Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях селезенки

Доля абдоминальной травмы составляет 1,5-4,4% всех механических повреждений (А.С. Ермолов, 2009). Из них повреждения селезенки составляют 10-30%. Наиболее часто селезенка повреждается при закрытой травме живота - в 85%, значительно реже - при ранениях - в 15% наблюдений [15]. Большинство пациентов с повреждениями селезенки составляют люди трудоспособного возраста [1], у которых повреждения органов брюшной полости являются одной из ведущих причин смерти [8], что представляет серьезную социальную проблему и диктует необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации лечебных алгоритмов и быстрейшей реабилитации. Обращает на себя внимание отсутствие тенденции к снижению летальности при повреждениях селезенки, которая за последние 20 лет сохраняется 6-7% [7].

В настоящее время при лечении повреждений селезенки используются спленэктомия, органосохраняющие операции и консервативный метод. Последние два способа применяются в основном при травме I и II степени (Organ Injury Scaling: Spleen and Liver) [10, 12, 20]. При выполнении органосохраняющих операций малая подвижность, полнокровие, слабая капсула и нежная паренхима приводят к неустойчивому гемостазу, что не позволяет даже на современном этапе широко их использовать. Лечебно-диагностический алгоритм в настоящее время представлен динамическим ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией и при необходимости эмболизацией селезеночной артерии. В отличие от спленэктомии использование указанных выше методов сопряжено с высоким риском двухмоментного кровотечения, образования абсцессов [6, 16, 21]. Таким образом, на сегодняшний день наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством является спленэктомия. Благодаря технологическому прогрессу в хирургии это вмешательство может быть выполнено видеолапароскопическим методом. В плановой хирургии видеолапароскопическая спленэктомия выполняется с 1991 г., отработаны технические аспекты, доказаны эффективность и надежность ее применения, а также преимущества перед «традиционной» операцией [4, 5, 9, 17-19]. Однако публикации, посвященные видеолапароскопической спленэктомии при травме селезенки, единичны и не позволяют на основании данных литературы четко стандартизировать подход к выполнению видеолапароскопической спленэктомии у этой категории пациентов [2, 3, 11, 13, 14].

В связи с изложенным проведен сравнительный анализ видеолапароскопической и «открытой» спленэктомии у пациентов с повреждением селезенки.

Цель исследования - оценка возможности выполнения и эффективности видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки.

Работа основана на анализе результатов лечения 25 больных, оперированных по поводу повреждений селезенки за период с 2009 по 2011 г. Больные были разделены на 2 группы - основную и контрольную. Пациентам основной группы выполняли видеолапароскопическую спленэктомию, контрольной - «открытую» спленэктомию. У всех больных были повреждения селезенки II и III степени по классификации Organ Injury Scaling: Spleen and Liver.

С учетом отсутствия доказательств нормального распределения выборки характеристики выборки приведены в виде: Ме (Q1;Q3), где Ме - медиана, Q1 и Q3 - верхний и нижний квартили соответственно.

Как видно из табл. 1,

Медиана тяжести повреждения по шкале Injury Severity Score составила 17 и 16 в основной и контрольной группах.

Тяжесть состояния оценивалась по шкале Revised Trauma Score и медиана составила соответственно 7,108 и 6,376. Во время операции у пациентов основной и контрольной групп медиана объема гемоперитонеума составила 0,3 л в обеих группах.

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию груди и живота, клинические анализы крови и мочи.

Как видно из табл. 1, группы сопоставимы по представленным параметрам, что позволяет провести сравнительный анализ.

Показаниями к видеолапароскопии считали повреждение селезенки III степени и выше по OIS; наличие гематомы селезенки с риском ее двухмоментного разрыва.

Кроме того, в ситуациях, когда клинико-инструментальная картина не позволяла исключить повреждение селезенки и имелось увеличение объема жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании в динамике, мы считали целесообразным выполнять диагностическую видеолапароскопию.

Техника операции

Первые операции выполняли в положении больного на спине. В последующем мы пришли к выводу о более целесообразном и удобном для манипулирования на селезенке положении на правом боку, что создает большее рабочее пространство, а также обеспечивает перемещение внутренних органов за счет силы тяжести.

Пневмоперитонеум накладывали с помощью иглы Вереша до достижения значений внутрибрюшного давления 12-14 мм рт.ст. Параумбиликально вводили 10-миллиметровый троакар и 30-градусный лапароскоп, а также 5-миллиметровый троакар для манипулятора в левом подреберье. Оценивали объем гемоперитонеума и возможность видеолапароскопической спленэктомии, после чего устанавливали дополнительные троакары: в правом подреберье по срединно-ключичной линии (5 мм), в эпигастрии (10 мм). Троакар в левом подреберье меняли на 10- или 12-миллиметровый.

Для безопасной тракции, визуализации и сокращения интраоперационной кровопотери был разработан оригинальный метод (заявка на получение патента №2010141183), заключающийся в заведении в брюшную полость через троакар силиконовой трубки, которую после пересечения селезеночно-диафрагмальной связки оборачивали вокруг ее ножки (включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену). После этого трубку захватывали эндоскопическим зажимом за оба конца таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. Этот прием позволил хорошо визуализировать сосуды селезенки и выполнить спленэктомию, используя 3 троакара.

В первую очередь с помощью биполярной коагуляции или ультразвуковых ножниц Ultracision (см. рисунок, а)

Далее визуализировалась поджелудочно-селезеночная связка с проходящими в ней артерией и веной, при этом хорошо определялись хвост поджелудочной железы и ворота селезенки. При выполнении первых двух операций ножку селезенки обрабатывали сшивающим аппаратом Endo GIA 60 (высота скрепки 2,5 мм) и с дополнительным наложением гемостатических Z-образных швов (см. рисунок, б).

В дальнейшем, в 7 наблюдениях использовали аппарат Ligasure, что было достаточно для надежного гемостаза (см. рисунок, в).

После пересечения сосудистой ножки с помощью биполярного зажима и ножниц или ультразвуковых ножниц пересекали селезеночно-почечную связку. Селезенку отделяли тупым способом от забрюшинного пространства. Далее селезенку и сгустки крови помещали в эндоконтейнер, предварительно введенный в брюшную полость. Брюшную полость тщательно промывали изотоническим раствором натрия хлорида, после чего проводили контроль гемостаза. Левое поддиафрагмальное пространство и малый таз дренировали силиконовыми трубками. Эндоконтейнер подтягивали через разрез от троакара (12 мм) и селезенку фрагментарно удаляли.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлен в табл. 2.

При сравнении результатов лечения пациентов с повреждением селезенки в двух группах получены следующие результаты:

Медиана длительности оперативного вмешательства в основной группе составила 2,5 ч, в контрольной - 1,2 ч. Значительную разницу в длительности выполнения операции в основной и контрольной группах мы связываем с этапом отработки методики видеолапароскопической спленэктомии.

В послеоперационном периоде прослежена разница в сроках использования анальгетиков, что объясняется отсутствием большого разреза передней брюшной стенки у больных основной группы.

Более ранняя активизация также отмечена у больных основной группы, у которых был менее выражен болевой синдром и меньше объем операционной травмы. Медиана сроков разрешения пареза составила соответственно 24 и 48 ч у больных основной и контрольной групп.

Меньшее количество легочных осложнений в основной группе можно связать с более ранней активизацией пациентов и менее выраженным болевым синдромом.

Гнойно-воспалительных осложнений и летальных исходов не было в обеих группах.

Представляют интерес следующие клинические наблюдения.

Больная У., 63 лет, поступила 23.04.10 в тяжелом состоянии с жалобами на боль за грудиной, затрудненное дыхание, головокружение. Похожий приступ 20.04 купировался самостоятельно. Травмы отрицала. Госпитализирована в отделение кардиологической реанимации с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия, тромбоэмболия мелких ветвей легочной аретрии. Выполнена сцинтиграфия легких, при этом признаков тромбоэмболии легочной артерии не обнаружено. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, бронхолитическая терапия с положительным эффектом. 29.04 отмечено ухудшение состояния: появились боли в левом подреберье и мезогастральной области. Выполнено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, отмечено разобщение листков брюшины вокруг селезенки до 0,5 см. При цветовом допплеровском картировании в верхнем полюсе селезенки подкапсульно имеется гипоэхогенная зона размером 6×3,5 см без кровотока. При компьютерной томографии брюшной полости наблюдается небольшое количество жидкости вокруг селезенки, подкапсульная гематома селезенки объемом 280 см³. С учетом высокого риска двухмоментного разрыва селезенки и развития внутрибрюшного кровотечения больной выполнена экстренная видеолапароскопия. При ревизии выявлено небольшое количество крови и сгустков в левом поддиафрагмальном пространстве и левом латеральном канале, селезенка несколько увеличена, на диафрагмальной поверхности имеются гематома и разрыв на ²/3 длины без активного кровотечения. К селезенке подпаяна прядь большого сальника, по отделении которого вскрылся абсцесс (выделилось около 50 мл сливкообразного гноя), взят материал для посева. Стенками абсцесса являлась висцеральная поверхность селезенки, дно и большая кривизна желудка, большой сальник, диафрагма. Выполнены видеолапароскопическая спленэктомия, санация и дренирование полости абсцесса и брюшной полости. Диагноз: двухмоментный разрыв селезенки, поддиафрагмальный абсцесс слева, постгеморрагическая анемия. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е и 12-е сутки. На 9-е сутки после операции при компьютерной томографии отмечался инфильтрат левого поддиафрагмального пространства без жидкостного компонента, который регрессировал на фоне консервативной терапии. На 19-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана.

Двухмоментное кровотечение остается сложной проблемой при консервативной тактике и может привести не только к внутрибрюшному кровотечению, но и к формированию абсцессов. Этот пример демонстрирует важность видеолапароскопии как диагностической операции для установления точного диагноза. На данном примере очевидно ее преимущество в верификации такого осложнения, как абсцесс брюшной полости, что оказалось невозможным при выполнении неинвазивных методов обследования и консервативном ведении такого больного.

Больная З., 20 лет, поступила с жалобами на боли в нижних отделах груди слева и левом подреберье. Пострадала в ДТП (пассажир) 10.06.10. Через 2,5 ч доставлена в приемное отделение. При поступлении состояние средней тяжести, дыхание ослаблено слева в нижних отделах, частота дыханий 20 в 1 мин, тоны сердца ритмичные, пульс 80 в 1 мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства отмечены признаки травмы селезенки и гемоперитонеума. В экстренном порядке выполнена видеолапароскопия. В брюшной полости около 450 мл жидкой крови. Селезенка не увеличена, на диафрагмальной поверхности имеется разрыв размером 4,5×0,5 см, идущий к воротам, с продолжающимся неинтенсивным кровотечением. Произведена видеолапароскопическая спленэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В 1-е сутки больная переведена из палаты интенсивной терапии в хирургическое отделение. На 15-е сутки в удовлетворительном состоянии она выписана из стационара.

Этот пример наглядно демонстрирует, что видеолапароскопическая спленэктомия может являться альтернативой открытой спленэктомии у пациентов с повреждением селезенки на фоне стабильной гемодинамики.

При сравнении результатов видеолапароскопической и открытой спленэктомии значимых различий ни по одному из сравниваемых параметров выявлено не было. Большую длительность операции при использовании видеолапароскопического способа мы связываем с освоением методики. Очевидным ее преимуществом является меньшая операционная травма и как следствие менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, что позволяет не использовать наркотические анальгетики в том объеме, в каком они используются после традиционной спленэктомии. Активизация больных начинается после видеолапароскопической спленэктомии также в более ранние сроки. Таким образом, в ряде наблюдений при сомнении в эффективности консервативной терапии, как и органосохраняющей операции, видеолапароскопическая спленэктомия может являться адекватной альтернативой открытой спленэктомии.