Лечение пациента с нейрогенной опухолью забрюшинного пространства с инвазией в нижнюю полую вену

Неорганные забрюшинные опухоли - довольно редкая группа онкологических заболеваний. Их частота, по данным литературы, значительно варьирует, однако, судя по публикациям последнего десятилетия [1, 4, 6], неуклонно увеличивается. Неорганные забрюшинные опухоли в структуре онкологической заболеваемости составляют 0,02%, встречаются в любом возрасте, преимущественно от 40 до 60 лет, из них 14-44% доброкачественные и 60-85% злокачественные. Частота отдаленного метастазирования этого вида новообразований не превышает 30%. Нередко (около 17%) развивается инфильтративный местно-распространенный процесс с инвазией магистральных сосудов, в частности нижней полой вены (НПВ) [1-5]. В практике хирурга-онколога встречаются случаи, в которых неизбежно вмешательство на магистральных венах. Например, известна возможность удаления опухолевого тромба из НПВ у больных гипернефроидным раком. Иногда из-за местной распространенности опухолевого процесса радикальное вмешательство невозможно без протезирования полой вены. Количество таких операций невелико, поскольку чаще всего прорастание опухолью сосуда такого калибра расценивается как неоперабельное состояние [2].

Приводим собственное наблюдение успешного хирургического лечения больного с опухолью забрюшинного пространства.

Больной У., 62 лет, поступил в отделение абдоминальной онкологии с жалобами на постоянные боли тупого характера в правой поясничной области, не купирующиеся приемом обезболивающих препаратов. Боли беспокоят в течение нескольких последних месяцев.

При обследовании состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°С, ЧСС 80 ударов в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации, всю правую его половину занимает плотное бугристое безболезненное малосмещаемое образование.

С целью уточнения характера и распространенности заболевания выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием (рис. 1):

в забрюшинном пространстве справа определяется объемное мягкотканное образование округлой формы, с четкими бугристыми контурами, плотность которого выраженно негомогенно повышается на постконтрастных сканах. Размер образования 209×167×162 мм. Опухоль оттесняет правую почку кверху, несколько ротируя ее, на протяжении 57 мм тесно прилежит к паренхиме ее нижнего сегмента по медиальному контуру, местами граница не прослеживается за счет инвазии. Образование муфтообразно охватывает правую почечную артерию, правую почечную вену (контуры последней неровные, местами нечеткие, вероятно, за счет инвазии). Также отмечается инвазия образованием НПВ на протяжении 79 мм с распространением опухолевых масс в ее просвет, полностью его выполняющих на протяжении 62 мм. Верхняя граница опухолевых масс в просвете НПВ определяется на уровне впадения правой почечной вены. Левая почечная вена расширена до 19 мм, в просвете ее патологических образований не выявлено. На всем протяжении образование прилежит к правой поясничной мышце, местами граница между ними не прослеживается (в средней трети мышцы на протяжении 34 мм, вероятно, за счет инфильтрации). Правый мочеточник на фоне образования не визуализируется. Чашечно-лоханочная система правой почки расширена (чашечки до 39 мм, лоханка до 41 мм).

Экскреторная урография: правая почка и правый мочеточник четко не контурируются, сама почка оттеснена вверх, размеры ее определить не представляется возможным. Левая почка без особенностей, правильной формы, с четким ровным контуром, расположена на уровне тел позвонков DXII-LII. Урограммы и томограммы выполнены на 7, 15, 25, 40-й минуте после введения контрастного вещества. Левой почкой контрастное вещество выделяется своевременно, чашечно-лоханочная система имеет нормальное строение, не расширена. Левый мочеточник сегментарно контрастируется на всем протяжении. Мочевой пузырь расположен обычно, контрастирован однородно, контуры его ровные, четкие.

После проведения предоперационной подготовки в течение 5 дней под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: комбинированное удаление опухоли забрюшинного пространства с нефрадреналэктомией справа, резекцией и протезированием инфраренального сегмента нижней полой вены.

При ревизии: опухоль, предположительно исходящая из правой поясничной мышцы, мобилизована в процессе лимфодиссекции до уровня врастания в НПВ, последняя выделена выше и ниже участка, пораженного опухолью, на выделенные участки НПВ и контралатеральную почечную вену наложены сосудистые зажимы (рис. 2).

Выполнена резекция инфраренального сегмента НПВ на протяжении 9 см. Препарат удален. Целостность вены восстановлена протезом Gore-Tex 24 мм длиной 8 см.

Послеоперационное исследование препарата(рис. 3).

Макроскопическое описание: многоузловое опухолевидное образование серо-желтого цвета, диаметром 22 см, врастающее в чашечно-лоханочную систему почки и НПВ. Микроскопическое исследование: злокачественная опухоль из оболочек периферического нерва. Иммуногистохимическое исследование: злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов, G3.

В послеоперационном периоде больной получал антикоагулянты (раствор фраксипарина по 0,6 мг 2 раза в сутки), ангиопротекторы (детралекс 500 мг по 2 таблетки 2 раза в сутки); ношение компрессионного трикотажа на нижних конечностях.

Показатели гемостеза в послеоперационном периоде: ПТИ 102%, фибриноген 5,0 г/л, АЧТВ 27,5 с, МНО 0,99, Д-димер 694,0 нг/мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Цветовое допплеровское картирование висцеральных сосудов: протез нижней полой вены проходим, кровоток снижен, со слабо выраженной фазностью, значимых «дефектов заполнения цветом» не выявлено. Линейная скорость кровотока 40,0 см/с, диаметр НПВ 1,8-1,6 см.

Послеоперационная компьютерная томография брюшной полости: в просвете эндопротеза местами, пристеночно определяются тромботические массы толщиной до 2 мм (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Дренажи из брюшной полости удалены на 7-е сутки после операции, швы сняты, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, на 13-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендован прием ангиопротекторов, дезагрегантов под контролем уровня МНО, ношение компрессионного трикотажа на нижних конечностях. Пациент осмотрен через 3 мес, состояние его удовлетворительное, признаков венозной недостаточности нижних конечностей нет.