Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Степаненко А.Б.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хирургическое лечение проникающего ранения грудной клетки с повреждением нисходящей грудной аорты у ВИЧ-, гепатит С и Lues-инфицированного пострадавшего

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3): 86‑88

Просмотров: 295

Загрузок: 4

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. Хирургическое лечение проникающего ранения грудной клетки с повреждением нисходящей грудной аорты у ВИЧ-, гепатит С и Lues-инфицированного пострадавшего. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3):86‑88.
Belov IuV, Komarov RN, Stepanenko AB. Surgical treatment of open thoracic trauma with descending aorta injury in an HIV, hepatitis C and Lues infected patient. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(3):86‑88. (In Russ.).

?>

Травма магистральных сосудов грудной клетки встречается в 5% проникающих ранений (чаще всего огнестрельных) органов грудной клетки [4]. По данным аутопсий, лишь 12% пострадавших с проникающими ранениями аорты или сердца переживают первый час после получения травмы [7]. Пострадавшие, которых успевают доставить в хирургические учреждения, остаются живы к моменту госпитализации по двум причинам: 1) доставка происходит в кратчайшие сроки (в течение первого часа после травмы) и 2) кровотечение самопроизвольно прекращается из-за минимального ранения стенки аорты или точечного прокола.

Оценка истинных проникающих ранений крупных сосудов сложна из-за неспецифичности клинической картины травмы [5]. Повреждение аорты может быть заподозрено после анализа угла вхождения травмирующего элемента (пуля, холодное оружие). Однако пребывание пострадавших в состоянии шока усложняет диагностику, требуя неотложных хирургических действий [1, 2, 8].

Примеров успешного хирургического лечения проникающих ранений грудной аорты немного. Большинство пострадавших умирают от массивного кровотечения до того, как попадают в лечебное учреждение [10].

Приводим наблюдение хирургического лечения ВИЧ-, гепатит С- и Luis-инфицированного пострадавшего с проникающим ножевым ранением грудной клетки с повреждением нисходящей грудной аорты.

Больной Ф., 30 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 07.04.11 с диагнозом: ложная посттравматическая аневризма нисходящей грудной аорты. Состояние после проникающего ножевого ранения органов грудной клетки от 28.12.10 с повреждением межпозвонкового диска Т9-10 и нисходящей грудной аорты. Инородное тело заднего средостения.

28.12.10 получил ножевое ранение, находясь в состоянии алкогольного опьянения. Рукоятка ножа обломилась. Обратился в ЦРБ по месту жительства, выполнена первичная хирургическая обработка раны, больной не был госпитализирован. В дальнейшем пострадавшего беспокоили сильные боли в области спины (месте ножевого ранения), по поводу которых он принимал в больших дозах кетонал с кратковременным эффектом. При рентгенологическом исследовании в феврале 2011 г. выявлено инородное тело мягких тканей грудной клетки - обломок лезвия ножа. 14.03.11 выполнена компьютерная томография с контрастированием аорты (рис. 1),

Рисунок 1. Компьютерная томограмма. Визуализируется лезвие ножа, находящееся в нисходящей грудной аорте, и сформированная ложная аневризма аорты.
выявлены фиксированное металлическое инородное тело в грудном отделе позвоночника и заднем средостении, а также картина травматического повреждения Th9, диска Т9-10 и нисходящей грудной аорты с признаками формирования псевдоаневризмы аорты в заднем нижнем средостении. 16.03.11 для уточнения наличия дефекта в аорте выполнена рентгеноконтрастная аортография, диагностирована посттравматическая псевдоаневризма размером 64×43 мм, смещающая аорту кпереди. Хирургическое вмешательство откладывалось в связи с выявленным ВИЧ-инфицированием и стабильным состоянием пострадавшего. Доставлен в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для хирургического лечения.

Консультирован в федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом: у больного ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомное течение). Хронический гепатит С. В иммунном статусе от 11.04.11 С04-лимфоцитов 21% (316 клеток/мкл); РНК ВИЧ 830 копий/мл; РНК HCV положительный. В настоящее время противопоказаний к оперативному вмешательству нет. Назначение антиретровирусной терапии показано после оперативного вмешательства в плановом порядке.

22.04.11 проведена операция (http://tele.med.ru/HD/hd_video11.html). Левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. Ниже корня легкого на уровне 5 см выше диафрагмы имеется ложная аневризма аорты размером 8×8 см по заднебоковой стенке аорты (рис. 2, а).

Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. а - ложная аневризма аорты. На держалке пищевод над уровнем диафрагмы.
Аорта мобилизована и пережата выше и ниже аневризмы. Аневризма рассечена в продольном направлении (рис. 2, б).
Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. б - лезвие находится в просвете вскрытой ложной аневризмы аорты.
Произведена тромбэктомия. Лезвие ножа удалено с помощью металлического зажима-струбцины (рис. 2, в и 3).
Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. в - лезвие ножа извлечено с помощью зажима (струбцины).
Рисунок 3. Фотография извлеченного лезвия ножа.
В нисходящей грудной аорте дефект размером 3×2 см. В дефект аорты вшита синтетическая заплата с помощью непрерывного шва пролен 4/0. Снят зажим с аорты - линия шва герметична. Стенки ложной аневризмы ушиты над аортой. Два дренажа в левый плевральный синус. Кровопотеря 2000 мл, длительность пережатия аорты 39 мин. Послеоперационных осложнений не было. Больной выписан на 7-е сутки.

В мировой литературе нам удалось найти описание единичных наблюдений хирургического лечения проникающих ранений грудной аорты.

C. Mutrie и соавт. [6] представили доклад об успешном лечении больного с огнестрельным повреждением дуги аорты. Для защиты головного мозга и внутренних органов они использовали глубокую гипотермию и циркуляторный аррест, что позволило провести торакотомию с минимальным риском геморрагических осложнений. Однако необходимо знать, что применение арреста лимитировано во времени в связи с возможными осложнениями [3].

В другом сообщении [9] травмирующий снаряд прошел через межпозвонковый диск между XI-XII грудными позвонками, что очень схоже с нашим наблюдением. Ранение было нанесено ножом длиной приблизительно 10 см. Диагноз был поставлен сразу, операция выполнялась по экстренным показаниям двумя бригадами - кардиохирургов и нейрохирургов. Через левостороннюю торакотомию была экспонирована аорта, кончик ножа находился в ее просвете, аорта была пережата выше и ниже места травмы, произведена аортотомия, эвакуировано лезвие ножа. Стенка аорты ушита нитью пролен 4/0. Вторым этапом нейрохирурги выполнили ламинэктомию и удалили нож.

Проанализировав собственное наблюдение, считаем нужным акцентировать внимание на следующем:

1. Пострадавший оперирован при наличии ВИЧ-, гепатит С- и Lues-инфицирования. Условий для хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с заболеваниями и повреждениями аорты даже в специализированных хирургических учреждениях страны нет. Однако эти инфекции не должны являться противопоказаниями к спасающей жизнь операции.

2. Пострадавший в течение 4 мес находился под наблюдением мануальных терапевтов и лечился «от боли в спине», при этом он не был своевременно направлен на хирургическое лечение в профильный стационар.

3. Пластика аорты выполнялась по методике «пережимай и оперируй» без защиты внутренних органов, что позволительно лишь хирургам с должным опытом. В противном случае считаем целесообразным применение тех или иных способов искусственного кровообращения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail