Черныш О.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Вильк А.П.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Гуляев А.А.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях селезенки

Авторы:

Черныш О.А., Вильк А.П., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Левитский В.Д., Абакумов М.М.

Подробнее об авторах

Прочитано: 885 раз


Как цитировать:

Черныш О.А., Вильк А.П., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Левитский В.Д., Абакумов М.М. Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях селезенки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4):9‑13.
Chernysh OA, Vil'k AP, Yartsev PA, Guliaev AA, Levitskiy VD, Abakumov MM. The videolaparoscopic splenectomy by spleen injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2012;(4):9‑13. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность при­ме­не­ния вы­тя­же­ния поз­во­ноч­ни­ка при де­ге­не­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ни­ях поз­во­ноч­ни­ка. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(4):60-69
Оп­ре­де­ле­ние фак­то­ров, влияющих на эф­фек­тив­ность дис­пан­се­ри­за­ции взрос­ло­го на­се­ле­ния, про­жи­ва­юще­го в сельской мес­тнос­ти. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):23-28
От­кры­тое наб­лю­да­тель­ное ис­сле­до­ва­ние с рет­рос­пек­тив­ным ана­ли­зом эф­фек­тив­нос­ти и пе­ре­но­си­мос­ти ацек­ло­фе­на­ка в ле­че­нии па­ци­ен­тов с ос­трой нес­пе­ци­фи­чес­кой ске­лет­но-мы­шеч­ной болью в ниж­ней час­ти спи­ны. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):99-105
Вы­бор ме­то­да анес­те­зии: срав­не­ние ме­то­дов анес­те­зии в об­щей ме­ди­ци­не и кли­ни­чес­кой сто­ма­то­ло­гии. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):76-80
Срав­ни­тель­ная эф­фек­тив­ность ди­во­зи­ли­ма­ба и пре­па­ра­тов вто­рой ли­нии в те­ра­пии рас­се­ян­но­го скле­ро­за в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор и се­те­вой ме­та­ана­лиз. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(2):58-68
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность при­ме­не­ния фон­ту­ра­це­та­ма при ас­те­нии: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор и ме­та­ана­лиз. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(2):69-79

Введение

Доля абдоминальной травмы составляет 1,5-4,4% всех механических повреждений (А.С. Ермолов, 2009). Из них повреждения селезенки составляют 10-30%. Наиболее часто селезенка повреждается при закрытой травме живота - в 85%, значительно реже - при ранениях - в 15% наблюдений [15]. Большинство пациентов с повреждениями селезенки составляют люди трудоспособного возраста [1], у которых повреждения органов брюшной полости являются одной из ведущих причин смерти [8], что представляет серьезную социальную проблему и диктует необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации лечебных алгоритмов и быстрейшей реабилитации. Обращает на себя внимание отсутствие тенденции к снижению летальности при повреждениях селезенки, которая за последние 20 лет сохраняется 6-7% [7].

В настоящее время при лечении повреждений селезенки используются спленэктомия, органосохраняющие операции и консервативный метод. Последние два способа применяются в основном при травме I и II степени (Organ Injury Scaling: Spleen and Liver) [10, 12, 20]. При выполнении органосохраняющих операций малая подвижность, полнокровие, слабая капсула и нежная паренхима приводят к неустойчивому гемостазу, что не позволяет даже на современном этапе широко их использовать. Лечебно-диагностический алгоритм в настоящее время представлен динамическим ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией и при необходимости эмболизацией селезеночной артерии. В отличие от спленэктомии использование указанных выше методов сопряжено с высоким риском двухмоментного кровотечения, образования абсцессов [6, 16, 21]. Таким образом, на сегодняшний день наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством является спленэктомия. Благодаря технологическому прогрессу в хирургии это вмешательство может быть выполнено видеолапароскопическим методом. В плановой хирургии видеолапароскопическая спленэктомия выполняется с 1991 г., отработаны технические аспекты, доказаны эффективность и надежность ее применения, а также преимущества перед «традиционной» операцией [4, 5, 9, 17-19]. Однако публикации, посвященные видеолапароскопической спленэктомии при травме селезенки, единичны и не позволяют на основании данных литературы четко стандартизировать подход к выполнению видеолапароскопической спленэктомии у этой категории пациентов [2, 3, 11, 13, 14].

В связи с изложенным проведен сравнительный анализ видеолапароскопической и «открытой» спленэктомии у пациентов с повреждением селезенки.

Цель исследования - оценка возможности выполнения и эффективности видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 25 больных, оперированных по поводу повреждений селезенки за период с 2009 по 2011 г. Больные были разделены на 2 группы - основную и контрольную. Пациентам основной группы выполняли видеолапароскопическую спленэктомию, контрольной - «открытую» спленэктомию. У всех больных были повреждения селезенки II и III степени по классификации Organ Injury Scaling: Spleen and Liver.

С учетом отсутствия доказательств нормального распределения выборки характеристики выборки приведены в виде: Ме (Q1;Q3), где Ме - медиана, Q1 и Q3 - верхний и нижний квартили соответственно.

Как видно из табл. 1,

большинство больных (68%) были мужчинами. Медиана возраста в основной и контрольной группах составила соответственно 22 и 27 лет. Медиана времени до поступления в стационар составила 4 ч в основной группе и 1,5 ч в контрольной группе. В 24 наблюдениях прослежена четкая связь с травмой. Лишь у одной больной 63 лет не удалось установить такую связь.

Медиана тяжести повреждения по шкале Injury Severity Score составила 17 и 16 в основной и контрольной группах.

Тяжесть состояния оценивалась по шкале Revised Trauma Score и медиана составила соответственно 7,108 и 6,376. Во время операции у пациентов основной и контрольной групп медиана объема гемоперитонеума составила 0,3 л в обеих группах.

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию груди и живота, клинические анализы крови и мочи.

Как видно из табл. 1, группы сопоставимы по представленным параметрам, что позволяет провести сравнительный анализ.

Результаты и обсуждение

Показаниями к видеолапароскопии считали повреждение селезенки III степени и выше по OIS; наличие гематомы селезенки с риском ее двухмоментного разрыва.

Кроме того, в ситуациях, когда клинико-инструментальная картина не позволяла исключить повреждение селезенки и имелось увеличение объема жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании в динамике, мы считали целесообразным выполнять диагностическую видеолапароскопию.

Техника операции

Первые операции выполняли в положении больного на спине. В последующем мы пришли к выводу о более целесообразном и удобном для манипулирования на селезенке положении на правом боку, что создает большее рабочее пространство, а также обеспечивает перемещение внутренних органов за счет силы тяжести.

Пневмоперитонеум накладывали с помощью иглы Вереша до достижения значений внутрибрюшного давления 12-14 мм рт.ст. Параумбиликально вводили 10-миллиметровый троакар и 30-градусный лапароскоп, а также 5-миллиметровый троакар для манипулятора в левом подреберье. Оценивали объем гемоперитонеума и возможность видеолапароскопической спленэктомии, после чего устанавливали дополнительные троакары: в правом подреберье по срединно-ключичной линии (5 мм), в эпигастрии (10 мм). Троакар в левом подреберье меняли на 10- или 12-миллиметровый.

Для безопасной тракции, визуализации и сокращения интраоперационной кровопотери был разработан оригинальный метод (заявка на получение патента №2010141183), заключающийся в заведении в брюшную полость через троакар силиконовой трубки, которую после пересечения селезеночно-диафрагмальной связки оборачивали вокруг ее ножки (включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену). После этого трубку захватывали эндоскопическим зажимом за оба конца таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. Этот прием позволил хорошо визуализировать сосуды селезенки и выполнить спленэктомию, используя 3 троакара.

В первую очередь с помощью биполярной коагуляции или ультразвуковых ножниц Ultracision (см. рисунок, а)

Рисунок 1. Этапы лапароскопической спленэктомии. а - пересечение связочного аппарата селезенки с помощью ультразвуковых ножниц Ultracision.
пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки.

Далее визуализировалась поджелудочно-селезеночная связка с проходящими в ней артерией и веной, при этом хорошо определялись хвост поджелудочной железы и ворота селезенки. При выполнении первых двух операций ножку селезенки обрабатывали сшивающим аппаратом Endo GIA 60 (высота скрепки 2,5 мм) и с дополнительным наложением гемостатических Z-образных швов (см. рисунок, б).

Рисунок 1. Этапы лапароскопической спленэктомии. б - пересечение ножки селезенки сшивающим аппаратом.

В дальнейшем, в 7 наблюдениях использовали аппарат Ligasure, что было достаточно для надежного гемостаза (см. рисунок, в).

Рисунок 1. Этапы лапароскопической спленэктомии. в - пересечение ножки селезенки с помощью аппарата Ligasure.

После пересечения сосудистой ножки с помощью биполярного зажима и ножниц или ультразвуковых ножниц пересекали селезеночно-почечную связку. Селезенку отделяли тупым способом от забрюшинного пространства. Далее селезенку и сгустки крови помещали в эндоконтейнер, предварительно введенный в брюшную полость. Брюшную полость тщательно промывали изотоническим раствором натрия хлорида, после чего проводили контроль гемостаза. Левое поддиафрагмальное пространство и малый таз дренировали силиконовыми трубками. Эндоконтейнер подтягивали через разрез от троакара (12 мм) и селезенку фрагментарно удаляли.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлен в табл. 2.

При сравнении результатов лечения пациентов с повреждением селезенки в двух группах получены следующие результаты:

Медиана длительности оперативного вмешательства в основной группе составила 2,5 ч, в контрольной - 1,2 ч. Значительную разницу в длительности выполнения операции в основной и контрольной группах мы связываем с этапом отработки методики видеолапароскопической спленэктомии.

В послеоперационном периоде прослежена разница в сроках использования анальгетиков, что объясняется отсутствием большого разреза передней брюшной стенки у больных основной группы.

Более ранняя активизация также отмечена у больных основной группы, у которых был менее выражен болевой синдром и меньше объем операционной травмы. Медиана сроков разрешения пареза составила соответственно 24 и 48 ч у больных основной и контрольной групп.

Меньшее количество легочных осложнений в основной группе можно связать с более ранней активизацией пациентов и менее выраженным болевым синдромом.

Гнойно-воспалительных осложнений и летальных исходов не было в обеих группах.

Представляют интерес следующие клинические наблюдения.

Больная У., 63 лет, поступила 23.04.10 в тяжелом состоянии с жалобами на боль за грудиной, затрудненное дыхание, головокружение. Похожий приступ 20.04 купировался самостоятельно. Травмы отрицала. Госпитализирована в отделение кардиологической реанимации с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия, тромбоэмболия мелких ветвей легочной аретрии. Выполнена сцинтиграфия легких, при этом признаков тромбоэмболии легочной артерии не обнаружено. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, бронхолитическая терапия с положительным эффектом. 29.04 отмечено ухудшение состояния: появились боли в левом подреберье и мезогастральной области. Выполнено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, отмечено разобщение листков брюшины вокруг селезенки до 0,5 см. При цветовом допплеровском картировании в верхнем полюсе селезенки подкапсульно имеется гипоэхогенная зона размером 6×3,5 см без кровотока. При компьютерной томографии брюшной полости наблюдается небольшое количество жидкости вокруг селезенки, подкапсульная гематома селезенки объемом 280 см3. С учетом высокого риска двухмоментного разрыва селезенки и развития внутрибрюшного кровотечения больной выполнена экстренная видеолапароскопия. При ревизии выявлено небольшое количество крови и сгустков в левом поддиафрагмальном пространстве и левом латеральном канале, селезенка несколько увеличена, на диафрагмальной поверхности имеются гематома и разрыв на 2/3 длины без активного кровотечения. К селезенке подпаяна прядь большого сальника, по отделении которого вскрылся абсцесс (выделилось около 50 мл сливкообразного гноя), взят материал для посева. Стенками абсцесса являлась висцеральная поверхность селезенки, дно и большая кривизна желудка, большой сальник, диафрагма. Выполнены видеолапароскопическая спленэктомия, санация и дренирование полости абсцесса и брюшной полости. Диагноз: двухмоментный разрыв селезенки, поддиафрагмальный абсцесс слева, постгеморрагическая анемия. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е и 12-е сутки. На 9-е сутки после операции при компьютерной томографии отмечался инфильтрат левого поддиафрагмального пространства без жидкостного компонента, который регрессировал на фоне консервативной терапии. На 19-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана.

Двухмоментное кровотечение остается сложной проблемой при консервативной тактике и может привести не только к внутрибрюшному кровотечению, но и к формированию абсцессов. Этот пример демонстрирует важность видеолапароскопии как диагностической операции для установления точного диагноза. На данном примере очевидно ее преимущество в верификации такого осложнения, как абсцесс брюшной полости, что оказалось невозможным при выполнении неинвазивных методов обследования и консервативном ведении такого больного.

Больная З., 20 лет, поступила с жалобами на боли в нижних отделах груди слева и левом подреберье. Пострадала в ДТП (пассажир) 10.06.10. Через 2,5 ч доставлена в приемное отделение. При поступлении состояние средней тяжести, дыхание ослаблено слева в нижних отделах, частота дыханий 20 в 1 мин, тоны сердца ритмичные, пульс 80 в 1 мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства отмечены признаки травмы селезенки и гемоперитонеума. В экстренном порядке выполнена видеолапароскопия. В брюшной полости около 450 мл жидкой крови. Селезенка не увеличена, на диафрагмальной поверхности имеется разрыв размером 4,5×0,5 см, идущий к воротам, с продолжающимся неинтенсивным кровотечением. Произведена видеолапароскопическая спленэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В 1-е сутки больная переведена из палаты интенсивной терапии в хирургическое отделение. На 15-е сутки в удовлетворительном состоянии она выписана из стационара.

Этот пример наглядно демонстрирует, что видеолапароскопическая спленэктомия может являться альтернативой открытой спленэктомии у пациентов с повреждением селезенки на фоне стабильной гемодинамики.

При сравнении результатов видеолапароскопической и открытой спленэктомии значимых различий ни по одному из сравниваемых параметров выявлено не было. Большую длительность операции при использовании видеолапароскопического способа мы связываем с освоением методики. Очевидным ее преимуществом является меньшая операционная травма и как следствие менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, что позволяет не использовать наркотические анальгетики в том объеме, в каком они используются после традиционной спленэктомии. Активизация больных начинается после видеолапароскопической спленэктомии также в более ранние сроки. Таким образом, в ряде наблюдений при сомнении в эффективности консервативной терапии, как и органосохраняющей операции, видеолапароскопическая спленэктомия может являться адекватной альтернативой открытой спленэктомии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.