Проблема сохранных операций при разрывах печени и почки остается одной из актуальных в хирургической теории и практике. Важность данного раздела продиктована тем, что именно эти органы наиболее часто подвержены повреждениям при закрытой абдоминальной травме [1, 17, 18]. При этом наиболее ответственным моментом является правильный подбор материала для укрытия поврежденной паренхимы, который должен обладать надежными гемостатическими свойствами и максимальной биологической инертностью [12]. Для пластики поврежденной поверхности успешно использовались аутоткани, различные биологические и полимерные композиции, а также термическое воздействие на рану [2, 4, 13, 14, 16]. Хорошие пластические свойства стенки желудка выявлены после пластики ран печени и почки или при ишемии последней [3, 5, 7, 11, 15, 19].

С учетом изложенного представляет определенный интерес исследование в динамике характера микроциркуляции в серозно-мышечном лоскуте большой кривизны желудка после аутопластики им ран печени и почки по сравнению с таковым в большом сальнике.

Исследования выполнены на 91 кролике породы шиншилла, выведенном на кроликоферме «Астрахань-МИАКРО», в процессе эксперимента животных содержали в условиях вивария. Под наркозом (кетамин 1 мг/кг внутримышечно) осуществляли верхнесрединную лапаротомию с последующим снятием показаний в области большой кривизны. В опытной группе из большой кривизны желудка выкраивали серозно-мышечно-подслизистый лоскут. Донорскую рану ушивали, на передней поверхности печени (39 кроликов) и наружном крае левой почки (39 кроликов) моделировали рвано-ушибленные раны, которые укрывали названным выше трансплантатом (рис. 1 и 2)

Исследования микроциркуляции в тканях изучаемых органов проводили методом лазерной допплеровской флуометрии с помощью аппарата ЛАКК-01 производства НПП «Лазма» (Россия) [8]. Время снятия показаний с каждой точки не менее 2 мин, результаты оценивали с помощью амплитудно-частотного спектра и вейвлет-анализа. Полученные данные измеряли в перфузионных единицах (ПЕ).

Показатели с желудочного аутотрансплантата снимали в 9 точках по трем линиям (рис. 3)

После выполненных исследований всех животных выводили из эксперимента внутриплевральным введением тиопентала с учетом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МинВУЗа №724 от 13.11.84). Эксперименты одобрены Этическим комитетом Астраханской государственной медицинской академии Минздрава РФ (Протокол №3 от 08.05.13).

Полученные результаты подвергали статистической обработке с вычислением средних величин и их ошибок (М±m), полученные результаты не выходили за рамки статистической погрешности - не более 10%, различия достоверны при р<0,05. Перед сравнением данных групп проводили выборку по точкам, аналогичным 2, 5, 8 желудочного лоскута.

В первые 3 сут после операции значительно увеличиваются показатели микроциркуляции - с 20,4±1,4 до 28,8±1,7 ПЕ, что, по-видимому, объясняется венозным стазом, развивающимся в послеоперационной ране. Далее показатель несколько уменьшается к концу 1-й недели до уровня ниже нормы - 18,3±0,9 ПЕ (р<0,05). Последующий период с 14-го дня характеризируется увеличением микроциркуляции до значений 38-40 ПЕ. В то же время в желудочном аутотрансплантате как после гастрогепатопластики (рис. 4),

Далее установлено, что микроциркуляция в желудочном аутотрансплантате имеет равномерный характер: средние значения в проксимальном, дистальном и среднем участках находились на уровне 20-21 ПЕ как в начале, так и на протяжении всего периода наблюдения. Повышение исследуемого показателя в первые 3 сут с момента операции с 19,5-21,2 ПЕ до значения его дооперационной нормы интактного желудка (N=26,73±1,63 ПЕ) свидетельствовало, как мы предполагаем, об интенсивности процессов тканевой диффузии, очищения реципиентной раны в этот период, а высокие по сравнению с нормой (р<0,05) показатели с 14-х суток (до 35-40 ПЕ) - об интенсивных репаративных процессах в области аутопластики.

При анализе динамики микроциркуляции в сальниковом аутотрансплантате (рис. 6)

При исследовании желудочного лоскута выявлен равномерный характер микроциркуляции - все показатели в данном случае находились в пределах 19-21 ПЕ, в то время как при исследовании в динамике фиксированного сальникового фрагмента наблюдалась тенденция к убыванию в дистальном направлении. В фиксированном лоскуте показатели микроциркуляции были ниже нормы на протяжении первых 7 сут после операции (р<0,05), а начиная с 14-х суток и до конечных сроков наблюдения они ее превышали (р<0,05). В сальниковом аутотрансплантате они преимущественно ниже его нормы и в основном в дистальной и средней части аутотрансплантата.

Динамика микроциркуляции в желудочном аутотрансплантате после фиксации к ране печени была идентична таковой после фиксирования к наружному краю левой почки, несмотря на геометрические различия реципиентных участков. Отмеченные закономерности можно объяснить наличием выраженной сети артериоловенулярных анастомозов в подслизистом слое желудка, благодаря которым при фиксации лоскута к ранам печени и почки сохраняется интенсивная микроциркуляция с равномерным ее характером. В фиксированном фрагменте сальника происходит сдавление сосудов лигатурами шва, вследствие этого - движение тканевой жидкости кнаружи из него [20]. Кроме того, из-за операционной травмы резорбционная способность брюшины снижена в течение первых 6 сут после операции [6], поэтому нами отмечено начало разной степени увеличения интенсивности микроциркуляции в сальниковом аутотрансплантате с 7-х суток. При оценке характера регенерации поврежденной паренхимы печени и почки кролика, согласно полученным нами ранее данным [9], выявлено значительное улучшение при использовании серозно-мышечного лоскута желудка по сравнению с большим сальником, полимерными композициями, гепаторафией и нефрорафией. Вследствие отсутствия соединительнотканных разрастаний лоскута, в отличие от сальника, после пластики ран печени и почки [9] выявлена тенденция к более интенсивной микроциркуляции в нем по сравнению с показателем интактной стенки области большой кривизны желудка.

Таким образом, микроциркуляция в серозно-мышечном лоскуте желудка на сосудистой ножке после аутопластики им ран печени и почки имеет равномерный характер на всем протяжении эксперимента. Геометрическая конфигурация реципиентного участка не оказывает влияния на динамику и равномерный характер микроциркуляции фиксированного к нему серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке. Микроциркуляция желудочного аутотрансплантата на всем протяжении эксперимента более интенсивна по сравнению с таковой в стенке большой кривизны желудка до операции. Микроциркуляция в сальниковом аутотрансплантате на сосудистой ножке после аутопластики им раны почки имеет неравномерный характер на всем протяжении эксперимента с тенденцией к убыванию ее интенсивности в дистальном направлении.

Проблема гемостаза при травме паренхиматозных органов представляет большой практический интерес. Пациенты, как правило, поступают в хирургические отделения в тяжелом состоянии, с явлениями гиповолемического шока, нередко с сочетанными повреждениями. В этих условиях способы остановки кровотечения должны быть максимально быстрыми, эффективными и простыми (электрокоагуляция, местные гемостатики, прошивные паренхимы органа или селективное лигирование кровоточащего сосуда). Таким образом, трудно представить, что предлагаемый авторами на основании экспериментального исследования способ гемостаза путем пластики ран печени и почки желудочным трансплантатом на сосудистой ножке найдет практическое применение. Более того, нанесение дополнительной травмы стенке желудка трудно оправдать, а увеличение длительности операции за счет выкраивания лоскута будет иметь негативные последствия.