Переломы и переломовывихи проксимального отдела плеча составляют 5% всех переломов скелета, являются одними из наиболее частых переломов у людей пожилого возраста и нередко осложняются травмой шейно-плечевого сплетения, подмышечного нерва, подмышечной артерии, что еще более усложняет лечение и делает его результаты непредсказуемыми [10].

Хотя еще остаются сторонники консервативного лечения подобных переломов [12, 18], все же большинство специалистов в последнее время отдают предпочтение хирургическим методам лечения. Ряд авторов [5, 9, 13-15, 19] рекомендуют открытую репозицию и жесткую фиксацию с помощью пластин АО, проволочной петли, V-образно введенных винтов по методике Капан-джи, антеградного блокируемого штифта. Другие отдают предпочтение таким закрытым миниинвазивным методам фиксации, как остеосинтез спицами или канюлированными винтами [4, 6, 13, 17, 19]. Третьи являются сторонниками первичной гемиартропластики [7, 8, 16, 19].

По мнению H. Traxler и соавт. [13], открытая репозиция с повреждением окружающих перелом мягких тканей значительно увеличивает риск развития асептического некроза головки плечевой кости, а закрытая репозиция с фиксацией спицами очень часто ведет к вторичному смещению фрагментов.

В группе пожилых и старых людей не так важно восстановить анатомическую целостность кости, как минимизировать операционную травму и вернуть функцию верхней конечности, что должно обеспечить независимое и активное существование [2].

В настоящее время с учетом клинических запросов востребованы более функциональные миниинвазивные методы лечения, обеспечивающие достаточно стабильную фиксацию отломков, позволяющие сохранить адекватное кровоснабжение и микроциркуляцию в зоне перелома, а также применить весь арсенал современных реабилитационных мероприятий в ближайшие дни после операции [1, 3, 11].

Цель исследования - разработка алгоритма диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении пациентов с многооскольчатыми внутрисуставными, в том числе открытыми, переломами проксимального отдела плечевой кости, позволяющего улучшить результаты лечения, снизить частоту осложнений, избежать стойких нарушений функции поврежденной конечности, когда классический погружной остеосинтез и первичное эндопротезирование противопоказаны.

В начале работы при лечении пациентов с оскольчатыми переломами (переломовывихами) головки и шейки плеча в сочетании с повреждением мягких тканей (раны, ссадины, фликтены, обширные гематомы) мы были вынуждены пользоваться консервативными методами лечения и длительной иммобилизацией плечевого сустава, а оперативное лечение производили в отсроченном периоде после восстановления целостности кожного покрова на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических изменений и сформировавшейся комбинированной артротенодесмогенной контрактуры. Результаты лечения подобных пациентов и недостатки различных конструкций серийно выпускаемых аппаратов (блокирование плечевого сустава, большие габариты, необходимость длительного перерастяжения капсулы сустава) побудили нас к поиску новой модели аппарата и методики оперативного вмешательства, отвечающей современным требованиям минимальной инвазивности и стабильности остеосинтеза.

Для достижения поставленной выше цели нами был разработан спице-стержневой аппарат^[1], особенностью которого является способность его дистального блока фиксировать необходимое количество спиц, армирующих метаэпифизарную зону поврежденной кости, что обеспечивает достаточно стабильную фиксацию отломков и позволяет сохранить адекватное кровоснабжение и микроциркуляцию в зоне перелома. При этом у пациентов появляется возможность осуществлять движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что создает условия для более благоприятного исхода лечения. Эластическая деформация спиц при циклических нагрузках и адекватном кровоснабжении вызывает реакцию, стимулирующую остеогенез в зоне перелома.

Исследования прочности соединения отломков разработанным устройством были проведены в испытательной лаборатории изделий ортопедотравматологического назначения ЦИТО им. Н.Н. Приорова под руководством доктора технических наук Н.С. Гаврюшенко.

В серии испытаний прочности остеосинтеза плечевой кости применяли: модель перелома плечевой кости, выполненную на образце из полиуретана, предоставленного фирмой «Synthes», ручку для введения стержней, стальные спицы диаметром 2,2 мм с концевой нарезкой фирмы «Synthes», балку аппарата Илизарова с резьбовым хвостовиком (М6), стержни для остеосинтеза диаметром 5,0 мм, устройство для фиксации спиц, производимое из рентгенопрозрачного материала НПО «ДЕОСТ».

Методика сборки модели. Сборку модели для испытания осуществляют в следующем порядке. Производят предварительную репозицию и фиксацию фрагментов образца. Через наружный кортикальный слой проксимального метафиза в головку модели плечевой кости в разных плоскостях вводят 6 спиц с концевой нарезкой. Свободные концы спиц изгибают и плотно фиксируют в испытуемом модуле аппарата, состоящем из 5 пластин с отверстиями, в которые вводят винт диаметром 6 мм и резьбовой хвостовик (М6) несущей балки, стягивающие пластины между собой с помощью гаек. В верхней трети диафиза модели плечевой кости высверливают 2 отверстия на расстоянии 3-4 см от линии перелома, в 10-12 см друг от друга. В просверленные отверстия с помощью ручки вворачивают стержни для остеосинтеза до их выхода за внутренний кортикальный слой.

Стержни для остеосинтеза фиксируют с помощью стержнедержателей и гаек к базе устройства, представленной балкой аппарата Илизарова с резьбовым хвостовиком (М6). При этом ось аппарата должна совпадать с продольной осью фиксируемого сегмента. Все элементы жестко фиксируют гайками и болтами (см. рисунок).

Режим испытания. Образцы испытывали на сжатие, растяжение, скручивание вправо и влево. Скорость приложения нагрузки на сжатие составляла 5 мм в 1 мин. Снятие показаний на кручение осуществляли в ручном режиме через каждый градус поворота головки модели. Прочностные характеристики сравнивали по диаграмме на уровне диастаза между отломками при смещении дистального фрагмента на 1 мм. Деформационные характеристики замеряли высокочувствительным аналоговым датчиком.

Механические испытания показали, что сила, необходимая для смещения отломков, фиксированных исследуемым устройством с использованием 6 спиц на 1 мм при нагрузке на сжатие, растяжение и кручение, составляет 150±20 Н, что соответствует приблизительно 15 кг. Особенно следует подчеркнуть, что в диапазоне нагрузок от 0 до 32 Н устройство работает в области упругих деформаций как равнозначно упругая система. Эта стабильность достигается без блокирования смежных суставов, что выгодно отличает предлагаемое устройство от существующих на сегодняшний день аналогов и обеспечивает возможность ранней реабилитации пациентов и дозированной нагрузки на оперированную конечность. Эластическая деформация спиц при циклических осевых нагрузках поврежденной конечности вызывает реакцию, стимулирующую остеогенез в месте перелома.

В период с 2006 по 2010 г. по разработанной методике оперированы 24 пациента в возрасте от 57 до 92 лет (средний возраст - 79,32 года) с многооскольчатыми внутрисуставными, в том числе открытыми, переломами и переломовывихами головки плеча, признаками ишемии мягких тканей, выраженными явлениями остеопороза, обширными гематомами, ссадинами, фликтенами в условиях, когда классический остеосинтез и первичное эндопротезирование противопоказаны. Среди 24 пострадавших - 21 (87,5%) женщина. Правосторонние повреждения отмечены у 16 (66,67%), левосторонние - у 8 (33,33%) человек. Анализ полученных нами результатов подтвердил мнение большинства исследователей о том, что данные переломы и переломовывихи преобладают у лиц женского пола старше 50 лет, что связано с инволютивной остеопенией и развитием остеопороза у этой категории пострадавших.

Наблюдение за состоянием поврежденной конечности с момента поступления и на этапах лечения в динамике проводили с помощью методов ультразвуковой допплерографии, электронейромиографии, компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии.

Кроме того, пациенты были обследованы на наличие признаков остеопороза (денситометрия, выявление маркеров остеопороза в крови и моче) и получали курс комплексной медикаментозной и физиотерапии (2% раствор ксидифона + остеогенон по 2 таблетки 4 раза в день, электрофорез с 1,5% растровом ксидифона на область перелома). Для нормализации реологических показателей крови применяли венотоники и антиагреганты.

Во всех наблюдениях после выполнения компьютерной томографии, уточнения количества и характера смещения отломков была применена методика закрытой, либо миниинвазивной полуоткрытой (разрез 3-4 см, трансдельтовидный доступ для устранения интерпозиции мягких тканей) репозиции с использованием «спиц-джойстиков» и оригинальный остеосинтез в спице-стержневом аппарате.

Применяли эндотрахеальный наркоз. Пациента укладывали на операционном столе в положении «пляжного кресла». Особое внимание уделяли анатомичной репозиции отломков головки плеча, устранению ротационного и углового смещения. При переломах с отрывом большого бугорка последний дополнительно фиксировали канюлированными винтами либо винтом и спицей.

В соответствии с классификациями АО и Neer у 5 (20,83%) пациентов этой группы были двухфрагментарные переломы головки плечевой кости, у остальных 19 (79,17%) - были трех- и четырехфрагментарные переломы (С3) в сочетании с различными повреждениями мягких тканей и выраженными явлениями остеопороза.

Металлоконструкции удаляли под местной анестезией, как правило, амбулаторно. Средний срок фиксации в аппарате составил 8 (±1) нед. К моменту демонтажа аппарата у большинства пациентов активное отведение оперированного плеча превышало 90°.

Совместно с отделением восстановительного лечения ЦКБ РАН были разработаны и проведены, начиная с первого дня после операции, комплексные восстановительные мероприятия. Заметная роль при этом отводилась современным методам биологической обратной связи и лечебной физкультуре (ЛФК). Мобильность смежных сегментов расширила спектр возможных средств и форм ЛФК, направленных на поддержание жизненного тонуса пациента, профилактику застойных явлений, гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов, усиление крово- и лимфообращения в зоне хирургического вмешательства с целью стимуляции регенеративных процессов.

Лечебный массаж назначали со 2-3-го дня после операции. Выраженный клинический эффект наблюдали при раннем использовании методов эндермотерапии (LPG), иглорефлексотерапии и поверхностной накожной электрорефлексотерапии (скенар-терапия), которые оказывают значительное противоотечное действие.

При изучении отдаленных результатов лечения в сроки от 6 мес до 4 лет после операции за основу была взята схема клинико-статистической оценки, позволяющая комплексно по многим показателям проанализировать результаты лечения и оценить их в баллах. Максимальная сумма баллов равна 75. При меньшей сумме баллов имелась возможность судить о функциональной пригодности пораженной конечности в процентном выражении. Для систематизации и большей наглядности мы разделили полученные результаты лечения на 3 группы - хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хороший функциональный результат (сумма баллов от 70 до 75) отмечен у 16 (66,67%) человек, из них у 5 (20,83%) по данным рентгенологического метода анатомической репозиции достигнуто не было. Удовлетворительный результат был у 6 (25%) больных.

Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения 2 (8,33%) пациентов послужило развитие импиджмент-синдрома и контрактуры плечевого сустава (боль, отведение конечности менее 70°), что потребовало повторного оперативного вмешательства. Артроскопическая ревизия, санация и субакромиальная декомпрессия плечевого сустава в сочетании с последующим комплексом реабилитационных мероприятий позволили в обоих наблюдениях добиться вполне приемлемых функциональных результатов.

В одном наблюдении для восстановления функции и чувствительности кисти потребовалось длительное комплексное лечение с применением электронейромиостимуляции, биологической обратной связи, медикаментозной и физиотерапии по поводу посттравматической невропатии лучевого нерва. Результат расценен как удовлетворительный.

У 3 (12,5%) пациентов наблюдалось поверхностное воспаление мягких тканей вокруг спиц, купированное в течение 3-5 сут с помощью ежедневных перевязок, удаления 1-2 спиц.

Глубокого некроза мягких тканей и гнойно-септических осложнений не наблюдалось. Большинство пациентов в полной мере сохранили трудоспособность.

Таким образом, применение методики закрытой (минимально инвазивной) репозиции и остеосинтеза отломков проксимального отдела плечевой кости в разработанном спице-стержневом аппарате расширяет показания к оперативному лечению, обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков, сокращает период лечения.

Адекватное кровообращение в зоне перелома и ранняя разработка движений позволяют добиться восстановления функции плечевого сустава даже при отсутствии идеальной репозиции.

Представленная технология дает возможность выполнять закрытую репозицию, стабильную фиксацию отломков при трех-, четырехфрагментарных переломах головки плеча (С3 по классификации АО), что в некоторых ситуациях является альтернативой погружного остеосинтеза и эндопротезирования.

Своевременная диагностика и адекватное комплексное консервативное лечение позволяют добиться хороших функциональных результатов при лечении пациентов с сопутствующими травматическими повреждениями лучевого нерва (без его анатомического повреждения) и избежать грубого нарушения функции разгибателей кисти и пальцев.

Разработанная методика щадящей репозиции и миниинвазивного остеосинтеза обеспечивает достаточно стабильную фиксацию отломков головки и шейки плечевой кости, позволяет применить принцип раннего функционального лечения и способствует восстановлению функции пораженной конечности у пациентов с многооскольчатыми внутрисуставными, в том числе открытыми, переломами, когда применение погружного остеосинтеза вызывает сомнения. При этом особенности формообразующей роли функции и адаптационной перестройки кости в условиях адекватного кровоснабжения требуют дальнейшего изучения.