Трансторакальная биопсия под контролем компьютерной томографии в диагностике объемных образований легких и средостения

Своевременная диагностика заболеваний органов грудной клетки обеспечивает наиболее благоприятные условия для их успешного лечения. В значительном числе наблюдений существует необходимость морфологической верификации при периферических образованиях в легких. Диагностика, основанная только на клинических данных, особенно на начальной стадии развития заболевания, весьма затруднительна и зачастую недостаточна [2, 12, 13]. Нередко бессимптомность течения и трудности инструментальных исследований не позволяют достоверно устанавливать диагноз и полноценно контролировать динамику заболевания. Оценка скиалогических особенностей объемных образований легких и средостения по данным рентгенографии или КТ имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Очаги можно классифицировать по размерам, характеру контуров, структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани. Для образований, имеющих анатомические или метаболические признаки злокачественности, необходима полноценная морфологическая верификация, являющаяся основой формирования онкологического диагноза [6, 7]. Рак легкого остается наиболее распространенным злокачественным новообразованием в мировой популяции, что в условиях онкологической настороженности обусловливает максимально возможное обследование больных с образованиями в легких. В настоящее время существует множество способов получения морфологического материала из опухолей органов грудной клетки, описанных в отечественной и зарубежной литературе [1, 5]. Задачи постановки окончательного диагноза решаются с помощью хирургических методов обследования: диагностической торакотомии, видеоторакоскопии, медиастиноскопии, трансбронхиальной и трансторакальной биопсии. При этом последняя, являясь наименее инвазивной, дает возможность получить материал для гистологического, цитологического, бактериологического и других исследований, позволяя завершить диагностический поиск и определить тактику лечения заболевания [4, 10]. Трансторакальная пункция может быть осуществлена с использованием различных методов визуализации: рентгенографии, УЗИ и КТ. Совершенствование рентгенологических методик и широкое ведение высокотехнологичной аппаратуры позволили сократить частоту использования рентгеноскопии для проведения трансторакальных пункций до минимума и большинство манипуляций проводить под контролем КТ, а применение различных биопсийных методик открыло новые возможности верификации диагноза на дооперационном этапе даже при малых размерах образований [9, 11, 14].

Цель настоящего исследования - оценка диагностических возможностей различных методов трансторакальной биопсии образований легких и средостения под контролем компьютерной томографии.

Материал и методы

С 2005 по 2010 г. 107 больным была произведена в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области МРНЦ Минздравсоцразвития России трансторакальная пункционная биопсия под контролем компьютерной томографии. Возраст больных варьировал от 20 до 86 лет (в среднем 58,5 года). Каждый пациент был проинформирован об особенностях предстоящей процедуры и возможных осложнениях. Исследование проводилось под местной анестезией в горизонтальном положении больного на столе компьютерного томографа. Место прокола грудной стенки избиралось индивидуально в зависимости от расположения очага, пути прохождения иглы, удобства пункции и снижения риска потенциальных осложнений. Положение иглы контролировалось КТ в различные временные этапы выполнения процедуры. Важное место при биопсии объемных образований легких занимала равномерная глубина вдохов во время разметки и пункции образования.

Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ) выполняли иглами диаметром 20G по стандартной методике. Для трепанационной биопсии использовали иглы (диаметр 14G, длина 100 мм), представляющие собой троакар, внутри которого при проколе располагается мандрен, затем при локализации иглы в опухоли проводили стилет с расщепленным концом, позволяющий захватить кусочек ткани, достаточный для гистологического исследования (рис. 1).

Рисунок 1. Игла для тканевой биопсии легкого. а - троакар иглы; б - мандрен; в - стилет с расщепленным концом (г) для захвата кусочка ткани.

Также эта техника выполнения пункции дает возможность получать материал для цитологического исследования в виде отпечатков опухолевой ткани или смывов с иглы.

Результаты и обсуждение

Размер пунктируемых образований составил от 10×10 до 200×87 мм (в среднем 49,6×38,7 мм). Объемные образования органов грудной клетки субплеврально локализовались у 24 (22,4%) больных, в легочной паренхиме на расстоянии 1-3 см от грудной стенки - у 54 (50,5%), на расстоянии более 4 см - у 18 (16,8%) и в области средостения - у 11 (10,3%) больных.

При проведении трансторакальной биопсии легкого получить материал для дальнейшего исследования удалось у 103 пациентов. В 4 наблюдениях проведение пункции оказалось неудачным и морфологический материал не был получен по причине развившегося пневмоторакса (3 наблюдания), не позволившего локализовать иглу в опухоли, и в связи с плотной консистенцией опухоли и ее малым размером (1). Процедура пункции вместе с предварительной КТ-разметкой занимала от 15 до 35 мин. Как правило, для локализации иглы в опухоли было достаточно одного прокола грудной стенки (рис. 2),

Рисунок 2. Компьютерная томограмма больного С. Конец иглы локализован в центре опухоли правого легкого.

в редких наблюдениях эта процедура осуществлялась повторно.

Диагноз злокачественной опухоли легкого установлен у 80 больных из 107 и был подтвержден при проведении трансторакальной биопсии, последующего оперативного вмешательства или динамического наблюдения. Рассматривая результаты использования различных методов биопсии, следует отметить, что условия их выполнения были различными и к выбору подходили дифференцировано. ТИАБ чаще использовалась в сложных условиях: при малом размере опухоли, ее расположения вблизи крупных сосудов и при высоком риске грубого повреждения легочной ткани.

ТИАБ успешно выполнена 34 больным, в том числе злокачественная опухоль была у 24 больных, неопухолевый процесс - у 10. Из 24 больных со злокачественной опухолью у 18 удалось правильно распознать заболевание. В 6 наблюдениях получены ложноотрицательные заключения, чувствительность ТИАБ при верификации злокачественного процесса составила 75%. Из 10 больных с неопухолевыми образованиями у 7 удалось правильно верифицировать диагноз. Таким образом, точность ТИАБ составила 73,5%. Осложнения в виде пневмоторакса, не сопровождающиеся клиническими проявлениями, отмечены у 5 (14,7%) больных, при контрольном сканировании была выявлена тонкая полоса воздуха в плевральной полости. Интервенционных методов лечения и интенсивной медикаментозной терапии по поводу развившихся осложнений не проводилось.

Трепанационная биопсия была выполнена 69 больным (рис. 3).

Рисунок 3. Компьютерная томограмма больной С. На срезе видны две части иглы: троакар у переднего полюса опухоли и проведенный через него стилет с расщепленным концом в центре опухоли.

Окончательный диагноз в 57 наблюдениях был представлен злокачественными опухолями. В 53 из них по результатам морфологического исследования правильно верифицировано заболевание (в 83,9% - гистологически, в 76,8% - цитологически). Чувствительность трепанационной биопсии для верификации злокачественного процесса составила 93%. Из 13 больных с неопухолевыми образованиями легких у 12 правильно верифицирован диагноз. Таким образом, точность трепанационной биопсии составила 94,2%. Осложнения наблюдались у 10 (14,5%) больных: пневмоторакс - у 8, кровохарканье - у 2. Клинически значимые осложнения, потребовавшие вмешательства и медикаментозной коррекции, развились в 2 наблюдениях (дренирование плевральной полости, гемостатическая терапия). Отмечено, что при проведении трепанационной биопсии осложнения были более тяжелыми, это вполне соответствует данным литературы, свидетельствующим об увеличении частоты пневмотораксов при использовании игл большего диаметра [3, 8]. По полученному гистологическому материалу 5 больным раком легкого выполнено исследование опухоли на наличие мутации EGFR, что в значительной степени повлияло на тактику лечения.

При анализе зависимости информативности ТИАБ и трепанационной биопсии от размера образования никаких закономерностей не выявлено (табл. 1).

Следует отметить, что основной причиной неудач при трепанационной биопсии стало получение большого количества некротизированной ткани, избыточное присутствие которой не позволяло установить морфологический диагноз. По-видимому, при размере очагов более 3 см вероятность деструктивных изменений в тканях весьма велика, тогда как при меньшем размере некротические изменения менее выражены и возможность получить жизнеспособную ткань выше. При этом значительный размер образования (более 6 см) позволяет получить несколько образцов ткани из различных частей (центра, периферии, «капсулы») и дает больше шансов на получение информативного материала и перспективу работы морфолога с различными тканевыми структурами.

Анализ зависимости информативности различных видов биопсии от глубины расположения образования продемонстрировал противоречивые результаты (табл. 2).

Локализация очага около грудной стенки создавала наиболее благоприятные условия выполнения трепанационной биопсии, что обеспечило повышение чувствительности метода при приближении границ образования к париетальной плевре. В то же время при ТИАБ указанной зависимости не выявлено, что может быть объяснено недостаточным количеством наблюдений, а также большим процентом неопухолевых заболеваний в группе больных с образованиями, прилежащими к грудной стенке, верификация которых затруднена.

При последующем наблюдении за больными со злокачественными опухолями оценивалась возможность развития имплантационных метастазов в области прохождения биопсийной иглы. Ни у одного больного не было выявлено признаков имплантационного метастазирования.

Таким образом, трепанационная биопсия легкого и средостения с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала обладает более высокой диагностической ценностью при верификации объемных процессов в легких по сравнению с тонкоигольной аспирационной биопсией. Метод прост в использовании и не сопровождается тяжелыми осложнениями. Близкое расположение опухоли и ее большой размер способствуют повышению чувствительности трепанационной биопсии, позволяя получить достаточное количество тканевого материала и проводить качественное морфологическое исследование. Различные виды трансторакальной биопсии должны чаще использоваться в диагностике периферических образований органов грудной клетки для установления правильного диагноза и проведения своевременного лечения.