Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черныш О.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Вильк А.П.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Гуляев А.А.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях селезенки

Авторы:

Черныш О.А., Вильк А.П., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Левитский В.Д., Абакумов М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4): 9‑13

Просмотров: 352

Загрузок: 9

Как цитировать:

Черныш О.А., Вильк А.П., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Левитский В.Д., Абакумов М.М. Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях селезенки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4):9‑13.
Chernysh OA, Vil'k AP, Yartsev PA, Guliaev AA, Levitskiy VD, Abakumov MM. The videolaparoscopic splenectomy by spleen injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(4):9‑13. (In Russ.).

?>

Введение

Доля абдоминальной травмы составляет 1,5-4,4% всех механических повреждений (А.С. Ермолов, 2009). Из них повреждения селезенки составляют 10-30%. Наиболее часто селезенка повреждается при закрытой травме живота - в 85%, значительно реже - при ранениях - в 15% наблюдений [15]. Большинство пациентов с повреждениями селезенки составляют люди трудоспособного возраста [1], у которых повреждения органов брюшной полости являются одной из ведущих причин смерти [8], что представляет серьезную социальную проблему и диктует необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации лечебных алгоритмов и быстрейшей реабилитации. Обращает на себя внимание отсутствие тенденции к снижению летальности при повреждениях селезенки, которая за последние 20 лет сохраняется 6-7% [7].

В настоящее время при лечении повреждений селезенки используются спленэктомия, органосохраняющие операции и консервативный метод. Последние два способа применяются в основном при травме I и II степени (Organ Injury Scaling: Spleen and Liver) [10, 12, 20]. При выполнении органосохраняющих операций малая подвижность, полнокровие, слабая капсула и нежная паренхима приводят к неустойчивому гемостазу, что не позволяет даже на современном этапе широко их использовать. Лечебно-диагностический алгоритм в настоящее время представлен динамическим ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией и при необходимости эмболизацией селезеночной артерии. В отличие от спленэктомии использование указанных выше методов сопряжено с высоким риском двухмоментного кровотечения, образования абсцессов [6, 16, 21]. Таким образом, на сегодняшний день наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством является спленэктомия. Благодаря технологическому прогрессу в хирургии это вмешательство может быть выполнено видеолапароскопическим методом. В плановой хирургии видеолапароскопическая спленэктомия выполняется с 1991 г., отработаны технические аспекты, доказаны эффективность и надежность ее применения, а также преимущества перед «традиционной» операцией [4, 5, 9, 17-19]. Однако публикации, посвященные видеолапароскопической спленэктомии при травме селезенки, единичны и не позволяют на основании данных литературы четко стандартизировать подход к выполнению видеолапароскопической спленэктомии у этой категории пациентов [2, 3, 11, 13, 14].

В связи с изложенным проведен сравнительный анализ видеолапароскопической и «открытой» спленэктомии у пациентов с повреждением селезенки.

Цель исследования - оценка возможности выполнения и эффективности видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 25 больных, оперированных по поводу повреждений селезенки за период с 2009 по 2011 г. Больные были разделены на 2 группы - основную и контрольную. Пациентам основной группы выполняли видеолапароскопическую спленэктомию, контрольной - «открытую» спленэктомию. У всех больных были повреждения селезенки II и III степени по классификации Organ Injury Scaling: Spleen and Liver.

С учетом отсутствия доказательств нормального распределения выборки характеристики выборки приведены в виде: Ме (Q1;Q3), где Ме - медиана, Q1 и Q3 - верхний и нижний квартили соответственно.

Как видно из табл. 1,

большинство больных (68%) были мужчинами. Медиана возраста в основной и контрольной группах составила соответственно 22 и 27 лет. Медиана времени до поступления в стационар составила 4 ч в основной группе и 1,5 ч в контрольной группе. В 24 наблюдениях прослежена четкая связь с травмой. Лишь у одной больной 63 лет не удалось установить такую связь.

Медиана тяжести повреждения по шкале Injury Severity Score составила 17 и 16 в основной и контрольной группах.

Тяжесть состояния оценивалась по шкале Revised Trauma Score и медиана составила соответственно 7,108 и 6,376. Во время операции у пациентов основной и контрольной групп медиана объема гемоперитонеума составила 0,3 л в обеих группах.

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию груди и живота, клинические анализы крови и мочи.

Как видно из табл. 1, группы сопоставимы по представленным параметрам, что позволяет провести сравнительный анализ.

Результаты и обсуждение

Показаниями к видеолапароскопии считали повреждение селезенки III степени и выше по OIS; наличие гематомы селезенки с риском ее двухмоментного разрыва.

Кроме того, в ситуациях, когда клинико-инструментальная картина не позволяла исключить повреждение селезенки и имелось увеличение объема жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании в динамике, мы считали целесообразным выполнять диагностическую видеолапароскопию.

Техника операции

Первые операции выполняли в положении больного на спине. В последующем мы пришли к выводу о более целесообразном и удобном для манипулирования на селезенке положении на правом боку, что создает большее рабочее пространство, а также обеспечивает перемещение внутренних органов за счет силы тяжести.

Пневмоперитонеум накладывали с помощью иглы Вереша до достижения значений внутрибрюшного давления 12-14 мм рт.ст. Параумбиликально вводили 10-миллиметровый троакар и 30-градусный лапароскоп, а также 5-миллиметровый троакар для манипулятора в левом подреберье. Оценивали объем гемоперитонеума и возможность видеолапароскопической спленэктомии, после чего устанавливали дополнительные троакары: в правом подреберье по срединно-ключичной линии (5 мм), в эпигастрии (10 мм). Троакар в левом подреберье меняли на 10- или 12-миллиметровый.

Для безопасной тракции, визуализации и сокращения интраоперационной кровопотери был разработан оригинальный метод (заявка на получение патента №2010141183), заключающийся в заведении в брюшную полость через троакар силиконовой трубки, которую после пересечения селезеночно-диафрагмальной связки оборачивали вокруг ее ножки (включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену). После этого трубку захватывали эндоскопическим зажимом за оба конца таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. Этот прием позволил хорошо визуализировать сосуды селезенки и выполнить спленэктомию, используя 3 троакара.

В первую очередь с помощью биполярной коагуляции или ультразвуковых ножниц Ultracision (см. рисунок, а)

Рисунок 1. Этапы лапароскопической спленэктомии. а - пересечение связочного аппарата селезенки с помощью ультразвуковых ножниц Ultracision.
пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки.

Далее визуализировалась поджелудочно-селезеночная связка с проходящими в ней артерией и веной, при этом хорошо определялись хвост поджелудочной железы и ворота селезенки. При выполнении первых двух операций ножку селезенки обрабатывали сшивающим аппаратом Endo GIA 60 (высота скрепки 2,5 мм) и с дополнительным наложением гемостатических Z-образных швов (см. рисунок, б).

Рисунок 1. Этапы лапароскопической спленэктомии. б - пересечение ножки селезенки сшивающим аппаратом.

В дальнейшем, в 7 наблюдениях использовали аппарат Ligasure, что было достаточно для надежного гемостаза (см. рисунок, в).

Рисунок 1. Этапы лапароскопической спленэктомии. в - пересечение ножки селезенки с помощью аппарата Ligasure.

После пересечения сосудистой ножки с помощью биполярного зажима и ножниц или ультразвуковых ножниц пересекали селезеночно-почечную связку. Селезенку отделяли тупым способом от забрюшинного пространства. Далее селезенку и сгустки крови помещали в эндоконтейнер, предварительно введенный в брюшную полость. Брюшную полость тщательно промывали изотоническим раствором натрия хлорида, после чего проводили контроль гемостаза. Левое поддиафрагмальное пространство и малый таз дренировали силиконовыми трубками. Эндоконтейнер подтягивали через разрез от троакара (12 мм) и селезенку фрагментарно удаляли.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлен в табл. 2.

При сравнении результатов лечения пациентов с повреждением селезенки в двух группах получены следующие результаты:

Медиана длительности оперативного вмешательства в основной группе составила 2,5 ч, в контрольной - 1,2 ч. Значительную разницу в длительности выполнения операции в основной и контрольной группах мы связываем с этапом отработки методики видеолапароскопической спленэктомии.

В послеоперационном периоде прослежена разница в сроках использования анальгетиков, что объясняется отсутствием большого разреза передней брюшной стенки у больных основной группы.

Более ранняя активизация также отмечена у больных основной группы, у которых был менее выражен болевой синдром и меньше объем операционной травмы. Медиана сроков разрешения пареза составила соответственно 24 и 48 ч у больных основной и контрольной групп.

Меньшее количество легочных осложнений в основной группе можно связать с более ранней активизацией пациентов и менее выраженным болевым синдромом.

Гнойно-воспалительных осложнений и летальных исходов не было в обеих группах.

Представляют интерес следующие клинические наблюдения.

Больная У., 63 лет, поступила 23.04.10 в тяжелом состоянии с жалобами на боль за грудиной, затрудненное дыхание, головокружение. Похожий приступ 20.04 купировался самостоятельно. Травмы отрицала. Госпитализирована в отделение кардиологической реанимации с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия, тромбоэмболия мелких ветвей легочной аретрии. Выполнена сцинтиграфия легких, при этом признаков тромбоэмболии легочной артерии не обнаружено. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, бронхолитическая терапия с положительным эффектом. 29.04 отмечено ухудшение состояния: появились боли в левом подреберье и мезогастральной области. Выполнено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, отмечено разобщение листков брюшины вокруг селезенки до 0,5 см. При цветовом допплеровском картировании в верхнем полюсе селезенки подкапсульно имеется гипоэхогенная зона размером 6×3,5 см без кровотока. При компьютерной томографии брюшной полости наблюдается небольшое количество жидкости вокруг селезенки, подкапсульная гематома селезенки объемом 280 см3. С учетом высокого риска двухмоментного разрыва селезенки и развития внутрибрюшного кровотечения больной выполнена экстренная видеолапароскопия. При ревизии выявлено небольшое количество крови и сгустков в левом поддиафрагмальном пространстве и левом латеральном канале, селезенка несколько увеличена, на диафрагмальной поверхности имеются гематома и разрыв на 2/3 длины без активного кровотечения. К селезенке подпаяна прядь большого сальника, по отделении которого вскрылся абсцесс (выделилось около 50 мл сливкообразного гноя), взят материал для посева. Стенками абсцесса являлась висцеральная поверхность селезенки, дно и большая кривизна желудка, большой сальник, диафрагма. Выполнены видеолапароскопическая спленэктомия, санация и дренирование полости абсцесса и брюшной полости. Диагноз: двухмоментный разрыв селезенки, поддиафрагмальный абсцесс слева, постгеморрагическая анемия. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е и 12-е сутки. На 9-е сутки после операции при компьютерной томографии отмечался инфильтрат левого поддиафрагмального пространства без жидкостного компонента, который регрессировал на фоне консервативной терапии. На 19-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана.

Двухмоментное кровотечение остается сложной проблемой при консервативной тактике и может привести не только к внутрибрюшному кровотечению, но и к формированию абсцессов. Этот пример демонстрирует важность видеолапароскопии как диагностической операции для установления точного диагноза. На данном примере очевидно ее преимущество в верификации такого осложнения, как абсцесс брюшной полости, что оказалось невозможным при выполнении неинвазивных методов обследования и консервативном ведении такого больного.

Больная З., 20 лет, поступила с жалобами на боли в нижних отделах груди слева и левом подреберье. Пострадала в ДТП (пассажир) 10.06.10. Через 2,5 ч доставлена в приемное отделение. При поступлении состояние средней тяжести, дыхание ослаблено слева в нижних отделах, частота дыханий 20 в 1 мин, тоны сердца ритмичные, пульс 80 в 1 мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства отмечены признаки травмы селезенки и гемоперитонеума. В экстренном порядке выполнена видеолапароскопия. В брюшной полости около 450 мл жидкой крови. Селезенка не увеличена, на диафрагмальной поверхности имеется разрыв размером 4,5×0,5 см, идущий к воротам, с продолжающимся неинтенсивным кровотечением. Произведена видеолапароскопическая спленэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В 1-е сутки больная переведена из палаты интенсивной терапии в хирургическое отделение. На 15-е сутки в удовлетворительном состоянии она выписана из стационара.

Этот пример наглядно демонстрирует, что видеолапароскопическая спленэктомия может являться альтернативой открытой спленэктомии у пациентов с повреждением селезенки на фоне стабильной гемодинамики.

При сравнении результатов видеолапароскопической и открытой спленэктомии значимых различий ни по одному из сравниваемых параметров выявлено не было. Большую длительность операции при использовании видеолапароскопического способа мы связываем с освоением методики. Очевидным ее преимуществом является меньшая операционная травма и как следствие менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, что позволяет не использовать наркотические анальгетики в том объеме, в каком они используются после традиционной спленэктомии. Активизация больных начинается после видеолапароскопической спленэктомии также в более ранние сроки. Таким образом, в ряде наблюдений при сомнении в эффективности консервативной терапии, как и органосохраняющей операции, видеолапароскопическая спленэктомия может являться адекватной альтернативой открытой спленэктомии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail