В мире желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Примерно четверть населения Земного шара в возрасте старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни в желчном пузыре. Число больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) каждые 10 лет увеличивается в 2 раза [4, 12, 13].

У больных пожилого и старческого возраста морфологические изменения в желчном пузыре развиваются быстро, приводя к тяжелым деструктивным проявлениями уже в первые часы и сутки от начала приступа. Осложнения острого калькулезного холецистита, связанные с деструкцией стенки желчного пузыря, в значительной мере определяют тяжесть и исход заболевания [1].

Радикальным методом лечения ЖКБ и ее осложнений до настоящего времени остается хирургическая операция [3-8, 11, 13]. Традиционная (классическая) холецистэктомия (ТХЭ) достаточно отработана, максимально безопасна в плане возникновения интраоперационных осложнений, эффективна при всех формах ЖКБ. Первая лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) сделана Mouret в 1987 г. Эта операция, позволившая устранить недостатки традиционного доступа, тем не менее пока не получила должного распространения, главным образом из-за высокой стоимости оборудования. В качестве компромисса между двумя способами операции был разработан третий способ - холецистэктомия из минилапаротомного доступа (МХЭ). Такая операция оказалась особенно эффективной у больных старших возрастных групп, у которых травматичность классического доступа резко повышает риск хирургического вмешательства в целом [2, 5].

Цель нашего исследования заключается в сравнении непосредственных результатов МХЭ и ТХЭ у больных старших возрастных групп.

С 25.05.98 (дата первой МХЭ в наших наблюдениях) по 31.12.08 в городской больнице №17 Москвы МХЭ и ТХЭ выполнены 2395 больным. Нами проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 1048 (43,8%) больных в возрасте старше 60 лет. 1-ю группу составили 488 (46,6%) больных, перенесших МХЭ, во 2-ю группу вошли 560 (53,4%) пациентов, которым произведена ТХЭ.

В 1-й группе женщин было 446 (91,4%), мужчин - 42 (8,6%), возраст больных от 60 до 87 лет (средний возраст 67,4 года). Во 2-ю группу вошли 447 (79,8%) женщин и 113 (20,2%) мужчин, возраст больных от 60 до 94 лет (средний возраст 71,5 года). На органах брюшной полости ранее были выполнены операции 173 (35,5%) больным 1-й группы и 171 (30,5%) больному 2-й группы. У всех больных имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний.

В 1-й группе по поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ) были оперированы 232 (47,6%) больных, по поводу полипоза желчного пузыря (ЖП) - 3 (0,6%), холестероза ЖП - 2 (0,4%), хронического бескаменного холецистита - 2 (0,4%), острого калькулезного холецистита (ОКХ) - 192 (39,3%), острого флегмонозного холецистита (ОФКХ) - 51 (10,5%), острого флегмонозно-гангренозного холецистита (ОФГКХ) - 5 (1,0%), острого гангренозного холецистита (ОГКХ) - 1 (0,2%). Во 2-й группе операции по поводу ХКХ произведены 41 (7,3%) больному, ОКХ - 103 (18,4%), ОФКХ - 171 (30,5%), ОФГКХ - 107 (19,1%), ОГКХ - 93 (16,6%), острого деструктивного калькулезного с перфорацией стенки ЖП - 20 (3,6%), острого деструктивного бескаменного холецистита - 25 (4,5%).

У больных 1-й группы имелись такие осложнения деструктивного холецистита, как механическая желтуха - 8 (1,6%), эмпиема ЖП - 8 (1,6%), холедохолитиаз - 6 (1,2%), стриктура общего желчного протока - 6 (1,2%), перивезикальный абсцесс - 2 (0,4%), стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 1 (0,2%), холангит - 1 (0,2%), местный перитонит - 1 (0,2%), холецистодуоденальный свищ - 1 (0,2%).

Во 2-й группе выявлены следующие осложнения деструктивного холецистита: местный перитонит - у 120 (21,4%) больных, механическая желтуха - у 81 (14,5%), холедохолитиаз - у 79 (14,1%), стриктура общего желчного протока - у 49 (8,7%), перивезикальный абсцесс - у 36 (6,4%), гнойный холангит - у 29 (5,2%), распространенный перитонит - у 24 (4,3%), эмпиема ЖП - у 21 (3,7%), холангит - у 15 (2,7%), острый панкреатит - у 11 (2,0%), стриктура БСДК - у 9 (1,6%), холецистодуоденальный свищ - у 2 (0,4%), холецистохоледохеальный свищ - у 1 (0,2%), абсцесс ворот селезенки - у 1 (0,2%).

Всем больным в обязательном порядке выполняли общие анализы крови и мочи, проводили биохимическое исследование крови, определение уровня сахара крови, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. По показаниям выполняли ЭГДС, колоноскопию, КТ органов брюшной полости.

Неутешительные результаты консервативного лечения больных ЖКБ (ультразвук, лазер, экстракорпоральная ударная волна, гидравлическая литотрипсия и медикаментозное растворение желчных конкрементов) определили рост оперативной активности. В США ежегодно выполняется более 600 тыс. холецистэктомий. В России частота холецистэктомии и аппендэктомии сопоставима. Такое положение обусловлено широким использованием миниинвазивных хирургических технологий (ЛХЭ и МХЭ) при лечении лиц пожилого и старческого возраста, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые чаще встречаются после 60 лет [2]. МХЭ и ЛХЭ не только не конкурируют, но и в значительной степени дополняют друг друга: МХЭ можно использовать при возникновении технических сложностей во время ЛХЭ, что позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом [13].

Применение миниинвазивных методов лечения больных ЖКБ позволяет добиться оптимального результата при минимальной операционной травме, что особенно важно у лиц старших возрастных групп. Так, А.М. Шулутко и соавт. [14], изучив влияние минилапаротомного доступа на функцию внешнего дыхания и волемические параметры в ближайшем послеоперационном периоде, констатировали минимальную травматичность такой операции. На сегодняшний день миниинвазивные операции являются операциями выбора для большинства больных ЖКБ.

ТХЭ остается стандартом при сравнении результатов различных методов хирургического лечения больных ЖКБ. Результаты ТХЭ в большей степени зависят от опыта и мануальных навыков хирурга и в меньшей - от технической оснащенности лечебного учреждения. Результаты миниинвазивных операций зависят не только от опыта хирурга, но и в большой степени от оснащенности лечебного учреждения соответствующей аппаратурой. Отсутствие должного технического оснащения делает миниинвазивные операции невыполнимыми или чрезвычайно опасными для больного [13].

Минилапаротомия создает достаточно свободные условия для оперирования. Длина раны (3-5 см) мало ограничивает свободу дистанционного манипулирования инструментами в подпеченочном пространстве. Глубина доступа сравнительно невелика и в большинстве наблюдений не превышает 10 см. В зоне доступности при трансректальном доступе в правом подреберье находятся нижняя поверхность правой доли печени, желчный пузырь, элементы гепатодуоденальной связки, передняя поверхность нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Операционное пространство, имеющее вид усеченного конуса, по объему приближается к таковому при обычной широкой лапаротомии. Угол операционного действия варьирует от 20 до 80° [9].

В наших наблюдениях средняя продолжительность МХЭ составила 59,1 мин, средняя продолжительность ТХЭ - 68,5 мин.

При МХЭ длина разреза передней брюшной стенки находится в пределах 3-5 см [1, 2, 10]. Если сложить длины всех разрезов при ЛХЭ, то их протяженность составляет не менее 2,5 см. В ряде наблюдений (от 30 до 50% операций) удаление наполненного крупными конкрементами желчного пузыря с инфильтрированными стенками требует расширения отверстия в брюшной стенке до 3-4 см, т.е. суммарная длина разрезов брюшной стенки при ЛХЭ может достигать 4,5-5,5 см [14]. Следовательно, боли после ЛХЭ будут распространяться по всей передней брюшной стенке, тогда как после МХЭ - только в области раны. У нас длина кожного разреза при МХЭ в среднем равнялась 3,1 см.

В 1-й группе в плановом порядке оперированы 254 (52,0%) больных, по срочным показаниям - 15 (3,0%), в отсроченном периоде - 219 (45,0%) пациентов. Во 2-й группе в плановом порядке оперированы 55 (9,8%) больных, по срочным показаниям - 394 (70,4%), в отсроченном периоде - 85 (15,2%), в экстренном порядке - 26 (4,6%) пациентов.

Трансформация миниинвазивной холецистэктомии в ТХЭ (конверсия доступа) не является осложнением. Переход на традиционную лапаротомию при операциях, начатых из минидоступа, потребовался в 25 (5,1%) наблюдениях из 488. Причинами конверсии доступа были: спаечный процесс в брюшной полости (8), выраженный рубцово-спаечный процесс в области шейки ЖП (8), невозможность дифференцирования элементов гепатодуоденальной связки (4), стриктура общего желчного протока (3), стеноз БСДК (1), анатомические особенности (высокое расположение) желчного пузыря (1).

В 1-й группе у 106 больных наблюдался выраженный спаечный или рубцово-спаечный процесс, у 21 - повышенная кровоточивость из ложа ЖП, у 10 - фиксированный камень в шейке ЖП, у 3 - расширенный общий желчный проток, у 1 больного - внутрипеченочное расположение ЖП.

В 5 наблюдениях выполнено дренирование общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому, в 5 наблюдениях наложен супрадуоденальный холедохоанастомоз по Юрашу (в 1 - из минилапаротомного доступа длиной 5 см), в 5 произведена холедохотомия, в 13 - пункция ЖП. ЭРХПГ+ЭПСТ произведены 7 больным до операции из минидоступа.

Во 2-й группе у 265 больных наблюдался выраженный спаечный или рубцово-спаечный процесс, у 180 больных имелся фиксированный камень в шейке ЖП, в 81 наблюдении отмечалась повышенная кровоточивость из ложа ЖП, у 43 больных общий желчный проток был расширен, напряжен.

В 102 наблюдениях выполнена холедохотомия, в 68 - дренирование общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому, в 56 - формирование супрадуоденального холедохоанастомоза по Юрашу, в 44 - холедохотомия, дренирование по Керу, в 38 - пункция ЖП.

ЭРХПГ+ЭПСТ произведены 18 больным до операции из классического доступа. В послеоперационном периоде такая операция выполнена 15 больным.

Симультанные операции выполнены 44 больным: в 1-й группе - 21 (МХЭ+грыжесечение - 19, МХЭ+иссечение анальной трещины - 1, МХЭ+удаление яичника - 1), во 2-й группе - 23 (ТХЭ+грыжесечение - 12, ТХЭ+спленэктомия - 2, ТХЭ+удаление липомы - 1, ТХЭ+тубэктомия справа - 1, ТХЭ+удаление кисты правой доли печени - 1, ТХЭ+нефрэктомия - 1, ТХЭ+удаление подслизистого новообразования передней стенки желудка - 1, ТХЭ+пластика общего печеночного протока - 1, ТХЭ+миомэктомия - 1, ТХЭ+ушивание пенетирующей язвы двенадцатиперстной кишки - 1, ТХЭ+резекция холецистоэнтероанастомоза и межкишечного анастомоза с наложением энтеро-энтероанастомоза - 1).

Интраоперационные осложнения возникли у 7 (1,4%) больных 1 группы: повреждение печени (4), десерозирование участка толстой кишки (1), кровотечение из пузырной артерии (1), травма брыжейки и тонкой кишки (1).

Во 2-й группе интраоперационные осложнения наблюдались у 14 (2,5%) больных: травма печени (4), кровотечение из пузырной артерии (3), десерозирование участка кишки (3), ранение правого печеночного протока (2), ранение воротной вены (1), повреждение селезенки (1).

Послеоперационные осложнения имели место у 28 (5,7%) больных 1-й группы: серома раны (12), гематома раны (10), гематома подпеченочного пространства (2, потребовалась релапаротомия), ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (1, выполнена успешная релапаротомия), диффузный желчный перитонит (1, выполнена успешная релапаротомия), гематома ложа ЖП (1), тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА (1). Летальность после МХЭ составила 0,2% (умер 1 больной от ТЭЛА).

Во 2-й группе послеоперационные осложнения возникли у 78 (13,9%) больных: гематома раны (11), острая сердечно-сосудистая недостаточность (7), серома раны (6), перитонит (6), пневмония (6), нагноение раны (5), желудочно-кишечное кровотечение (5), эвентрация (5), ТЭЛА (5), подпеченочный абсцесс (4), нарушения ритма сердца (4), острый панкреатит (2), желчный свищ (2), обострение хронического бронхита (2), диастаз краев верхней трети раны (1), прочие (7).

Во 2-й группе умерли 26 больных, летальность после ТХЭ составила 4,6%. Причинами летальных исходов были острая сердечно-сосудистая недостаточность (7), перитонит (5), пневмония (5), ТЭЛА (5), желудочно-кишечное кровотечение (2), прочие (2, постгеморрагическая анемия в результате кровоточащего полипа матки у одного и хроническая почечная недостаточность на фоне амилоидоза почек у другого).

Таким образом, больные старших возрастных групп с острым и хроническим калькулезным холециститом и серьезными сопутствующими заболеваниями значительно легче переносят холецистэктомию из минилапаротомного доступа, после нее гораздо реже возникают послеоперционные осложнения (5,7%) и имеет место летальный исход (0,2%). По нашим данным, она позволяет излечить около половины (46,6%) больных в возрасте старше 60 лет.

Холецистэктомию из минилапаротомного доступа могут выполнять хирурги, обладающие значительным опытом вмешательств на внепеченочных желчных протоках.

К достоинствам МХЭ следует отнести меньшее количество интраоперационных осложнений (1,4%) в сочетании с возможностью проведения комплексной ревизии желчевыводящих протоков.

Минилапаротомия может и должна занимать достойное место среди различных вариантов хирургического лечения ЖКБ, особенно у больных старших возрастных групп.