Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дибиров М.Д.

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Метаболическая терапия актовегином при ишемическом синдроме нижних конечностей

Авторы:

Дибиров М.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2): 33‑36

Просмотров: 454

Загрузок: 9

Как цитировать:

Дибиров М.Д. Метаболическая терапия актовегином при ишемическом синдроме нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2):33‑36.
Dibirov MD. Metabolic therapy with Actovegin in case of ischemic syndrome of limbs. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(2):33‑36. (In Russ.).

?>

Введение

Болезни сердечно-сосудистой системы продолжают занимать первое место в структуре летальности и инвалидности населения России. Этиологией основных причин смерти и инвалидности - инфаркта миокарда, ишемического инсульта, гангрены кишечника и конечностей и многих других - является атеросклеротическое поражение артерий в виде стеноза или окклюзии. Патогенетической основой при этих заболеваниях служит острая или хроническая ишемия. Эти же явления с микроциркуляторными нарушениями лежат в основе возникновения трофических язв кожи, желудка, кишечника, дисциркуляторной энцефалопатии, деменции, реноваскулярной гипертонии, эректильной сосудистой импотенции. Ишемические поражения органов и тканей усугубляются другими факторами риска: курением, артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперкоагуляцией, сахарным диабетом, избыточной массой тела (метаболический синдром), постоянными психоэмоциональными стрессовыми ситуациями [1]. Для ишемического синдрома органов и тканей характерно следующее:

1) ухудшение реологических свойств крови;

2) эндотелиальная дисфункция;

3) нарушение транскапиллярного обмена;

4) нарушение проницаемости клеточных мембран;

5) снижение притока крови;

6) гипоксия тканей;

7) развитие окислительного стресса;

8) снижение или блокада микроциркуляции;

9) избыточное образование в тканях биологически активных веществ: гистамина, кининов, нуклеотидов, недоокисленных метаболитов, углекислот, молочной и пировиноградной кислот, кальция, продуктов перекисного окисления липидов;

10) развитие «ишемического каскада и порочного круга».

Очевидно, что лечение при ишемическом синдроме должно быть комплексным, главными условиями являются восстановление адекватного магистрального кровотока, усиление коллатерального кровотока, коррекция постишемических метаболических и микроциркуляторных нарушений. В течение последних 50 лет в России бурно и успешно внедряли в клиническую практику реконструктивные операции на магистральных артериях: каротидная эндартерэктомия, аортокоронарное шунтирование, реконструктивные операции на почечных артериях, чревном стволе, восходящей грудной и брюшной аорте, подвздошных и дистальных артериях, которые позволили спасти жизнь и органы десяткам тысяч обреченных больных.

Революционным в сосудистой хирургии стали рентгеноэндоваскулярная ангиопластика и стентирование артерий. Благодаря эффективности, минимальной травматичности и малой инвазивности эта методика заняла ведущие позиции в лечении окклюзионно-стенотических поражений. Однако улучшение тканевого метаболизма и микроциркуляции необходимо как в до-, так и в послеоперационном периоде. Следует также помнить, что в 25-35% наблюдений проведение реконструктивных операций невозможно из-за тяжести и распространенности поражения сосудистого русла. В обоих случаях решающее значение имеет правильный подбор препарата, который будет улучшать микроциркуляцию и функцию эндотелия, увеличивать поступление кислорода и глюкозы в ткани, что очень важно в лечении ишемического синдрома.

Фармакотерапия хронической артериальной недостаточности и ишемии является основным методом лечения, ее следует проводить регулярно даже после успешно выполненных реконструктивных операций на артериях, которые по сути являются паллиативными [2]. Также всем пациентам необходимо проводить противорецидивную и поддерживающую терапию. Наиболее распространенным препаратом при легких стадиях ишемии (I-II по классификации Фонтена-Покровского) является пентоксифиллин, который применяется уже 50 лет, а при III-IV стадиях (критическая ишемия) - простагландины: вазопростан, алпростадил, ВАП-20. Более эффективно сочетание ангиопротекторов с антикоагулянтами и статинами при атеросклерозе.

Хотя в национальных рекомендациях по лечению больных с патологическими изменениями артерий пока нет прямых указаний на использование актовегина, тем не менее он является безопасным и эффективным средством при всех видах ишемии органов и тканей. В отличие от пентоксифиллина и простагландинов актовегин практически не имеет противопоказаний, за исключением индивидуальной непереносимости. Актовегин представляет собой высокоочищенный депротеинизированный гемодериват, не содержащий эндотоксинов и антигенов и состоящий из более чем 200 физиологически и биологически активных субстанций с молекулярной массой менее 5000 Д, получаемый методами ультрафильтрации и диализа из крови молодых телят. Препарат содержит аминокислоты, олигопептиды, биогенные амины, нуклеотиды, промежуточные продукты метаболизма жирных кислот и углеводов, низкомолекулярные компоненты клеточных мембран, а также неорганические электролиты и важные микроэлементы.

Данные, полученные в результате исследований и научных экспериментов, подтверждают, что препарат имеет множество активных составляющих, которые участвуют во многих внутриклеточных процессах и влияют на специфические пути метаболизма клеток, уменьшая негативные эффекты ишемии [5]. Актовегин дает плейотропный эффект. Препарат увеличивает потребление и использование кислорода, благодаря чему активирует энергетический клеточный метаболизм, увеличивая выработку высокоэнергетических фосфатов, поддерживающих окислительно-восстановительные процессы [9]. Инозитолфосфоолигосахариды, входящие в состав актовегина, активизируют транспорт глюкозы внутрь клетки через белки-переносчики. Таким образом, актовегин оказывает инсулиноподобное действие, стимулируя транспорт глюкозы через мембрану, не задействуя при этом рецепторы инсулина [8]. Помимо этого, актовегин обладает выраженным антиоксидатным свойством. В экспериментальных работах было показано, что актовегин снижал уровень маркеров индукции апоптоза (каспазы-3) и образование активных форм кислорода в клетках [6]. Эффективность актовегина показана при лечении облитерирующих заболеваний периферических артерий различной степени тяжести. В ряде исследований изучалась эффективность внутривенных инфузий актовегина при II и III стадиях заболевания по Фонтейну. Большинство исследований были рандомизированными плацебо-контролируемыми либо с активным контролем и показали позитивные результаты [3, 4, 7, 10]. Препарат представлен в различных формах: растворы для внутривенного введения 10 мл (400 мг), формы для внутримышечного введения 5 мл (200 мг), таблетки по 200 мг.

Цель нашей работы - изучение эффективности актовегина в редукции симптомов и улучшении параметров микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 200 больных с хронической критической артериальной недостаточностью и 85 больных с синдромом диабетической стопы с язвенно-некротическими осложнениями. Средний возраст больных 60±10,8 года. Хроническая артериальная недостаточность с III стадией ишемии была у 82 больных, гнойно-некротические и гангрена стопы имелись у 33 больных. При ишемической форме синдрома диабетической стопы трофические язвы стопы и голени были у 62 больных, флегмоны и абсцессы - у 10, гангрена - у 13 больных. Трофические нарушения стопы в обеих группах отмечались у 118 (59%) больных. Распределение больных в зависимости от уровня поражения артерий приведено в табл. 1.

Проявления хронической почечной недостаточности были у 30% больных с синдромом диабетической стопы, из которых 10% находились на хроническом гемодиализе. Из 200 больных только 32 (16%) получали регулярную ангиопротекторную антикоагулянтную терапии амбулаторно.

У 70% больных были выявлены тяжелые сопутствующие заболевания: ИБС (62%), постинфарктный кардиосклероз (47%), хроническая цереброваскулярная недостаточность (29%), ХОБЛ (28%), заболевания мочевой системы (17%), язвенная болезнь (17%), острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (12%).

Из 200 больных 120 (60%) было проведено хирургическое лечение. 82 (41%) больным выполнены реконструктивные операции на аорте, подвздошных и дистальных артериях. Ангиопластика со стентированием произведена 38 (19%) больным. У больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей в качестве предоперационного лечения и в послеоперационном периоде для улучшения тканевого метаболизма применяли актовегин. У остальных 80 (40%) больных актовегин использовали как самостоятельный метод лечения без оперативного вмешательства, поскольку реконструкция артерий у них была невозможна из-за тяжести их поражения.

Эффективность проводимого лечения оценивали по изменению следующих показателей в динамике: характер и выраженность болевого синдрома, дистанция, проходимая без боли (выраженность перемежающейся хромоты), кровенаполнение вен, температура стопы и голени, отек, гиперемия, волосяной покров и др. Из специальных методов исследования использовали УЗДГ, дуплексное ангиосканирование, определение напряжения кислорода в коже и мышцах (рТО2) и микроциркуляторные изменения в коже стопы и голени путем лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом ЛАКК. Лодыжечно-плечевой индекс для оценки тяжести ишемии и эффективности лечения применяли у больных с атеросклеротическими поражениями без сахарного диабета.

Результаты

Выраженность болевого синдрома, исходно составлявшая 7-8 баллов, к концу исследования уменьшалась до 3-4 баллов, дистанция безболевой ходьбы увеличивалась на 59% (более чем в 2 раза) по сравнению с исходной. Потребление анальгетиков больными снизилось на 65%. Ампутация конечности на уровне бедра из 80 больных выполнена 8 (10%), голени - 6 (8%), на уровне стопы - 8 (10%). Остальные 62 больных выписаны с хорошим результатом, с зажившими трофическими язвами. Из 120 больных с критической ишемией и гнойно-некротическими осложнениями, которым были выполнены реконструктивные операции на артериях (n=82) и ангиопластика со стентированием (n=38) спасти конечность удалось у 7 (88%) и 34 (89%) соответственно. Ампутация на уровне бедра выполнена в 14 (7%) наблюдениях. После ампутации умерли 4 (2,9%), после реконструктивных операций - 7 (7%) больных. Размеры трофических язв значительно быстрее уменьшались при применении актовегина в до- и послеоперационном периоде. Так, если при стандартной терапии размер язв через 14 сут уменьшался на 18%, то при применении препарата - на 43%, т.е. более чем 2 раза. При выписке больных все язвы полностью зажили.

При оценке состояния периферического артериального кровотока отмечалось улучшение параметров в результате проведенной терапии актовегином. Так, лодыжечно-плечевой индекс при атеросклеротическом поражении увеличивался с 0,44±0,2 до 0,58±0,15. Напряжение кислорода на стопе повышалось на 10-12 мм рт.ст., т.е. на 15-17%, в мышцах голени - на 16-18 мм рт.ст., т.е. на 20%, что свидетельствует о значительном увеличении поступления кислорода в ишемизированные клетки. Динамика микроциркуляции при самостоятельном методе применения актовегина приведена в табл. 2.

Помимо оценки эффективности терапии основного заболевания, учитывали динамику сопутствующих заболеваний. Так, при проведении исследования ЖКТ методом ФГДС до и после лечения было обнаружено заживление и рубцевание хронических гастродуоденальных язв у 18 из 34 больных на 12-е сутки терапии, у остальных больных на 16-17е сутки. Острые эрозии и язвы у 100% обследуемых зажили на 9-10-е сутки. На ЭКГ и эхокардиограммах также отмечена положительная динамика у 180 (90%) больных, у 10% их показатели не отличались от исходных. Фракция выброса и сократительная функция миокарда увеличивались на 8-10%. При оценке безопасности терапии актовегином стоит отметить, что все больные инфузии препарата переносили хорошо, нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не зафиксировано ни в одном наблюдении.

Исходя из полученных позитивных результатов использования актовегина, мы можем рекомендовать следующую схему терапии ишемических поражений нижних конечностей: при нетяжелых хронических заболеваниях сначала целесообразны внутри­мышечные (200 мг) или внутривенные (400 мг) введения 1-2 раза в сутки в течение 14-21 дня с последующим переходом на пероральный прием (1 таблетка 3 раза в день) в течение 30-60 дней в качестве поддерживающей терапии. При тяжелой ишемии в остром периоде заболевания при наличии синдрома диабетической стопы проводили терапию по следующей схеме: 800-2000 мг (2-5 ампул по 10 мл) в 200 мл физиологического раствора внутривенно со скоростью 60 капель в 1 мин 1 раз в день в течение 15-20 сут, далее переход на внутримышечное введение препарата (200 мг) в течение 3-4 нед. Завершение курса терапии возможно пероральным приемом 1-2 таблеток 3 раза в сут в течение 2-3 мес.

При комплексной оценке эффективности и целесообразности назначаемой терапии необходимо также учитывать фармакоэкономический аспект. На основании опыта лечения больных хронической ишемией нижних конечностей в нашей клинике можно отметить, что в пересчете на курс терапии одного пациента, затраты на актовегин обходятся примерно в 7 тыс. рублей, тогда как на вазопростан - в 34 тыс. рублей, что значительно дороже при сопоставимой эффективности препаратов и лучшем профиле безопасности актовегина.

Таким образом, поэтапное применение внутривенных, внутримышечных инъекций и перорального приема актовегина значительно улучшает результаты лечения больных критической ишемией и осложнениями синдрома диабетической стопы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail