Кишечные анастомозы у новорожденных с использованием степлеров

Соединение двух сегментов кишечника у новорожденных и грудных детей обычно выполняется с использованием ручного шва. Со времени первой публикации [9] появилось только несколько сообщений о применении механических аппаратов для сшивания отрезков кишки у маленьких детей. В этой работе мы описали собственный опыт формирования кишечного соустья у новорожденных и грудных детей с использованием степлера. Цель данного исследования - сравнение двух основных способов формирования кишечного анастомоза в самой «молодой» группе больных.

Проведен ретроспективный анализ результатов формирования кишечного анастомоза у 44 детей в возрасте от рождения до 3 мес жизни с августа 2009 г. по декабрь 2011 г. Этический комитет детской больницы одобрил проведение этого исследования.

Во всех наблюдениях с механическим соединением отрезков кишки (2-я группа - 21 больной) использовали эндоскопический артикуляционный линейный степлер с высотой скобки 2,5 мм Endopath ® ATW-35 (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, США). Кишечный анастомоз конструировали по типу бок в бок, но в дальнейшем он функционировал как анастомоз конец в конец. Кишечное соустье создавали стандартным методом двукратного использования сшивающего аппарата (вначале - продольное сшивание, затем - поперечное), описанным ранее [7, 13]. В кратком изложении эта техника выглядит так. Производят аппроксимацию приводящего и отводящего сегментов кишки бок в бок и канюляцию их просвета браншами степлера. Перед закрытием степлера сшиватель размещают на противобрыжеечной стенке кишечника (рис. 1).

При формировании анастомоза по типу конец в конец ручным способом (1-я группа - 23 больных) использовали технику двухрядного прецизионного интестинального шва.

Оценка стандартных периоперативных данных включала возраст и массу тела больных в момент выполнения операции, продолжительность оперативного вмешательства, период до начала полного энтерального питания и длительность пребывания в хирургическом госпитале. Различия между группами оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Значения p<0,05 считали статистически достоверными.

Длительность послеоперационного наблюдения составила в среднем 6 мес. Больных повторно осматривали в сроки от 1 мес до 1 года после операции в неонатальном хирургическом центре, в котором ранее им производили хирургические вмешательства. При повторных обращениях регистрировали функцию кишечника, массу тела младенца и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Поводом для наложения анастомоза в 1-й группе явились некротизирующий энтероколит - НЭК и изолированная перфорация подвздошной кишки - ИППК (60,9%), открытый омфаломезентериальный проток (17,4%), врожденная непроходимость кишечника (21,7%). Наиболее распространенные диагнозы у больных, которым выполнено механическое соединение сегментов кишечника, были НЭК и ИППК (52,4%), функционирующая колостома после радикальной коррекции анальной атрезии (14,3%), некроз кишечника при гастрошизисе (9,5%), открытый омфаломезентериальный проток (9,5%), кистозная форма удвоения подвздошной кишки (9,5%) и тотальная форма болезни Гиршпрунга (4,8%). Данные о больных и послеоперационные результаты приведены в таблице.

Не существовало различий в предоперационных параметрах больных сравниваемых групп в отношении возраста и массы тела. В обеих группах отмечены схожие показатели среднего возраста перед операцией (19,7 дня против 23,2 дня; р=0,096) и средней массы тела (2884,3 г против 2716,0 г; р=0,692). Средняя длительность периода перевода оперированных на полное энтеральное питание не различалась у больных после использования стандартной ручной техники и механического способа формирования анастомоза (6,7 дня против 6,7 дня; р=0,926). Идентичные сроки послеоперационного пребывания в стационаре зарегистрированы в обеих группах (13,3 дня в 1-й против 14,1 дня во 2-й; р=0,852).

Единственным статистически значимым параметром была длительность хирургического вмешательства. Средняя продолжительность восстановления непрерывности кишечной трубки во 2-й группе была ощутимо меньше и составляла 56,4 мин по сравнению с длительностью этой процедуры в 1-й группе - 77,4 мин (р<0,0001).

Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Хирургические осложнения, такие как несостоятельность анастомоза и раневая инфекция, отсутствовали.

В последующие месяцы наблюдения функция кишечника была полноценной у всех оперированных больных. Поздних послеоперационных осложнений, таких как стриктуры анастомоза и нарушения кишечного транзита, не было.

Наложение кишечного анастомоза представляет собой хирургическую процедуру, позволяющую соединить разобщенные сегменты кишечника. В хирургии новорожденных кишечное соустье выполняется в различных ситуациях. Некоторые состояния могут потребовать резекции патологически измененного сегмента кишечника и наложения первичного анастомоза, другие - резекции кишки с формированием кишечной стомы и последующего формирования анастомоза.

Кишечные соустья могут быть выполнены с использованием как ручного шва, так и степлера. Хотя хирургические устройства для механического соединения кишок существовали еще в начале XX века, их использование в повседневной желудочно-кишечной хирургии началось примерно 30 лет назад, когда сшивающие устройства стали удобными для применения, а процесс разрезания и соединения тканей - более эффективным.

Среди американских и европейских хирургов, которые обучались в конце XX века, название степлера звучало как «русский пистолет» (Russian Gun). Известна история происхождения этого термина [1]. Научно-исследовательский институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов разработал устройства, которые послужили прототипом сегодняшних приборов для сшивания тканей. Американский хирург Marc Ravitch посетил Советский Союз и наблюдал работу хирургов, которые использовали сшивающие аппараты. Изучив этот хирургический продукт, он на основе приобретенной советской лицензии разработал ряд собственных многоразовых степлеров и стерильных картриджей к ним. Так началась эпоха широкого применения сшивающих аппаратов при наложении анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта. Современные степлеры обеспечивают более надежное качество анастомозов и возможность их более легкого формирования в труднодоступных местах.

Роль сшивающих устройств в хирургии продолжает возрастать. У взрослых больных безопасность и эффективность использования сшивающих аппаратов при наложении анастомозов были определены еще в 1978 г. [2]. Недавние исследования показали, что при наложении анастомоза с использованием степлера частота осложнений аналогична таковой при ручном шве. Данные нескольких научных работ, объединенных в единую базу Cochrane Database, свидетельствуют о меньшей частоте несостоятельности анастомозов при использовании механического шва и одинаковой продолжительности операции, частоте стриктур и раневой инфекции [3]. Кроме того, метаанализ, базирующийся на результатах 13 клинических исследований, продемонстрировал отсутствие различий в летальности и несостоятельности анастомоза при формировании кишечного соустья сравниваемыми способами [6].

У новорожденных и грудных детей использование степлеров крайне ограничено из-за предвзятого мнения о невозможности наложения механического шва при формировании анастомоза. В нескольких исследованиях описано использование степлеров у детей старшей возрастной группы для лечения болезни Гиршпрунга [11], при выполнении аппендэктомии [8], проведении дивертикулэктомии [12] и операций, направленных на удлинение кишечника [5].

Все же опубликовано несколько статей, в которых сообщается о применении линейных степлеров для формирования кишечного анастомоза у новорожденных [7, 9, 10, 13]. В 1995 г. R. Powell [9] представил результаты наложения анастомозов с использованием сшивающих устройств у 7 новорожденных, средний возраст которых был 72 дня, средняя масса тела - 3,7 кг. В нашем исследовании средний возраст больных, у которых при формировании кишечного соустья использован механический шов, составил 23 дня, средняя масса тела -

2,7 кг.

Превосходство механического шва при наложении анастомозов у новорожденных пока не доказано. Однако в 2011 г. I. Mitchell и соавт. [7] сообщили об использовании степлеров у 64 маленьких детей без единого наблюдения несостоятельности анастомозов. Авторы сделали вывод, что механический шов представляет собой эффективную альтернативу для восстановления проходимости кишечника у новорожденных и маленьких детей.

Следующим выгодным моментом применения степлера, продемонстрированным результатами собственных и других исследований, является отчетливое сокращение продолжительности операции. Это преимущество особенно важно при выполнении хирургических вмешательств у маленьких и недоношенных детей.

В современной литературе осложнения механического шва при соединении сегментов кишечника у детей описываются редко. Существует только одна публикация, в которой сообщается о завороте кишок у ребенка через несколько лет после формирования кишечного анастомоза с использованием линейного степлера [4].

Таким образом, мы получили хорошие результаты после наложения кишечных анастомозов с использованием механического шва у новорожденных и детей первых 3 мес жизни. Об эффективности применения сшивающих устройств для формирования кишечных анастомозов свидетельствует сокращение продолжительности операции с сохранением одинакового периода до начала полного энтерального питания и длительности пребывания в стационаре. Мы пришли к выводу, что возраст и масса тела больного не являются ограничивающими факторами для использования степлеров. Наше исследование подтверждает возможность применения механических сшивающих устройств для создания анастомозов у новорожденных при условии долгосрочного наблюдения за больными после проведенной операции.

Эта статья посвящена прежним успехам отечественных исследователей в области конструирования и использования сшивающих устройств, современный дизайн которых был разработан еще в Советском Союзе.