Колоректальный рак (КРР) в мире является широко распространенным заболеванием. В России КРР занимает одну из ведущих позиций и вышел на 21-е место после рака легких у мужчин и рака молочной железы у женщин [3]. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения РФ с 6-го на 3-е место. Заболеваемость КРР за период с 1994 по 2004 г. возросла с 49,5 до 79,8 на 100 000 населения [13]. Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Тревожным является факт, что из 100 впервые выявленных больных раком ободочной и прямой кишки более 70 умирают, из них около 40% в течение 1 года. Данное обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении к врачу запущенные формы заболевания (III-IV стадии) диагностируют у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% больных раком прямой кишки [1]. Рак ободочной кишки I стадии диагностируют у 2,5% больных, IV стадии - у 30%. В 41% наблюдений заболевание выявляют на стадии неинвазивного рака, в 35% - при опухоли с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в 16% - при наличии отдаленных метастазов [2].

В структуре смертности от злокачественных новообразований рак ободочной кишки находится на 3-м месте у лиц обоего пола, составляя у мужчин 4,6%, у женщин 8,2%. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, общая 5-летняя выживаемость при КРР без учета стадии заболевания за последние 5 лет возросла с 46% только до 62% (при локальной форме опухоли она составляет 92%, при опухоли с регионарными метастазами - 64%, при наличии отдаленных метастазов - 7%) [2]. Это свидетельствует о том, что в большинстве наблюдений хирургическое лечение проводится уже при наличии регионарных метастазов опухоли.

Эффективным средством уменьшения смертности от рака толстой кишки являются программы медицинского обследования населения, которые могут способствовать увеличению продолжительности жизни. Одним из таких методов является компьютерная томографическая колонография (КТК), которая может улучшить и облегчить скрининг КРР путем выявления колоректальных полипов диаметром более 9 мм и тем самым увеличить количество больных и клиницистов, положительно относящихся к скринингу рака толстой и прямой кишки [14].

КТК - неинвазивный метод визуализации толстой кишки, который выполняется с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с использованием двухмерных (2D) и трехмерных (3D) реконструкций изображения для оценки полученных данных [4-6, 8-10, 12, 17, 23-25, 27, 28, 31]. Клиническое применение КТК показало перспективность метода для обнаружения полипов и рака толстой и прямой кишки, чувствительность метода для выявления полипов диаметром 10 мм и более колеблется от 75 до 100% [15]. Специфичность тонкосрезовой МСКТ для выявления новообразований диаметром 10 мм и более составила более 95% [19, 21].

В исследованиях M. Macari и соавт. [18] и P. Pickhardt и соавт. [21] показано, что КТК также эффективна для выявления полипов диаметром от 10 мм, как и традиционная колоноскопия. Чувствительность КТК для выявления аденомы диаметром 10 мм и более была выше, чем эндоскопической колоноскопии, и составила 93,8 и 87,5% соответственно [21].

Ключевым условием высококачественной КТК является хорошо подготовленная и растянутая толстая кишка, что необходимо для оценки состояния стенки кишки и выявления внутрипросветных образований. При неадекватном растяжении кишки спазматически утолщенная стенка кишки может быть принята за ее утолщение при опухолевом поражении, а остаточное кишечное содержимое (ОКС) может скрывать наличие внутрипросветных образований (ложноотрицательные результаты) или может быть принято за образование (ложноположительные результаты). До сих пор сохраняются разногласия в отношении оптимизации подготовки больного к проведению исследования. Большинство исследователей считают, что для точной интерпретации полученных данных толстая кишка должна быть тщательно очищена [6, 10, 20, 29-31]. Хорошее очищение и растяжение толстой кишки облегчают обнаружение аномалий ободочной и прямой кишки как при 2D-, так и при 3D-реконструкции изображения. Хорошая подготовка помогает в дифференцировке полипов, складок и ОКС в толстой кишке [17]. Несмотря на то что от подготовки зависит точность выявления колоректальных полипов, многие больные считают эту часть исследования наиболее неприятной [11, 26]. Традиционным методом подготовки кишечника в настоящее время остается полное (катартическое) очищение толстой кишки с помощью средств для лаважа кишечника или многочисленных клизм в комбинации со слабительными средствами.

Цель нашего исследования - оценка возможности КТК с использованием маркирования ОКС йодсодержащим препаратом при назначении бесшлаковой диеты за сутки до исследования.

В период с 2010 по 2013 г. КТК была проведена 212 больным (79 мужчинам и 133 женщинам) на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Open в низкодозовом режиме (коллимация 1,2 мм, 50 мАс, 120 кВ, общее время исследования около 5 мин, эквивалентная доза облучения 3 мЗв). Обработка полученных при КТК данных проводилась на рабочей станции GE (General Electric) с использованием программного обеспечения Colon VCAR Advantage СТ и CAD (автоматическое обнаружение новообразований толстой кишки). Показаниями к КТК были жалобы больных на расстройства стула, метеоризм, боли в животе, наличие крови в кале. Кроме того, были обследованы больные с анемией неясной этиологии и больные с установленным диагнозом опухоли толстой кишки для оценки распространенности процесса.

Преимуществом нашей методики подготовки кишечника является отсутствие необходимости воздерживаться от приема пищи и принимать большие объемы растворов для лаважа кишечника или слабительные препараты в сочетании с очистительными клизмами, что положительно воспринимается больным. Подготовка больных начиналась за 3 дня до исследования с соблюдения бесшлаковой диеты. Накануне исследования во время приема пищи больной выпивал дробно раствор урографина (60 мл на 1 л воды) в целях «прокрашивания» кишечного содержимого. Методика маркирования кишечного содержимого позволяет дифференцировать ОКС (повышенной плотности) и погруженные в кишечное содержимое образования - полипы или опухоли мягкотканой плотности (рис. 1).

Исследование проводили в таком порядке: в положении больного на левом боку толстую кишку через анус заполняли воздухом с помощью катетера Фоллея и резиновой груши; для проверки адекватного заполнения кишечника воздухом перед каждой томографией выполняли топограмму; МСКТ проводили полипозиционно (в положении больного на животе и на спине) для улучшения дифференцировки объемных образований и ОКС.

Качество исследования оценивали по таким критериям: степень расправленности кишки введенным воздухом, наличие маркированного и немаркированного кишечного содержимого, визуализация илеоцекального клапана (жировая плотность, папиллярная форма), что свидетельствовало о состоянии толстой кишки на всем ее протяжении (рис. 2).

Внутривенное контрастирование использовали в тех ситуациях, когда во время исследования был выявлен рак толстой кишки или при подозрении на отдаленные метастазы опухоли. При выявлении образований толстой кишки на следующий после КТК день после дополнительного очищения кишечника для гистологической верификации обычно выполняли эндоскопическую колоноскопию.

Анализ результатов исследования проводили на рабочей станции General Electric с применением программ виртуального очищения кишки от маркированного ОКС и полуавтоматического поиска полипов (CAD General Electric) и с использованием 2D- и 3D-реконструкции изображения согласно следующему алгоритму:

- автоматическая реконструкция толстой кишки и ручная корректировка (исключение тонкой кишки, легкого) с подтверждением сегментации толстой кишки;

- просмотр пневморельефа кишки (3D-AIR-карты);

- использование программ полуавтоматического поиска полипов (CAD) (рис. 3 и далее на цв. вклейке);

- оценка подозрительных на полипы структур с использованием 2D- и 3D-реконструкции изображения;

- просмотр аксиальных изображений в положении больного на спине и на животе для дифференцировки выявленных образований;

- использование «костного» и «мягкотканого» окон для дифференцировки полипов, опухолей, маркированного и немаркированного кишечного содержимого (по наличию пузырьков газа);

- характеристика и измерение подозрительных на полипы структур, при необходимости «вычитание» маркированного содержимого;

- поиск внекишечных находок и описание с использованием КТ-принципов.

Измерения размеров полипов при внутрипро­светном 3D-исследовании, а также с использованием программы CAD (полуавтоматическое выявление полипов) считаются более точными, чем при использовании стандартных ортогональных 2D-изображений.

Значительный опыт показывает, что использование только 2D-реконструкций для интерпретации результатов исследования (например, просмотр 2D-peконструкции изображения в кинорежиме для обнаружения полипа) недостаточно для выявления полипов в условиях скрининга [7, 16]. Большинство рентгенологов продолжают использовать первичные 2D-реконструкции для интерпретации результатов, однако такой подход в основном является следствием отсутствия специального программного обеспечения [22].

КТ-признаки доброкачественных опухолей (полипов): наличие дополнительной внутрипросветной мягкотканой однородной структуры с четкими ровными контурами, плоской (высота менее половины ширины образования, обычно 3 мм и менее), на ножке (рис. 3) или на широком основании (рис. 4), не изменяющей локализацию при смене положения тела больного в отличие от ОКС, которое имеет неоднородную плотность, меняет форму и локализацию при смене положения больного.

Критериями КРР явились следующие КТ-признаки: объемные внутрипросветные образования диамером более 10 мм с неровными контурами, деформирующие рельеф слизистой оболочки кишки, вызывающие дефект наполнения, циркулярное сужение (симптом «огрызка яблока»), инфильтрацию окружающей клетчатки, увеличение регионарных лимфатических узлов (рис. 5).

Наиболее важной характеристикой выявленного образования, позволяющей оценить степень его озлокачествления, является размер. Мы использовали следующую классификацию степени риска озлокачествления образований толстой кишки, принятую в нашей стране:

0 - норма;

1 - меньше 3 полипов диаметром 6-9 мм;

2-3 и более полипов диаметром 6-9 мм или 1 полип диаметром более 10 мм;

3 - объемное образование.

У 95% из 212 участвовавших в исследовании больных уровень предварительной подготовки кишечника соответствовал параметрам оценки качества, указанным выше. Несоответствие критериям качественной подготовки кишечника нами отмечено у 5% больных. Чаще они были обусловлены несоблюдением больными рекомендованной перед исследованием диеты или приема перорального контрастного препарата. В некоторых наблюдениях причиной недостаточной подготовки к исследованию оказалось неадекватное раздутие кишечника введенным воздухом.

КТК хорошо перенесли 80% больных. В 20% наблюдений больные жаловались на умеренный дискомфорт при исследовании: неприятные ощущения при раздувании кишечника - 74% (29 пациентов); от введения катетера Фоллея - 18% (7 пациентов), неспособность удерживать кишечное содержимое - 8% (3 пациента в возрасте старше 80 лет). В наших наблюдениях не было ни одного случая перфорации толстой кишки. По данным литературы, риск перфорации при выполнении КТК составляет менее 0,001% [30], при оптической колоноскопии - около 0,07% [28].

У 53 (25%) из 212 больных после КТК была выполнена оптическая колоноскопия с биопсией. Это связано с тем, что в остальных наблюдениях либо не было выявлено значимых внутрипросветных образований, либо были обнаружены мелкие полипы у пожилых больных и риск проведения колоноскопии был не оправдан.

В группе больных, которым проводили эндоскопическую колоноскопию, по данным КТК у 21 больного были выявлены полиповидные образования: диаметром менее 5 мм - у 6 (28%), от 6 до 9 мм - у 5 (23%), 10 мм - у 9 (42%). Общее количество полипов составило 26, в том числе диаметром менее 5 мм было 7 (27%), от 6 до 9 мм - 6 (23%), 10 мм и более - 13 (50%). У 16 (30%) больных были обнаружены опухоли толстой кишки. У 16 (30%) пациентов объемных образований в толстой кишке выявлено не было.

На основании данных оптической колоноскопии полиповидные образования были выявлены у 21 больного: диаметром менее 5 мм - у 9, от 6 до 9 мм - у 5, более 9 мм - у 8. Всего было 29 полипов: диаметром менее 5 мм - 11 (26%), от 6 до 9 мм - 6 (23%), 10 мм и более - 12 (34%).

При КТК не выявлено 4 полипа диаметром менее 5 мм, 1 полип диаметром 5-9 мм и не пропущено ни одного полипа диаметром более 10 мм (ложноотрицательные результаты). Подтверждены данными эндоскопической колоноскопии - истинно положительные результаты: 5 полипов диаметром менее 5 мм, 6 полипов диаметром от 6 до 9 мм, 8 полипов диаметром более 10 мм. При КТК подозревали наличие полипов, но они не были подтверждены данными эндоскопической колоноскопии (ложноположительные результаты): для полипов диаметром менее 5 мм - 1 наблюдение, для полипов диаметром 5-9 мм - 1, для полипов диаметром более 10 мм - 1 наблюдение. Ложноположительных результатов при выявлении злокачественных опухолей не было. Чувствительность и специфичность метода для выявления полипов диаметром менее 5 мм составили 55 и 91% соответственно, для полипов диаметром 5-9 мм - 85 и 93%, для полипов диаметром более 10 мм - 100 и 92% соответственно.

Таким образом, чувствительность и специфичность КТК для выявления полипов диаметром менее 5 мм составила 55 и 91% соответственно, для полипов диаметром 5-9 мм - 85 и 93%, для полипов диаметром более 10 мм - 100 и 92%.

С учетом низкой лучевой нагрузки, хорошей переносимости больными, несложной подготовки к исследованию, высокой чувствительности и специфичности в выявлении предраковых полипов диаметром более 10 мм КТК с маркированием кишечного содержимого может использоваться как метод скрининга колоректального рака наряду с оптической колоноскопией или в тех ситуациях, когда она не может быть выполнена. Чувствительность и специфичность для выявления опухолей также высока (100%), поэтому методика может применяться для диагностики колоректального рака, а также для стадирования опухолевого процесса.