Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Юлов В.В.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Голубев В.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Кхир-бек М.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Миниинвазивные технологии в комплексе лечения оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости

Авторы:

Юлов В.В., Голубев В.Г., Кхир-бек М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9): 39‑43

Просмотров: 292

Загрузок: 3

Как цитировать:

Юлов В.В., Голубев В.Г., Кхир-бек М. Миниинвазивные технологии в комплексе лечения оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9):39‑43.
Iulov VV, Golubev VG, Kkhir-bek M. Miniinvasive technologies in treatment of intraarticular splittered fractures of the proximal shoulder. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(9):39‑43. (In Russ.).

?>

Введение

Переломы и переломовывихи проксимального отдела плеча составляют 5% всех переломов скелета, являются одними из наиболее частых переломов у людей пожилого возраста и нередко осложняются травмой шейно-плечевого сплетения, подмышечного нерва, подмышечной артерии, что еще более усложняет лечение и делает его результаты непредсказуемыми [10].

Хотя еще остаются сторонники консервативного лечения подобных переломов [12, 18], все же большинство специалистов в последнее время отдают предпочтение хирургическим методам лечения. Ряд авторов [5, 9, 13-15, 19] рекомендуют открытую репозицию и жесткую фиксацию с помощью пластин АО, проволочной петли, V-образно введенных винтов по методике Капан-джи, антеградного блокируемого штифта. Другие отдают предпочтение таким закрытым миниинвазивным методам фиксации, как остеосинтез спицами или канюлированными винтами [4, 6, 13, 17, 19]. Третьи являются сторонниками первичной гемиартропластики [7, 8, 16, 19].

По мнению H. Traxler и соавт. [13], открытая репозиция с повреждением окружающих перелом мягких тканей значительно увеличивает риск развития асептического некроза головки плечевой кости, а закрытая репозиция с фиксацией спицами очень часто ведет к вторичному смещению фрагментов.

В группе пожилых и старых людей не так важно восстановить анатомическую целостность кости, как минимизировать операционную травму и вернуть функцию верхней конечности, что должно обеспечить независимое и активное существование [2].

В настоящее время с учетом клинических запросов востребованы более функциональные миниинвазивные методы лечения, обеспечивающие достаточно стабильную фиксацию отломков, позволяющие сохранить адекватное кровоснабжение и микроциркуляцию в зоне перелома, а также применить весь арсенал современных реабилитационных мероприятий в ближайшие дни после операции [1, 3, 11].

Цель исследования - разработка алгоритма диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении пациентов с многооскольчатыми внутрисуставными, в том числе открытыми, переломами проксимального отдела плечевой кости, позволяющего улучшить результаты лечения, снизить частоту осложнений, избежать стойких нарушений функции поврежденной конечности, когда классический погружной остеосинтез и первичное эндопротезирование противопоказаны.

Материал и методы

В начале работы при лечении пациентов с оскольчатыми переломами (переломовывихами) головки и шейки плеча в сочетании с повреждением мягких тканей (раны, ссадины, фликтены, обширные гематомы) мы были вынуждены пользоваться консервативными методами лечения и длительной иммобилизацией плечевого сустава, а оперативное лечение производили в отсроченном периоде после восстановления целостности кожного покрова на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических изменений и сформировавшейся комбинированной артротенодесмогенной контрактуры. Результаты лечения подобных пациентов и недостатки различных конструкций серийно выпускаемых аппаратов (блокирование плечевого сустава, большие габариты, необходимость длительного перерастяжения капсулы сустава) побудили нас к поиску новой модели аппарата и методики оперативного вмешательства, отвечающей современным требованиям минимальной инвазивности и стабильности остеосинтеза.

Для достижения поставленной выше цели нами был разработан спице-стержневой аппарат[1], особенностью которого является способность его дистального блока фиксировать необходимое количество спиц, армирующих метаэпифизарную зону поврежденной кости, что обеспечивает достаточно стабильную фиксацию отломков и позволяет сохранить адекватное кровоснабжение и микроциркуляцию в зоне перелома. При этом у пациентов появляется возможность осуществлять движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что создает условия для более благоприятного исхода лечения. Эластическая деформация спиц при циклических нагрузках и адекватном кровоснабжении вызывает реакцию, стимулирующую остеогенез в зоне перелома.

Исследования прочности соединения отломков разработанным устройством были проведены в испытательной лаборатории изделий ортопедотравматологического назначения ЦИТО им. Н.Н. Приорова под руководством доктора технических наук Н.С. Гаврюшенко.

В серии испытаний прочности остеосинтеза плечевой кости применяли: модель перелома плечевой кости, выполненную на образце из полиуретана, предоставленного фирмой «Synthes», ручку для введения стержней, стальные спицы диаметром 2,2 мм с концевой нарезкой фирмы «Synthes», балку аппарата Илизарова с резьбовым хвостовиком (М6), стержни для остеосинтеза диаметром 5,0 мм, устройство для фиксации спиц, производимое из рентгенопрозрачного материала НПО «ДЕОСТ».

Методика сборки модели. Сборку модели для испытания осуществляют в следующем порядке. Производят предварительную репозицию и фиксацию фрагментов образца. Через наружный кортикальный слой проксимального метафиза в головку модели плечевой кости в разных плоскостях вводят 6 спиц с концевой нарезкой. Свободные концы спиц изгибают и плотно фиксируют в испытуемом модуле аппарата, состоящем из 5 пластин с отверстиями, в которые вводят винт диаметром 6 мм и резьбовой хвостовик (М6) несущей балки, стягивающие пластины между собой с помощью гаек. В верхней трети диафиза модели плечевой кости высверливают 2 отверстия на расстоянии 3-4 см от линии перелома, в 10-12 см друг от друга. В просверленные отверстия с помощью ручки вворачивают стержни для остеосинтеза до их выхода за внутренний кортикальный слой.

Стержни для остеосинтеза фиксируют с помощью стержнедержателей и гаек к базе устройства, представленной балкой аппарата Илизарова с резьбовым хвостовиком (М6). При этом ось аппарата должна совпадать с продольной осью фиксируемого сегмента. Все элементы жестко фиксируют гайками и болтами (см. рисунок).

Рисунок 1. Модель в сборе в испытательной машине LFV10-T50, компании «Walter+baiag». а - испытание на скручивание; б - испытание на сжатие.

Режим испытания. Образцы испытывали на сжатие, растяжение, скручивание вправо и влево. Скорость приложения нагрузки на сжатие составляла 5 мм в 1 мин. Снятие показаний на кручение осуществляли в ручном режиме через каждый градус поворота головки модели. Прочностные характеристики сравнивали по диаграмме на уровне диастаза между отломками при смещении дистального фрагмента на 1 мм. Деформационные характеристики замеряли высокочувствительным аналоговым датчиком.

Механические испытания показали, что сила, необходимая для смещения отломков, фиксированных исследуемым устройством с использованием 6 спиц на 1 мм при нагрузке на сжатие, растяжение и кручение, составляет 150±20 Н, что соответствует приблизительно 15 кг. Особенно следует подчеркнуть, что в диапазоне нагрузок от 0 до 32 Н устройство работает в области упругих деформаций как равнозначно упругая система. Эта стабильность достигается без блокирования смежных суставов, что выгодно отличает предлагаемое устройство от существующих на сегодняшний день аналогов и обеспечивает возможность ранней реабилитации пациентов и дозированной нагрузки на оперированную конечность. Эластическая деформация спиц при циклических осевых нагрузках поврежденной конечности вызывает реакцию, стимулирующую остеогенез в месте перелома.

В период с 2006 по 2010 г. по разработанной методике оперированы 24 пациента в возрасте от 57 до 92 лет (средний возраст - 79,32 года) с многооскольчатыми внутрисуставными, в том числе открытыми, переломами и переломовывихами головки плеча, признаками ишемии мягких тканей, выраженными явлениями остеопороза, обширными гематомами, ссадинами, фликтенами в условиях, когда классический остеосинтез и первичное эндопротезирование противопоказаны. Среди 24 пострадавших - 21 (87,5%) женщина. Правосторонние повреждения отмечены у 16 (66,67%), левосторонние - у 8 (33,33%) человек. Анализ полученных нами результатов подтвердил мнение большинства исследователей о том, что данные переломы и переломовывихи преобладают у лиц женского пола старше 50 лет, что связано с инволютивной остеопенией и развитием остеопороза у этой категории пострадавших.

Наблюдение за состоянием поврежденной конечности с момента поступления и на этапах лечения в динамике проводили с помощью методов ультразвуковой допплерографии, электронейромиографии, компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии.

Кроме того, пациенты были обследованы на наличие признаков остеопороза (денситометрия, выявление маркеров остеопороза в крови и моче) и получали курс комплексной медикаментозной и физиотерапии (2% раствор ксидифона + остеогенон по 2 таблетки 4 раза в день, электрофорез с 1,5% растровом ксидифона на область перелома). Для нормализации реологических показателей крови применяли венотоники и антиагреганты.

Во всех наблюдениях после выполнения компьютерной томографии, уточнения количества и характера смещения отломков была применена методика закрытой, либо миниинвазивной полуоткрытой (разрез 3-4 см, трансдельтовидный доступ для устранения интерпозиции мягких тканей) репозиции с использованием «спиц-джойстиков» и оригинальный остеосинтез в спице-стержневом аппарате.

Применяли эндотрахеальный наркоз. Пациента укладывали на операционном столе в положении «пляжного кресла». Особое внимание уделяли анатомичной репозиции отломков головки плеча, устранению ротационного и углового смещения. При переломах с отрывом большого бугорка последний дополнительно фиксировали канюлированными винтами либо винтом и спицей.

В соответствии с классификациями АО и Neer у 5 (20,83%) пациентов этой группы были двухфрагментарные переломы головки плечевой кости, у остальных 19 (79,17%) - были трех- и четырехфрагментарные переломы (С3) в сочетании с различными повреждениями мягких тканей и выраженными явлениями остеопороза.

Металлоконструкции удаляли под местной анестезией, как правило, амбулаторно. Средний срок фиксации в аппарате составил 8 (±1) нед. К моменту демонтажа аппарата у большинства пациентов активное отведение оперированного плеча превышало 90°.

Совместно с отделением восстановительного лечения ЦКБ РАН были разработаны и проведены, начиная с первого дня после операции, комплексные восстановительные мероприятия. Заметная роль при этом отводилась современным методам биологической обратной связи и лечебной физкультуре (ЛФК). Мобильность смежных сегментов расширила спектр возможных средств и форм ЛФК, направленных на поддержание жизненного тонуса пациента, профилактику застойных явлений, гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов, усиление крово- и лимфообращения в зоне хирургического вмешательства с целью стимуляции регенеративных процессов.

Лечебный массаж назначали со 2-3-го дня после операции. Выраженный клинический эффект наблюдали при раннем использовании методов эндермотерапии (LPG), иглорефлексотерапии и поверхностной накожной электрорефлексотерапии (скенар-терапия), которые оказывают значительное противоотечное действие.

Результаты и обсуждение

При изучении отдаленных результатов лечения в сроки от 6 мес до 4 лет после операции за основу была взята схема клинико-статистической оценки, позволяющая комплексно по многим показателям проанализировать результаты лечения и оценить их в баллах. Максимальная сумма баллов равна 75. При меньшей сумме баллов имелась возможность судить о функциональной пригодности пораженной конечности в процентном выражении. Для систематизации и большей наглядности мы разделили полученные результаты лечения на 3 группы - хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хороший функциональный результат (сумма баллов от 70 до 75) отмечен у 16 (66,67%) человек, из них у 5 (20,83%) по данным рентгенологического метода анатомической репозиции достигнуто не было. Удовлетворительный результат был у 6 (25%) больных.

Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения 2 (8,33%) пациентов послужило развитие импиджмент-синдрома и контрактуры плечевого сустава (боль, отведение конечности менее 70°), что потребовало повторного оперативного вмешательства. Артроскопическая ревизия, санация и субакромиальная декомпрессия плечевого сустава в сочетании с последующим комплексом реабилитационных мероприятий позволили в обоих наблюдениях добиться вполне приемлемых функциональных результатов.

В одном наблюдении для восстановления функции и чувствительности кисти потребовалось длительное комплексное лечение с применением электронейромиостимуляции, биологической обратной связи, медикаментозной и физиотерапии по поводу посттравматической невропатии лучевого нерва. Результат расценен как удовлетворительный.

У 3 (12,5%) пациентов наблюдалось поверхностное воспаление мягких тканей вокруг спиц, купированное в течение 3-5 сут с помощью ежедневных перевязок, удаления 1-2 спиц.

Глубокого некроза мягких тканей и гнойно-септических осложнений не наблюдалось. Большинство пациентов в полной мере сохранили трудоспособность.

Таким образом, применение методики закрытой (минимально инвазивной) репозиции и остеосинтеза отломков проксимального отдела плечевой кости в разработанном спице-стержневом аппарате расширяет показания к оперативному лечению, обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков, сокращает период лечения.

Адекватное кровообращение в зоне перелома и ранняя разработка движений позволяют добиться восстановления функции плечевого сустава даже при отсутствии идеальной репозиции.

Представленная технология дает возможность выполнять закрытую репозицию, стабильную фиксацию отломков при трех-, четырехфрагментарных переломах головки плеча (С3 по классификации АО), что в некоторых ситуациях является альтернативой погружного остеосинтеза и эндопротезирования.

Своевременная диагностика и адекватное комплексное консервативное лечение позволяют добиться хороших функциональных результатов при лечении пациентов с сопутствующими травматическими повреждениями лучевого нерва (без его анатомического повреждения) и избежать грубого нарушения функции разгибателей кисти и пальцев.

Разработанная методика щадящей репозиции и миниинвазивного остеосинтеза обеспечивает достаточно стабильную фиксацию отломков головки и шейки плечевой кости, позволяет применить принцип раннего функционального лечения и способствует восстановлению функции пораженной конечности у пациентов с многооскольчатыми внутрисуставными, в том числе открытыми, переломами, когда применение погружного остеосинтеза вызывает сомнения. При этом особенности формообразующей роли функции и адаптационной перестройки кости в условиях адекватного кровоснабжения требуют дальнейшего изучения.

[1]Патент РФ на изобретение №2261678.

Литература

  1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М 2002; 82-99.
  2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии М 2004; 53-64.
  3. Крупаткин А.И., Берглезов М.А., Колосов В.А. Комплексный регионарный болевой синдром конечностей (обзор литературы и собственные данные). Вестн травматол и ортопед 2003; 1: 84-90.
  4. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе. Вестн травматол и ортопед 2003; 3: 20-26.
  5. Bono C.M., Grossman M.G., Hochwald N. Radial and axillary nerves. Anatomic considerations for humeral fixation. Clin Orthop 2000; 373: 259-264.
  6. Chen C.Y., Chao E.K., Tu Y.K. Closed management and percutaneous fixation of unstable humerus fractures. J Trauma 1998; 45: 6: 1039-1045.
  7. Demirhan M., Akpinar S., Atalar A.C. Primary replacement of the humeral head in iatrogenically displaced fracture-dislocations of the shoulder: a report about six cases. Injury 1998; 29: 7: 525-528.
  8. Gobel F., Wuthe T., Reichel H. Results of shoulder hemiarthroplasty in patients with acute and old fractures of the proximal humerus. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999; 137: 1: 25-30.
  9. Langershausen W., Bach O., Lorenz C.O. Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus. Zentralbl Chir 2003; 128: 1: 28-33.
  10. McLaughlin J.A., Light R., Lustrin I. Axillary artery injury as a complication of proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7: 3: 292-294.
  11. Orcel P., Beaudreuil J. Biomechanical analysis of dynamic external fixation devices for treatment of distal radial fractures. Trauma 2002; 46: 3: 407-412.
  12. Sarkar M.R., Hoellen I.P., Kinzl L. Fractures of the upper extremity in the elderly. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999; 137: 6: 486-491.
  13. Traxler H., Surd R., Laminger K.A. The treatment of subcapital humerus fracture with dynamic helix wire and the risk of concomitant lesion of the axillary nerve. Clin Anat 2001; 14: 6: 418-423.
  14. Fuchs M., Losch A., Sturmer K.M. The cannulated blade plate 90 degrees for displaced proximal humeral fractures in elderly patients. Zentralbl Chir 2003; 128: 1: 22-27.
  15. Hintermann B., Trouillier H.H., Schafer D. Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patients. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 8: 1107-1112.
  16. Hartsock L.A., Estes W.J., Murray C.A., Friedman R.J. Shoulder hemiarthroplasty or proximal humeral fractures. Orthop Clin North Am 1998; 29: 3: 467-475.
  17. Zingg U., Brunnschweiler D., Keller H., Metzger U. Percutaneous minimal osteosynthesis of fractures of the proximal humerus in elderly patients. Swiss Surg 2002; 8: 1: 11-14.
  18. Zyto K. Non-operative treatment of comminuted fractures of the proximal humerus in elderly patients. Injury 1998; 29: 5: 349-352.
  19. Weber E., Matter R. Surgical treatment of proximal humerus fractures - international multicenter study. Swiss Surg 1998; 4: 2: 95-100.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail