В последние годы в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) наметились благоприятные тенденции, уверенно сместившие акценты в сторону комплексной медикаментозной терапии. Главным аргументом в пользу такого вывода служит снижение количества плановых оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни [7-9]. За рубежом такая тенденция наметилась в конце 90-х годов прошлого столетия [10-12]. Особую роль в снижении частоты плановых операций при язвенной болезни зарубежные исследователи отводят широкому применению Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы. По данным российских хирургов, в последние годы значительно сократилось количество плановых хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни, количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) стабилизировалось в пределах 3-15% [1, 4, 8]. Большую роль в этом играет сочетанное применение комбинированного эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии, что позволяет снизить уровень хирургической активности при ЯГДК, используя операцию только в случае неэффективности консервативной тактики [1-3, 5, 6].

В клиниках, активно внедряющих новые технологии лечения больных с ЯГДК, основные проблемы возникают сразу после эндоскопической остановки кровотечения. Особо остро стоит вопрос о выборе тактики лечения больных с высокой степенью риска развития рецидивов кровотечения (РК). В связи с этим одновременно рассматривается несколько направлений: поиск точных критериев остановки кровотечения, поиск причин РК, выявление факторов риска (ФР) для раннего прогнозирования РК, ранняя диагностика РК, выбор лечебной тактики при РК, выбор методов хирургического лечения больных с ЯГДК и РК.

Цель работы - оптимизация тактики лечения больных с ЯГДК на основе оценки наиболее часто встречающихся сочетаний клинических и эндоскопических ФР, характеризующих высокую вероятность развития РК.

В период с 1993 по 2012 г. мы наблюдали 1102 больных с ЯГДК. У 748 больных был применен изолированный эндоскопический гемостаз (ИЭГ), у 354 больных - комбинированный эндоскопический гемостаз (КЭГ). В 143 (13%) наблюдениях возник рецидив кровотечения: при ИЭГ в 135 (18%), при КЭГ в 8 (2,3%). У 89 (62,2%) больных с РК имелась язва желудка, у 54 (37,8%) - язва ДПК. Язва желудка у 47 (32,9%) больных располагалась на малой кривизне в теле желудка, у 26 (18,2%) - в антральном отделе и у 13 (9,1%) больных - в кардиальном отделе. В ДПК у 34 (23,8%) больных язва локализовалась на задней стенке и у 20 (14,0%) - на передней стенке.

Среди больных преобладали мужчины (71,4%). Возраст 76% больных превышал 60 лет. Все больные имели различные сопутствующие заболевания.

Составить представление о тяжести кровопотери позволяла суммарная оценка клинических и лабораторных данных по классификации А.И. Горбашко (1974). Тяжесть состояния больных определяли по шкале SAPS.

В таблице

О тяжести кровотечения и объеме кровопотери у больных с ЯГДК судили по результатам лабораторных исследований (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) и по данным эндоскопического исследования (объем крови или кровяного сгустка в желудке). Последний показатель колебался от 500 до 1500 мл. Оба метода основаны на опосредованной оценке результатов, однако в целом позволяют разделить больных на группы по тяжести кровотечения и кровопотери.

Из 143 больных с РК тяжелая степень кровопотери диагностирована у 82 (57,3%), кровопотеря средней степени тяжести установлена у 51 (35,7%). Соответственно тяжести кровотечения объем кровопотери до 1000 мл выявлен у 66 (46,1%) больных, свыше 1000 мл - у 69 (48,3%) больных.

К эндоскопическим ФР развития РК отнесено

6 критериев: интенсивность кровотечения по J. Forrest, объем крови или кровяного сгустка в желудке, локализация, размер язвы, глубина язвы, наличие инфильтрации вокруг язвы.

Кровотечения Forrest IA и IB установлены в 9,1 и 16,8% наблюдений соответственно. Преобладали больные с кровотечением Forrest IIB - 48,2%. На наш взгляд, показатель интенсивности кровотечения по J. Forrest при определении прогноза РК может расцениваться как вспомогательный ФР. Его ценность зависит от времени начала кровотечения до эндоскопического исследования и начала лечения в стационаре. Как правило, хирург только по тяжести состояния больного при поступлении может оценить интенсивность ЯГДК на догоспитальном этапе. При поступлении в стационар больные с ЯГДК делятся на три группы: наиболее тяжелобольных с продолжающимся кровотечением сразу из приемного отделения направляют в операционную; у другой группы больных, чаще при кровотечении Forrest IB эндоскописту удается остановить кровотечение у больных третьей группы благодаря собственным компенсаторным возможностям кровотечение останавливается и эндоскопист в ходе осмотра диагностирует кровотечение Forrest IIA или IIВ.

Объем крови или кровяного сгустка в желудке позволяет на этапе эндоскопического исследования определить тяжесть кровопотери и опасность развития РК. Если учесть, что физиологическая емкость желудка колеблется от 1,5 до 2,5 л, то по внутренним анатомическим границам желудка несложно определить объем кровопотери в момент эндоскопического исследования. При ЭГДС у 97 (67,8%) больных кровопотеря в желудок составила от 500 до 1000 мл, у 35 (24,5%) она превышала 1000 мл.

У большинства больных с РК из язвы желудка она располагалась на малой кривизне - у 86 (96,6%) из 89 с локализацией язвы в желудке, в теле желудка - у 47 (32,9%) больных. Диаметр и глубина язв на малой кривизне желудка колебались от 0,6±0,2 до 2,0±0,2 см, при этом язвы тела желудка отличались почти равными диаметрами и глубиной (в среднем 2,0±0,2 и 1,6±0,1 см соответственно). У всех больных с язвой желудка на малой кривизне имелась инфильтрация стенок желудка и окружающих его тканей. Из 89 больных с РК из язвы желудка у 58 (65,2%) развилось кровотечение тяжелой степени.

РК в ДПК чаще возникал из язвы на задней стенке - у 34 (23,8%) больных. Из 54 больных с РК из язвы ДПК у 24 (44,4%) развилось кровотечение тяжелой степени. Чаще это касалось пенетрирующих язв задней стенки ДПК (34 больных - 23,8%). Диаметр и глубина язв передней и задней стенок ДПК колебались от 0,5±0,2 до 1,1±0,2 см. Как и при язвах желудка, РК чаще возникал при больших размерах, глубине и наличии инфильтрации тканей вокруг язвы. Независимо от интенсивности кровотечения при Forrest IA, IIA, IB, IIB диаметр язвы у больных с РК оказался в 2-2,2 раза больше, чем без РК (р<0,001); глубина язвы при РК была в 1,8-1,9 раза больше, чем без РК (р<0,001).

На основании полученных данных установлено, что высокая степень вероятности развития РК после ЯГДК может иметь место при различных вариантах, сочетающих 3 клинических и 6 эндоскопических ФР: тяжелое или средней тяжести состояние больного (по шкале SAPS), тяжелая кровопотеря или средней степени тяжести, объем кровопотери 500-1000 мл и более 1000 мл, кровотечение Forrest IA и IB во время эндоскопического исследования, объем крови или сгустка крови в желудке от 500 до 1000 мл и более

1000 мл, локализация язвы на малой кривизне желудка в теле, а в ДПК - на задней стенке, диаметр язвы желудка от 1,3 см при глубине от 0,8 см, а в ДПК - диаметр от 0,8 см при глубине от 0,5 см, наличие инфильтрации вокруг язвы шириной от 1 до 2 мм.

Одним из современных направлений в лечении больных с ЯГДК являются поиск надежных способов эндоскопического гемостаза и профилактика РК, включая прогнозирование, раннюю диагностику и раннее эффективное лечение РК. Последние два направления с успехом могут быть реализованы в условиях реанимационного и хирургического отделений. В то же время какие-либо схемы прогнозирования РК редко используют в работе хирургических отделений. Представленные выше клинические и эндоскопические ФР развития РК выражены в цифровых показателях, которые, как правило, хорошо известны хирургам. Эти ФР следует отнести к «критическим», так как каждый из них свидетельствует о тяжелом течении ЯГДК и необходимости обезопасить больного от РК. Различные комбинации представленных ФР должны стать поводом для дифференцированного подхода при решении вопроса об оперативном вмешательстве, при этом основным показанием к нему является угроза РК. Напротив, отсутствие РК и гарантированный контроль заживления язвы позволяют больному без опасения за свою жизнь выбирать между операцией и терапевтическим лечением.

Современный уровень понимания процессов, происходящих при ЯГДК, позволяет строить программу лечения в зависимости от наличия следующих организационных и клинических возможностей хирургической службы: 1) возможности круглосуточного выявления источника ЯГДК; 2) возможности применения комбинированного эндоскопического гемостаза; 3) возможности оказания при ЯГДК медицинской помощи в реанимационном отделении по принципам противошоковой терапии; 4) возможности выполнения повторных эзофагогастродуоденоскопий с остановкой кровотечения при РК; 5) возможности проведения комплексной медикаментозной противоязвенной терапии сразу при поступлении больного. Указанный комплекс полностью внедрен в работу хирургических отделений нашей клиники в конце 2006 г. и использовался в работе в 2007-2011 гг.

Алгоритм действий хирургов в этот период поставлен в зависимость от выявленных ФР, характера ЯГДК на момент осмотра больного и внедрения указанного организационно-лечебного комплекса. Больные разделены на 3 группы. В 1-й группе

(с продолжающимся кровотечением) выполняем вынужденную операцию. 2-ю группу больных (кровотечение остановлено эндоскопически) разделяем на две подгруппы: а) при наличии полного комплекса «критических» ФР - степень риска развития РК высокая, что является показанием к отсроченной операции после стабилизации состояния больного (через 3-5 сут лечения в реанимационном отделении); б) при отсутствии полного комплекса «критических» ФР показано комплексное медикаментозное противоязвенное лечение и динамический эндоскопический контроль за эпителизацией язвы. В 3-й группе больных (кровотечение остановилось самостоятельно), как правило, отсутствует полный комплекс «критических» ФР, что позволяет проводить комплексную противоязвенную терапию под динамическим эндоскопическим контролем. В этой группе показанием к отсроченной операции является отсутствие эпителизации язвы.

В результате применения организационно-лечебного комплекса и комбинированного эндоскопического гемостаза остановить кровотечение при первой попытке удалось у 98,3% больных. У 1,7% больных после комбинированного эндоскопического гемостаза возник РК, 2 больных были оперированы, у 3 больных кровотечение остановлено при повторной ЭГДС. С учетом остановки кровотечения при повторной ЭГДС комбинированный эндоскопический гемостаз был эффективным в 99,3% наблюдений. В этой группе не оперированы 189 (90,4%) из 209 больных, летальность составила 1,1% (умерли 2 больных). 20 (9,6%) больных этой группы были оперированы, летальность составила 15% (умерли 3 больных). Общая летальность достигла 2,4% (умерли 5 больных).

Для клиник, не имеющих круглосуточной эндоскопической службы, опыта первичной эндоскопической остановки ЯГДК, повторных эндоскопических исследований и повторной остановки кровотечения, наиболее приемлемы 3 варианта развития событий: 1) выполнение эндоскопического исследования для уточнения источника кровотечения, при продолжающемся кровотечении - операция; 2) при остановившемся кровотечении - направление больных, желающих лечиться медикаментозно, в клинику более «высокого уровня»; 3) при отсутствии уверенности в стабильной остановке кровотечения - отсроченное оперативное лечение в пределах 3-5 сут.

Последний алгоритм действий был применен нами у 260 больных в период с 1996 по 2000 г. Из указанного количества не оперировали 133 (51,2%) больных. Летальность в этой группе составила 7,5% (умерли 10 больных). 127 (48,8%) больных были оперированы сразу при поступлении или на 3-5-е сутки лечения в отделении. Летальность в группе оперированных составила 5,5% (умерли 7 больных), общая летальность в группе - 6,5% (умерли 17 больных).

Таким образом, совершенствование организационно-лечебных мероприятий при ЯГДК позволяет оптимизировать тактику лечения и уменьшить количество оперированных больных с 48,8 до 9,6%, а общую летальность с 6,5 до 2,4%.