, сложно будет добиться динамического наблюдения за больными в случае консервативного их лечения при неосложненных формах ОА, это приведет к искусственному сокращению числа больных с этими формами и у большинства больных сумма баллов по шкале Альварадо будет превышать 9. Мы можем вернуться к истории хирургии 150-летней давности лишь с одной разницей - с антибиотикотерапией, оперируя больных по поводу осложнений - абсцессов, перитонита.
Термин «неосложненные формы ОА» нельзя считать однозначным, он предполагает отсутствие гангрены и перфорации червеобразного отростка. Куда следует отнести, к примеру, острый флегмонозный аппендицит с перитонитом («пропотной»)? При флегмонозном воспалении происходит транслокация бактерий из просвета червеобразного отростка, нарастающая с усугублением ишемических нарушений его стенки [9]. Бактериальная транслокация обусловливается инфильтрацией кишечного эпителия активированными нейтрофилами, повреждающим действием их метаболитов (супероксидоанион) и во многом связана с патогенными свойствами конкретного возбудителя [1, 7]. В клинической практике общих хирургов немало случаев, когда при раннем поступлении больных с нечеткой клинической картиной заболевания после госпитального наблюдения во время операции выявляются флегмонозные, гангренозные формы ОА, что не позволяет исключать прогрессирование патоморфологических процессов в червеобразном отростке. Вопросы вызывают и такие формы ОА, как эмпиема червеобразного отростка. При этом осложнении неясна тактика - лечить до развития водянки? Представляется, что экстренная операция является радикальным методом профилактики осложнений, бактериальной транслокации и излечения больных с указанными выше формами.
4. Проблематичным, даже драматичным представляется переход в масштабах страны на другие стандарты лечения больных ОА, что создаст многочисленные медицинские, социальные, правовые коллизии. На сегодня нет убедительных данных отечественных хирургов о преимуществах такого реформирования, кроме того, простое копирование опыта стран Европы было бы не совсем разумно, ведь отечественное здравоохранение сильно отличается от европейского. Например, как обеспечить ультразвуковую диагностику (без лапароскопии).
В европейских странах УЗИ позволяет визуализировать аппендикс в 70-80% наблюдений, а что делать в 20-30% оставшихся наблюдений? В медицинских организациях России больных с ОА лечат не в областных, федеральных учреждениях, а в ЦРБ, городских больницах и при существующем уровне оснащенности ультразвуковыми аппаратами и специалистами, отсутствии круглосуточного дежурства не только специалиста УЗИ, но иногда даже хирурга, невозможно обеспечить эффективное наблюдение и лечение. Точность ультразвуковой диагностики ОА в нашей стране ниже 50%, обнаруживаются в основном осложненные формы.
Конечно, полностью опровергать предложения проф. С.А. Совцова было бы неправильно. Полагаем, что автор статьи нас призывает к размышлению и поиску нестандартных подходов в лечении вроде и банального заболевания в условиях российского здравоохранения. Считаем целесообразным провести клинические исследования в условиях нескольких медицинских организаций различного уровня с последующим обсуждением их результатов на заседаниях правления Российского общества хирургов, Всероссийском съезде хирургов.