Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шатобалов В.К.

Детская городская клиническая больница №3, Новокузнецк

Рамазанов Р.Р.

Детская городская клиническая больница №3, Новокузнецк

Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците

Авторы:

Шатобалов В.К., Рамазанов Р.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4): 36‑42

Просмотров: 398

Загрузок: 13

Как цитировать:

Шатобалов В.К., Рамазанов Р.Р. Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4):36‑42.
Shatobalov VK, Ramazanov RR. The acute appendicitis' diagnostic Alvorado's system. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(4):36‑42. (In Russ.).

?>

Воспалительные процессы в правой подвздошной области с образованием гнойников были известны еще в древнем Египте. Во второй половине XIX века в европейских странах стали появляться отдельные публикации, указывающие на заболевание червеобразного отростка как причины гнойников. В этот же период внедряется и отрабатывается хирургическое лечение аппендицита - аппендэктомия. К началу XX века хирургическое лечение вытесняет консервативные методы терапии.

Результаты лечения в дохирургический и хирургический периоды

В конце XIX - начале XX века летальность от острого аппендицита (ОА) при проведении консервативной терапии составила, по данным Sahli (1892), 8,8%; М.И. Ростовцева (1902), - 7-10%; по сведениям Кюммеля, из 793 больных, леченных терапевтическими средствами, умерли 2,2% [5, 18].

Итоговые данные хирургического лечения за последние пять десятилетий: около 40% всех оперативных вмешательств в ургентной хирургии приходится на аппендэктомии, из них от 4 до 35,5% выполняются ошибочно, т.е. удаляется неизмененный аппендикс [6, 18]. При морфологической верификации выявляют: простой ОА и простой флегмонозный (недеструктивные варианты) у 54-61,2% больных, флегмонозно-деструктивные варианты у 30,7-42,9%, гангренозный аппендицит (ГА) у 1-8,1% больных [3, 8, 9, 10, 12, 15, 18]. Летальность в среднем снизилась до 0,1-0,3% [1, 2, 16], но у детей до 3 лет она составляет 2,8-3,5% [1, 2, 16], у пожилых пациентов - около 15% [2, 7, 13, 16].

Послеоперационные осложнения выявлены у 2% больных при неперфоративном ОА, у 6,6% оперированных на фоне распространенного перитонита и у 19,4% с отграниченным перитонитом, из них у 2,4-40,3% больных развивается спаечная болезнь [7, 11, 12].

Точность клинической диагностики ОА коррелирует с опытом хирурга. Для облегчения диагностики и повышения ее достоверности, что важно для начинающих хирургов, во многих странах используется система балльной оценки (СБО) Alvarado. Учитывая, что в отечественной литературе нет информации по СБО Alvarado, коснемся ее подробнее.

СБО Alvarado

А. Аlvarado, создатель СБО (табл. 1),

исследовал признаки, симптомы, лабораторные данные отдельно и в сочетании у 305 больных с ОА. Определялась их чувствительность, специфичность и прогностическая значимость в диагностике ОА. Материал исследования был опубликован в 1986 г. [22].

Позднее появились СБО С. Ohmann в Германии [40], Francois во Франции [27], но СБО Alvarado, также известная как MANTRELS (миграция боли, анорексия, тошнота, рвота, болезненность в правом нижнем квадранте, боль при отнятии руки, повышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг влево), остается наиболее используемой во многих странах мира.

В разных центрах проводились и проводятся исследования, уточняющие ее чувствительность, специфичность с учетом возраста и пола пациентов, а также определялись показания к проведению ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), диагностической лапароскопии (ДЛ).

По данным разных авторов, чувствительность СБО Alvarado при 7 баллах (Б) и выше для взрослых мужчин колеблется от 92,6 до 95,8%, специфичность составляет 92,8%. У женщин репродуктивного возраста - соответственно от 76,7 до 88,8% и от 75 до 89,7%, у детей - от 76,3 до 92%, и от 78,8 до 82%, у пожилых эти показатели составили 85,7 и 80% [25, 26, 31, 45, 46].

Показатели чувствительности и специфичности снижены у женщин репродуктивного возраста, детей и пожилых пациентов. В отношении детей и пожилых необходимо внести уточнение. Атипично ОА протекает у детей до 5-7 лет, особенно бурно, манифестно, с риском развития перфорации у 70-80% после 48 ч от начала заболевания, в первые 2-3 года жизни [1, 2, 12, 16]. Атипично, стерто ОА протекает у 20-38% больных старше 60 лет, что приводит к запоздалой диагностике и развитию перфорации у 30% больных [2, 12, 16, 18]. Какой же процент составляют больные с атипичным течением ОА? По данным В.И. Колесова, из 11 513 пациентов, в возрасте до 5-7 лет ОА выявлен у 319 (2,8%), в возрасте старше 60 лет - у 366 (3,1%) больных [12].

Таким образом, СБО Alvarado будет иметь 92-95% чувствительность и специфичность у 94,1% больных в возрасте от 5-7 до 60 лет, за исключением женщин репродуктивного возраста, у которых чувствительность и специфичность находятся в интервале от 76,7 до 89,7%.

Варианты модернизации СБО Alvarado

По данным A. Rezak (США, 2011 г.), у 61 пациента в возрасте от 3 до 16 лет изначальная чувствительность и специфичность при 8 Б и более составили 92 и 82% соответственно. При проведении КТ у детей, набравших 5-7 Б, диагностическая точность повысилась до 98%. Таким образом, детям, набравшим <4 Б из-за низкой вероятности ОА, а также набравшим 8 Б и более из-за высокой вероятности ОА, не рекомендовано выполнять КТ, так как в этом нет необходимости, а лучевая нагрузка уменьшается на 27% [41]. По данным K. Shreef и соавт. (Египет, 2010 г.), проводившим исследования у 350 детей в возрасте от 8 до 14 лет, набравших <6 Б, малый риск ОА, что позволило рекомендовать им выполнение контрольного амбулаторного осмотра через 24 ч [45].

M. Lamparelli и соавт. (Великобритания, 2000 г.) проводили сравнительное исследование у 181 женщины репродуктивного возраста, набравшей >7Б, разделенных на 2 группы. В 1-й группе было 97 больных, которым диагностическая лапароскопия не проводилась, ошибочный диагноз ОА поставлен в 18% наблюдений. Во 2-й группе, где было 84 пациентки, при ее проведении ошибочного диагноза не отмечено [36].

Интерпретация результата и диагностический мониторинг

Если набирается <4 Б, то ОА исключается с большой вероятностью. Рекомендуется амбулаторный контрольный осмотр через 24 ч. Если набрано 5-6 Б, то необходим клинический осмотр каждые 2-3 ч (желательно одним и тем же врачом) с повторным исследованием анализа крови через 4-8 ч. Проводится УЗИ или КТ. При 7-10 Б диагноз наиболее вероятен и нет необходимости в дополнительном проведении УЗИ, КТ.

Исключение составляют женщины репродуктивного возраста, набравшие >7 Б, которым из-за низкой чувствительности и специфичности рекомендуется проведение ДЛ или УЗИ, КТ.

Дополнительные исследования (УЗИ, КТ, ДЛ) необходимо проводить и больным с атипичным течением заболевания: детям до 6-7 лет (особенно первых 2-3 лет жизни) и пожилым старше 60 лет, набравшим >7 Б [25, 26, 31, 36, 41, 45].

После постановки диагноза необходимо выбрать метод лечения. Коснемся консервативной терапии, которая получает все большее распространение.

Терапевтические методы лечения в антибактериальный период

Интерес к терапевтическим методам лечения ОА проявили сами хирурги. Так, в 1953-1957 гг. хирург Е. Colgrey в условиях хирургической клиники консервативно лечил 471 больного, используя антибактериальную терапию (АБТ) пенициллином, стрептомицином, при тяжелом течении дополнительно назначался хлорамфеникол. Результат лечения: у 29 (6,1%) больных образовались абсцессы брюшной полости, 9 (1,9%) из них потребовалось оперативное лечение. Умер 78-летний больной от нозокомиальной пневмонии при регрессе воспалительного процесса в брюшной полости [28].

Консервативное лечение ОА рекомендовали на американских подлодках и советских, российских кораблях в 70-90-х годах прошлого века. Оно было успешным у 84,1-94,1% больных, остальные 5,9-16,9% пациентов были оперированы. Летальных исходов не было [4, 21].

В статье C. Simils и соавт. (Великобритания, 2010 г.) приводится обзор литературы по 17 нерандомизированным ретроспективным исследованиям, включающим 1572 пациента, в том числе оперированы 725 и консервативно лечены 847 больных. Сделан вывод о том, что при консервативной терапии риск осложнений меньше [44].

Многоцентровые рандомизированные исследования с 90-х годов проводились в Швеции, где сравнивались преимущества или недостатки оперативного и консервативного методов лечения у взрослых больных. Исследования J. Sturud и соавт. включали 252 мужчин с ОА. Из них 124 были оперированы и 128 проведена АБТ [43]. Исследования J. Hansson и соавт. включали 369 взрослых больных. Оперированы 167, АБТ проведена 202 пациентам [33]. По данным, приводимым S. Eriсsson и соавт., 20 больных были на АБТ и 20 оперированы [29].

В 2003-2005 гг. исследование проводилось в Индии и включало 80 пациентов. Оперированы 40 больных и 40 лечены консервативно [23].

В Швеции консервативная терапия проводилась цефотаксимом по 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки, внутривенно, в течение 2 дней с последующим переводом на энтеральный прием офлоксацина 200 мг 2 раза в сутки + тинидазол 500 мг 2 раза в сутки, в течение 8 дней. В Индии АБТ включала ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки, внутривенно в течение 2 сут. Далее больные получали перорально ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки + тинидазол 600 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней [23, 29, 33, 43].

Интересен опыт успешной консервативной терапии ОА у больных с иммуносупрессией. В Швейцарской детской гематоонкологической клинике (2008 г.) проведено лечение ОА у 5 детей с острым лейкозом, лимфомами. Клиническая картина ОА развернулась после интенсивной химиотерапии на фоне лихорадки и нейтропении. Диагноз ОА подтвержден при УЗИ. У одного больного выявлен перфоративный ОА с периаппендикулярным абсцессом. Проводилась комбинированная АБТ, включавшая и меропенем [48].

С марта 2010 г. под руководством G. Tаgnoli в Болонье (Италия) проводится когортное проспективное исследование, включающее пациентов старше 18 лет, набравших >6 Б по СБО Alvarado. АБТ проводится аугментином по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. Исследование продолжается [32].

Диагноз ОА в перечисленных выше исследованиях ставился на основании балльной системы Alvarado, данных УЗИ. Клинико-лабораторный, УЗИ-мониторинг проводили через 1 и 6 нед и 1 год после окончания лечения. В сравнительном анализе учитывали следующие параметры: время выздоровления, частоту рецидивов, частоту осложнений, экономический анализ [23, 29, 33, 43].

Результаты исследований

Консервативная терапия оказалась эффективной у 88-95% больных с ОА. Ухудшение отмечалось у 5% больных в первые 12-24 ч госпитализации вследствие гангренозно-перфоративного аппендицита. Рецидив возникал у 10-14% больных в среднем через 6-8 мес после проведения консервативной терапии [23, 29, 33, 43, 47]. Консервативная терапия имеет определенные преимущества за счет высокой эффективности, низкого процента рецидивов, которые успешно лечатся консервативно, быстрого купирования болевого синдрома, укорочения срока госпитализации, значительного сокращения расходов и, главное, исключаются все риски, связанные с операцией [42].

Рандомизированные исследования показали, что у 5% больных гангренозным аппендицитом (ГА) на фоне консервативной терапии в первые 24 ч развивался перитонит и им проводилось оперативное вмешательство [23, 29, 33, 43].

Очевидно, что больные с ГА должны выявляться при поступлении и не включаться в рандомизированные исследования. Возникает вопрос, почему до сих пор происходит их включение. В рекомендациях по использованию СБО Alvarado есть пояснение, что чем больше баллов, тем выше риск перфорации отростка [31]. Оно расплывчато и диагностику не улучшает. Это не случайно. Дело в том, что по СБО Alvarado, включающей перечень симптомов, характерных для неосложненного варианта ОА, сложно выделить больных с ГА, имеющих высокий риск развития перфоративного ОА.

Учитывая, что лечение ОА, по мнению хирургов, проводивших исследования, можно начинать с консервативной терапии [23, 29, 33, 43], еще больше возрастает значимость ранней диагностики изначально гангренозного ОА.

Очевидно, что есть необходимость в дополнительной диагностической таблице, включающей симптомы, характерные для ГА, перитонита. Предлагаем для рассмотрения свою версию измененной таблицы Alvarado (табл. 2).

При создании таблицы использовались источники литературы, в которых описана клиническая картина ГА, перитонита [1, 2, 12, 16, 18-20].

Считаем, что если клиническая картина ОА включает симптомы, характерные для ГА, ГА/перитонита, то после подтверждения диагноза с помощью одного из методов диагностической визуализации (ДЛ, УЗИ, КТ) проводится оперативное лечение.

Теперь коснемся произошедших изменений в лечении осложненных вариантов ОА.

Аппендикулярный инфильтрат (АИ)

АИ выявляется у 2-6% больных с ОА. Лечение АИ разработано Oshser в начале XX века. В острый период проводится консервативная терапия, через 6-8 нед выполняется плановая аппендэктомия. Эта схема лечения является общепризнанной и используется во многих странах мира [24, 25, 30, 31].

Вместе с тем появились сторонники проведения экстренного оперативного вмешательства в острый период при АИ. Их доводы - значительно уменьшается общее пребывание в больнице, так как исключается необходимость повторной госпитализации [25, 39].

По данным A. Kaminski и соавт. (США), проводившими исследование с 1992 по 2004 г., из 32 938 больных ОА оперированы 31 926 (97%), консервативная терапия проведена по поводу АИ в 1012 (3%) наблюдений. 20 пациентов выбыли из-под наблюдения. Из 992 пациентов, которые наблюдались, плановая аппендэктомия выполнена 148 (15%) через 6-8 нед, 844 (85%) оставались под наблюдением от 6 мес до 12 лет.

Рецидив возник у 39 (4,6%) больных, в среднем, через 15 мес. Аппендэктомия была выполнена 26 (66,6%) больным, 13 (33,3%) больным повторно проведена консервативная терапия. В последующем рецидивы у них не отмечались [24].

Сходные данные получены в течение последнего десятилетия в проведенных 8 когортных, многоцентровых и в одном рандомизированном исследовании, которые позволили прийти к выводу о том, что рецидивы редки, не более 5-10%, протекают легче и, в среднем, возникают через 6-8 мес после лечения. Гистоморфологические исследования показали, что после консервативной терапии нормальная структура отростка восстанавливается более чем в 90% наблюдений. Риск возникновения осложнений после плановой аппендэктомии имеется у 15-18% больных, после экстренной операции - у 33,3% [34, 37].

Авторы исследований делают вывод о том, что экстренная и плановая операции при АИ не оправданы [24, 25, 30, 31]. При рецидиве АИ должна проводиться консервативная терапия. Для исключения других заболеваний отростка (опухоль, болезнь Крона, дивертикулез и др.) пациентам старше 40 лет рекомендуется проведение дополнительных исследований - УЗИ, КТ, колоноскопия [30]. По данным Сеульской университетской клиники, перечисленные выше заболевания выявляются у 12% больных в возрастной группе старше 40 лет с АИ и периаппендикулярным абсцессом [35].

Консервативная терапия интраабдоминальных абсцессов (ИА)

ИА поддиафрагмальной или иной локализации обычно развиваются после операции по поводу гангренозного или перфоративного аппендицита. Локализация АИ уточняется с помощью УЗИ. Необходимости в повторном экстренном оперативном лечении не возникает, поскольку практически все абсцессы в полости таза прорываются в петлю кишки и спонтанно разрешаются. При поддиафрагмальной локализации абсцесса необходимо дренирование [1].

Рандомизированное исследование, в котором сравнивали консервативное и оперативное лечение ИА, проводилось в педиатрической клинике в Тунисе с 2002 по 2007 г. В него включены 14 детей в возрасте от 2 до 14 лет с ИА, возникшими после выполнения аппендэктомии у 1400 детей. 7 детей были оперированы, 7 лечены консервативно. АБТ проводили цефотаксимом 100 мг/кг в сутки + гентамицином 3-5 мг/кг в сутки + метронидазолом 20-30 мг/кг в сутки. Эффективность оценивали по клинико-лабораторным данным. УЗИ проводили каждые 4 дня. АБТ отменяли через 48 ч после нормализации температуры и показателей гуморальной активности (С-РБ, лейкоцитов), а также при отсутствии визуализации абсцесса по УЗИ. Продолжительность госпитализации в среднем составила 10,3 дня. Контрольные исследования проводили через 15 и 90 дней после выписки. Консервативное лечение оказалось успешным у 6 (86%) больных. На 5-е сутки оперирован 1 (14%) больной с множественными абсцессами, один из которых был размером 6,5×8 см. Средняя продолжительность госпитализации при консервативной терапии составила 10,28 дня. Оперативное лечение оказалось успешным у всех больных. Продолжительность госпитализации составила в среднем 13 дней [38].

В Сеульской университетской клинике исследование проводили с января 1999 г. по февраль 2008 г. В него включены 76 больных. Средний возраст пациентов 50,8 года. Соотношение мужчин и женщин 39:37. Экстренная операция проведена 28 (36,8%) больным. По данным КТ или УЗИ ИА выявлен у 26 (93%), АИ - у 2 (7%) больных. Средний размер абсцессов 4,2 см. Больные поступили в среднем через 6,8 дня от начала заболевания. Консервативная терапия проведена 48 (63,2%) больным. Больные поступили в среднем через 9,7 дня. ИА выявлен у 45 (93,7%), АИ - у 3 (6,3%) больных. Средний размер абсцессов 4,4 см. 20 (41,7%) больным провели только АБТ, 28 (58,3%) - АБТ + чрескожное дренирование под контролем УЗИ.

После экстренной операции осложнения выявлены у 3 (10%) из 28 больных: у 2 - раневая инфекция, у 1 - сепсис с летальным исходом. Консервативная терапия оказалась успешной у 44 (91,7%) из 48 больных. 4 (8,3%) больным потребовалась операция из-за формирования кишечных свищей после чрескожного дренирования. Плановая операция была выполнена 26 (54,2%) пациентам, в среднем через 18 дней от начала проведения консервативной терапии. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (15,3%) больных: у 3 - раневая инфекция, у 1 - кишечная непроходимость. Без хирургического вмешательства в течение 37,8 мес наблюдались 22 (45,8%) человека. Рецидив отмечен у 3 (13%) больных в среднем через 56,7 дня. Произведена операция. Таким образом, осложнения после экстренных и плановых операций возникли у 25,3% больных, при проведении консервативной терапии - у 21,3% пациентов [35].

Сделан вывод о том, что при консервативной терапии ИА короче срок госпитализации, меньше осложнений, рецидивы редки и поэтому нет необходимости в плановой операции [35, 38].

Глюкокортикостероиды (ГКС) в терапии ОА

Очевидно, что успех консервативной терапии определяется АБТ при любых вариантах ОА, за исключением гангренозного и перфоративного аппендицита. Вместе с тем есть исследовательские работы сторонников адаптационной теории Г. Селье, в которых ОА рассматривался как болезнь адаптации и успешно лечился ГКС. При простом ОА терапию проводили по схеме: внутримышечно однократно преднизолон в дозе 0,8-0,9 мг/кг, далее аспирин по 0,5 гр. 3 раза в сутки в течение 2 дней. Лечены 40 больных: 32 (80%) пациента выписаны по выздоровлении, 8 (20%) больных были оперированы вследствие сохраняющегося болевого синдрома. У 6 больных верифицирован простой ОА, у 2 - флегмонозный [17].

Возможно ли более широкое использование ГКС при ОА? Постараемся обосновать их назначение.

При всех вариантах ОА отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, дополнительно усиливающая обструкцию отростка, что приводит к быстрому нарастанию деструктивных явлений [2, 5, 10]. Что реально может влиять на гиперплазированную лимфоидную ткань? Только ГКС, которые за счет лимфоцитолитического действия могут уменьшить ее объем, улучшить лимфодренаж, что в итоге уменьшит и обструкцию отростка. Возможное наслоение аллергического компонента также является показанием к подключению ГКС [14]. Предварительная схема терапии ГКС: преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки или другой препарат в эквивалентной дозе длительностью от 2 до 4 дней. Разумеется, показания к использованию ГКС и их эффективность при всех вариантах ОА, исключая гангренозный, необходимо еще доказать, но теоретические предпосылки для этого есть.

Таким образом, аппендикс выполняет сложные функции: иммунную, секреторную, гормональную, нормализует флору и влияет на моторику кишечника, поэтому для его удаления нужны веские основания - гангренозный аппендицит, перфорация отростка.

Необходимо свести к минимуму ошибочные аппендэктомии. Для этого разработана система балльной оценки Альварадо, которую продолжают модернизировать. Автором обзора предложена для исследования модернизированная версия системы Аlvarado, адаптированная к диагностике гангренозного аппендицита, перитонита.

Комбинированная антибактериальная терапия острого аппендицита проводится цефалоспоринами третьего-четвертого поколения или фторхинолонами в сочетании с метронидазолом или клиндамицином. Она имеет определенные преимущества перед оперативным лечением за счет быстрого купирования болевого синдрома, укорочения срока госпитализации, сокращения расходов и значительного уменьшения осложнений.

Есть позитивный опыт консервативной терапии осложненных вариантов острого аппендицита - интраабдоминального абсцесса и рецидивов аппендикулярного инфильтрата.

Гиперплазия лимфоидных фолликулов, индуцированная инфекцией, усиливает обструкцию отростка, ухудшает его гемо- и ликвородинамику, что приводит к более быстрому нарастанию деструктивных явлений в аппендиксе, а также возможному наслоению аллергического воспаления - факторам, являющимся показанием к подключению глюкокортикостероидов. Эффективность и необходимость консервативной терапии острого аппендицита необходимо еще доказать в рандомизированных клинических исследованиях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail