По данным Всемирной организации здравоохранения, около 30% больных, поступающих в хирургический стационар, имеют несколько заболеваний, требующих оперативного лечения [9].

Применение в хирургических стационарах высокотехнологичных методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков последнего поколения, современного шовного материала при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной реабилитации позволило значительно изменить диапазон проводимых операций. Научно-технический прогресс вывел хирургию на качественно новый уровень. При этом отмечается тенденция к росту числа сочетанных заболеваний во всем мире [1, 2, 4, 7, 8].

Подобное положение не связано с ростом числа заболеваний, а является следствием увеличения продолжительности жизни населения, улучшения уровня диагностики, совершенствования хирургической техники и технологии. Все это способствовало увеличению объема и диапазона хирургических вмешательств, расширению показаний к выполнению сочетанных операций [3, 6, 7].

Идея сочетанных операций весьма перспективна, она представляет интерес для хирургов самого разного профиля. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что сочетанные операции производят в торакальной, абдоминальной, сердечно-сосудистой хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, гинекологии, онкологии [5, 7]. Многие сторонники сочетанных операций подчеркивают их несомненные преимущества перед несколькими последовательными хирургическими вмешательствами.

В ведущих хирургических центрах при оперативном лечении многих, в том числе отдельных тяжелых, заболеваний показатель летальности приближается к нулю [10].

Вместе с тем и сегодня остаются спорными вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний к сочетанным операциям, выбора последовательности этапов при одномоментных вмешательствах, определения оптимальной тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями.

В таких условиях перед хирургом всегда возникает вопрос, каким образом оперировать больного. Возможно ли выполнить одномоментно две или более операций или необходимо применить этапное хирургическое лечение? К настоящему моменту нам не удалось обнаружить ни одного рандомизированного исследования, в котором сравнительно оценивали бы результаты сочетанных и этапных операций.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 335 больных, находившихся в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 1995 по 2011 г.

Критерии включения в исследование: выполнение в анамнезе плановых сочетанных операций по поводу различных хирургических заболеваний. Критерии исключения из исследования: выполнение изолированных, этапных, комбинированных или расширенных хирургических вмешательств.

Из 335 больных 246 (73%) составили женщины, 89 (27%) - мужчины. Возраст больных варьировал от 19 до 87 лет (средний возраст 57,7±11,4 года). Распределение больных в зависимости от возраста согласно классификации ВОЗ представлено на рисунке.

План предоперационного обследования для каждого больного составляли индивидуально, при этом учитывали характер основного заболевания, возраст пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний. Сопутствующими заболеваниями страдали 59% больных (табл. 1).

У 60 больных имелось 1 сопутствующее заболевание, у 71 пациента выявлено 2 сопутствующих заболевания, у 48 пациентов диагностировано 3 заболевания, у 20 больных - 4 и более сопутствующих заболеваний.

Обращали внимание на наличие перенесенных хирургических вмешательств в анамнезе. У 174 больных имелись операции в прошлом, из них 143 (82%) перенесли вмешательства на органах брюшной полости.

На предоперационном этапе каждого больного осматривал анестезиолог. Для оценки физического статуса пациента использовали классификацию ASA. В соответствии с этой классификацией физический статус 1 был у 6 (2%) больных, 2 - у 157 (47%), 3 - у 154 (46%), 4 - у 18 (5%) больных.

В большинстве наблюдений (285, или 85%) одним из этапов операции являлась холецистэктомия. В 195 (58%) операциях одним из этапов выполняли герниопластику. В структуре выполненных операций сосудистые вмешательства заняли третье место - 76 (23%) вмешательств (табл. 2).

Как этап сочетанной операции лапароскопическая холецистэктомия выполнена 150 (96%) больным. В 6 (4%) наблюдениях операция произведена в робот-ассистированном варианте. Холецистэктомия традиционным способом выполнена 129 больным. Грыжесечение произведено 195 больным: паховое - 44, пупочное - 64, вентральное - 87. Сосудистый этап одномоментной операции был выполнен 113 пациентам: аортобедренное бифуркационное протезирование - 10, аортобедренное бифуркационное шунтирование - 16, аортоподвздошное бифуркационное протезирование - 2, аортоверхнебрыжеечное шунтирование - 1, линейное протезирование брюшной аорты - 8, бедренно-подколенное протезирование - 4, бедренно-подколенное шунтирование - 3, каротидная эндартерэктомия - 6, резекция с редрессацией внутренней сонной артерии - 1, флебэктомия - 62.

Операции на толстой кишке произведены 32 больным: правосторонняя гемиколэктомия - 13, левосторонняя гемиколэктомия - 9, резекция сигмовидной кишки - 5, брюшно-анальная резекция прямой кишки - 1, резекция поперечной ободочной кишки - 2, субтотальная колэктомия - 1, колопластика - 1. Все операции предприняты по поводу опухолей толстой кишки, в том числе и гастроинтестинальных стромальных опухолей.

Операции на поджелудочной железе выполнены в 6 наблюдениях: панкреатодуоденальная резекция - в 3, дистальная резекция поджелудочной железы - в 1, резекция культи поджелудочной железы - в 1, резекция головки поджелудочной железы - в 1. Операция фундопликации произведена 38 больным.

Исключительно эндоскопический доступ применяли в 49 наблюдениях, лапаротомный - в 176, комбинированный - в 110 наблюдениях.

Средняя продолжительность сочетанных операций представлена в табл. 3.

Кровопотеря составила в среднем 257,3±52 мл, максимальная кровопотеря 2000 мл зарегистрирована при сочетанной операции (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция и левосторонняя гемиколэктомия), минимальная кровопотеря составила 50 мл.

Послеоперационные осложнения в группе сочетанных операций отмечены у 57 (17%) больных. Осложнения были разделены согласно классификации Dindo-Clavien (табл. 4).

Полученные результаты мы подвергли статистическому анализу с целью изучения влияния различных факторов на развитие послеоперационных осложнений при выполнении сочетанных операций. Для этого проведена также оценка отношения шансов (OR) для различных показателей (табл. 5).

В исследовании установлено, что пол и возраст больного до 60 лет не влияют на увеличение шанса послеоперационного осложнения. Также не оказывают влияния на результаты малые и средние размеры вентральной грыжи. Физический статус по ASA 1 и 2 не увеличивает шанса послеоперационных осложнений. Не повлияли на развитие осложнений изменения на ЭКГ (необходимо отметить, что все операции проведены больным со стабильной гемодинамикой). Сопутствующие инфекционные заболевания, а также заболевания центральной нервной системы не увеличили шанса осложнений, однако это, по-видимому, связано с небольшим количеством наблюдений.

В исследовании было проанализировано влияние количества предрасполагающих факторов у больного на частоту развития послеоперационных осложнений. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов риска частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов - 16,2%, при 6—8 факторах этот показатель увеличивается до 32,5%, если имеется от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются в 100% наблюдений. В связи с этим при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии более 9 предрасполагающих факторов от сочетанной операции необходимо воздержаться.

Сочетанные хирургические заболевания встречаются весьма часто. Тем не менее хирургическая тактика при таких заболеваниях продолжает широко обсуждаться в литературе, до сих пор остаются неясными вопросы влияния сопутствующих заболеваний на течение послеоперационного периода. Споры продолжаются уже много лет без конкретных результатов, чему способствует отсутствие рандомизированных исследований по данному вопросу.

Прогнозирование исхода хирургического лечения, а также дооперационное определение факторов риска предстоящей операции являются актуальной проблемой в хирургии вообще, а анализ их для прогнозирования исходов именно сочетанных операций, очевидно, позволит дать ответы на ряд дискутирующихся вплоть до настоящего времени вопросов о целесообразности выполнения таких вмешательств конкретным больным.

Определение факторов риска на дооперационном этапе при наличии нескольких хирургических заболеваний позволит указать на группу больных, выполнение сочетанных операций которым связано с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Таким больным сочетанные операции противопоказаны или возможно их выполнение после дополнительной предоперационной подготовки.

При планировании сочетанной операции необходимо учитывать интраоперационные факторы (длительность операции, кровопотеря), способные ухудшить течение послеоперационного периода.

С целью сокращения продолжительности операции и уменьшения кровопотери необходимо привлекать к выполнению сочетанных операций хирургов высокой квалификации, имеющих достаточный опыт проведения таких вмешательств, а также использовать специализированное, желательно высокотехнологическое, оборудование и инструментарий. Полученные нами результаты доказывают, что внедрение сочетанных операций в алгоритм работы клиники способствует значительному улучшению показателей состояния здоровья пациентов и экономии государственных средств. К сожалению, более широкое их внедрение сдерживается недостатками существующего финансирования стационаров через систему ОМС и несовершенством действующих стандартов.