Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мусатов О.В.

Астраханская государственная медицинская академия Минздрава РФ

Тризно М.Н.

Астраханская государственная медицинская академия Минздрава РФ

Микроциркуляция в васкуляризированных аутотранс­плантатах при закрытии ран печени и почки в эксперименте

Авторы:

Мусатов О.В., Тризно М.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 24‑28

Просмотров : 250

Загрузок: 1

Как цитировать:

Мусатов О.В., Тризно М.Н. Микроциркуляция в васкуляризированных аутотранс­плантатах при закрытии ран печени и почки в эксперименте. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):24‑28.
Musatov OV, Trizno MN. Microcirculatory changes in vascularized autotransplants after liver or kidney wound plasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):24‑28. (In Russ.).

Введение

Проблема сохранных операций при разрывах печени и почки остается одной из актуальных в хирургической теории и практике. Важность данного раздела продиктована тем, что именно эти органы наиболее часто подвержены повреждениям при закрытой абдоминальной травме [1, 17, 18]. При этом наиболее ответственным моментом является правильный подбор материала для укрытия поврежденной паренхимы, который должен обладать надежными гемостатическими свойствами и максимальной биологической инертностью [12]. Для пластики поврежденной поверхности успешно использовались аутоткани, различные биологические и полимерные композиции, а также термическое воздействие на рану [2, 4, 13, 14, 16]. Хорошие пластические свойства стенки желудка выявлены после пластики ран печени и почки или при ишемии последней [3, 5, 7, 11, 15, 19].

С учетом изложенного представляет определенный интерес исследование в динамике характера микроциркуляции в серозно-мышечном лоскуте большой кривизны желудка после аутопластики им ран печени и почки по сравнению с таковым в большом сальнике.

Материал и методы

Исследования выполнены на 91 кролике породы шиншилла, выведенном на кроликоферме «Астрахань-МИАКРО», в процессе эксперимента животных содержали в условиях вивария. Под наркозом (кетамин 1 мг/кг внутримышечно) осуществляли верхнесрединную лапаротомию с последующим снятием показаний в области большой кривизны. В опытной группе из большой кривизны желудка выкраивали серозно-мышечно-подслизистый лоскут. Донорскую рану ушивали, на передней поверхности печени (39 кроликов) и наружном крае левой почки (39 кроликов) моделировали рвано-ушибленные раны, которые укрывали названным выше трансплантатом (рис. 1 и 2)

Рисунок 1. Схема операции гастрогепатопластики — окончательный вид.
Рисунок 2. Схема операции гастронефропластики — окончательный вид.
с фиксацией двойным восьмиобразным швом [11]. В группе контроля после аналогичного моделирования раны почки производили фиксацию фрагмента большого сальника на сосудистой ножке к наружному краю левой почки указанным выше швом (13 кроликов). После выполненных оперативных приемов брюшную полость ушивали наглухо. Срок наблюдения от момента фиксации аутотрансплантатов и в 1, 3, 5, 7, 14, 21, 30, 60, 90, 120, 150, 180 и 360-е сутки, в соответствии с которыми каждому животному однократно под наркозом производили релапаротомию.

Исследования микроциркуляции в тканях изучаемых органов проводили методом лазерной допплеровской флуометрии с помощью аппарата ЛАКК-01 производства НПП «Лазма» (Россия) [8]. Время снятия показаний с каждой точки не менее 2 мин, результаты оценивали с помощью амплитудно-частотного спектра и вейвлет-анализа. Полученные данные измеряли в перфузионных единицах (ПЕ).

Показатели с желудочного аутотрансплантата снимали в 9 точках по трем линиям (рис. 3)

Рисунок 3. Схема расположения точек для снятия показаний на желудочном лоскуте.
- дистальной (точки 1, 2, 3), средней (точки 4, 5, 6) и базальной (точки 7, 8, 9). Во фрагменте большого сальника на ножке, фиксированном к ране левой почки, использовали 3 точки для снятия и исследования показателей с целью сравнения с данными о лоскуте - дистальной части фиксированного сальника (точка 1), средней (точка 2) и проксимальной (точка 3).

После выполненных исследований всех животных выводили из эксперимента внутриплевральным введением тиопентала с учетом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МинВУЗа №724 от 13.11.84). Эксперименты одобрены Этическим комитетом Астраханской государственной медицинской академии Минздрава РФ (Протокол №3 от 08.05.13).

Полученные результаты подвергали статистической обработке с вычислением средних величин и их ошибок (М±m), полученные результаты не выходили за рамки статистической погрешности - не более 10%, различия достоверны при р<0,05. Перед сравнением данных групп проводили выборку по точкам, аналогичным 2, 5, 8 желудочного лоскута.

Результаты и обсуждение

В первые 3 сут после операции значительно увеличиваются показатели микроциркуляции - с 20,4±1,4 до 28,8±1,7 ПЕ, что, по-видимому, объясняется венозным стазом, развивающимся в послеоперационной ране. Далее показатель несколько уменьшается к концу 1-й недели до уровня ниже нормы - 18,3±0,9 ПЕ (р<0,05). Последующий период с 14-го дня характеризируется увеличением микроциркуляции до значений 38-40 ПЕ. В то же время в желудочном аутотрансплантате как после гастрогепатопластики (рис. 4),

Рисунок 4. Динамика микроциркуляции в желудочном лоскуте после гастрогепатопластики.
так и после гастронефропластики (рис. 5),
Рисунок 5. Динамика микроциркуляции в желудочном лоскуте после гастронефропластики.
отмечена идентичная динамика микроциркуляции, что отчетливо видно на рисунках, несмотря на то, что на печени фрагмент желудка был фиксирован к плоской поверхности, а на почке - к сферической. Подобная идентичность имеет место и при сравнении искомых результатов с ранее полученными данными исследования микроциркуляции в лоскуте, фиксированном в состоянии изгиба к нижнему полюсу селезенки [10], что наглядно демонстрировало высокие пластические свойства стенки желудка.

Далее установлено, что микроциркуляция в желудочном аутотрансплантате имеет равномерный характер: средние значения в проксимальном, дистальном и среднем участках находились на уровне 20-21 ПЕ как в начале, так и на протяжении всего периода наблюдения. Повышение исследуемого показателя в первые 3 сут с момента операции с 19,5-21,2 ПЕ до значения его дооперационной нормы интактного желудка (N=26,73±1,63 ПЕ) свидетельствовало, как мы предполагаем, об интенсивности процессов тканевой диффузии, очищения реципиентной раны в этот период, а высокие по сравнению с нормой (р<0,05) показатели с 14-х суток (до 35-40 ПЕ) - об интенсивных репаративных процессах в области аутопластики.

При анализе динамики микроциркуляции в сальниковом аутотрансплантате (рис. 6)

Рисунок 6. Динамика микроциркуляции в сальниковом аутотрансплантате после оментонефропластики.
выявлен неравномерный характер ее распределения. Так, начиная с 5-х суток после оментопластики ран селезенки и почки искомое значение интенсивно повышается лишь в основании сальникового аутотрансплантата - с 22,18±1,51 до 30,82±2,18 ПЕ на 7-е сутки и до 31,84±2,54 ПЕ на 14-е сутки, незначительно повышаясь при этом в середине и дистальной части - с 15,42±1,62 и 11,15±0,42 ПЕ на 5-е сутки до 22,15±2,08 и 14,25±3,05 ПЕ на 14-е сутки соответственно. Причиной этого, на наш взгляд, явилось сдавление кровеносных сосудов фиксированных частей сальника с развитием коллатерального кровообращения преимущественно в области его основания. Только к 180-м суткам после оментопластики в аутотрансплантате было констатировано равномерное кровообращение - 15,84±1,12 ПЕ в основании, 14,62±1,13 ПЕ в середине и 15,11±1,6 ПЕ в дистальной части. Вместе в тем практически на всех сроках наблюдения в дистальном и среднем отделах сальникового аутотрансплантата исследуемые значения были достоверно ниже его дооперационной нормы (N=22,8±2,75 ПЕ), а в проксимальном отделе - достоверно выше или на ее уровне.

При исследовании желудочного лоскута выявлен равномерный характер микроциркуляции - все показатели в данном случае находились в пределах 19-21 ПЕ, в то время как при исследовании в динамике фиксированного сальникового фрагмента наблюдалась тенденция к убыванию в дистальном направлении. В фиксированном лоскуте показатели микроциркуляции были ниже нормы на протяжении первых 7 сут после операции (р<0,05), а начиная с 14-х суток и до конечных сроков наблюдения они ее превышали (р<0,05). В сальниковом аутотрансплантате они преимущественно ниже его нормы и в основном в дистальной и средней части аутотрансплантата.

Динамика микроциркуляции в желудочном аутотрансплантате после фиксации к ране печени была идентична таковой после фиксирования к наружному краю левой почки, несмотря на геометрические различия реципиентных участков. Отмеченные закономерности можно объяснить наличием выраженной сети артериоловенулярных анастомозов в подслизистом слое желудка, благодаря которым при фиксации лоскута к ранам печени и почки сохраняется интенсивная микроциркуляция с равномерным ее характером. В фиксированном фрагменте сальника происходит сдавление сосудов лигатурами шва, вследствие этого - движение тканевой жидкости кнаружи из него [20]. Кроме того, из-за операционной травмы резорбционная способность брюшины снижена в течение первых 6 сут после операции [6], поэтому нами отмечено начало разной степени увеличения интенсивности микроциркуляции в сальниковом аутотрансплантате с 7-х суток. При оценке характера регенерации поврежденной паренхимы печени и почки кролика, согласно полученным нами ранее данным [9], выявлено значительное улучшение при использовании серозно-мышечного лоскута желудка по сравнению с большим сальником, полимерными композициями, гепаторафией и нефрорафией. Вследствие отсутствия соединительнотканных разрастаний лоскута, в отличие от сальника, после пластики ран печени и почки [9] выявлена тенденция к более интенсивной микроциркуляции в нем по сравнению с показателем интактной стенки области большой кривизны желудка.

Таким образом, микроциркуляция в серозно-мышечном лоскуте желудка на сосудистой ножке после аутопластики им ран печени и почки имеет равномерный характер на всем протяжении эксперимента. Геометрическая конфигурация реципиентного участка не оказывает влияния на динамику и равномерный характер микроциркуляции фиксированного к нему серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке. Микроциркуляция желудочного аутотрансплантата на всем протяжении эксперимента более интенсивна по сравнению с таковой в стенке большой кривизны желудка до операции. Микроциркуляция в сальниковом аутотрансплантате на сосудистой ножке после аутопластики им раны почки имеет неравномерный характер на всем протяжении эксперимента с тенденцией к убыванию ее интенсивности в дистальном направлении.

Комментарий

Проблема гемостаза при травме паренхиматозных органов представляет большой практический интерес. Пациенты, как правило, поступают в хирургические отделения в тяжелом состоянии, с явлениями гиповолемического шока, нередко с сочетанными повреждениями. В этих условиях способы остановки кровотечения должны быть максимально быстрыми, эффективными и простыми (электрокоагуляция, местные гемостатики, прошивные паренхимы органа или селективное лигирование кровоточащего сосуда). Таким образом, трудно представить, что предлагаемый авторами на основании экспериментального исследования способ гемостаза путем пластики ран печени и почки желудочным трансплантатом на сосудистой ножке найдет практическое применение. Более того, нанесение дополнительной травмы стенке желудка трудно оправдать, а увеличение длительности операции за счет выкраивания лоскута будет иметь негативные последствия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail