Проблема диагностики и лечения рака поджелудочной железы (ПЖ) остается актуальной для современной клинической онкологии. Заболеваемость раком ПЖ неуклонно растет как в нашей стране, так и за рубежом. Несмотря на совершенствование методов диагностики, хирургической техники, появление новых противоопухолевых препаратов, разработку комбинированных и комплексных методов лечения больных раком ПЖ, общая 5-летняя выживаемость не превышает 5-20% [3].

Хирургическое удаление опухоли продолжает оставаться единственным методом радикального лечения больных раком ПЖ, которое позволяет получать обнадеживающие результаты. Неудовлетворительные результаты лечения связаны в первую очередь с поздней диагностикой данного заболевания, когда опухолевый процесс принимает распространенную форму и применить радикальное лечение невозможно. В свою очередь полнота хирургической резекции (R0/R1/R2) зависит от точности предоперационного и интраоперационного выявления опухоли. Мультидетекторная КТ (МДКТ) является наиболее информативной предоперационной методикой для установления резектабельности рака ПЖ. Чувствительность и специфичность ее составляет 90 и 99% соответственно [2, 27]. Одно из наиболее ценных преимуществ МДКТ - возможность мультипланарной реконструкции (МПР) изображений и создания трехмерных изображений. МПР позволяет достичь хорошего качества изображения с высоким разрешением, изучить зоны интереса во фронтальной, сагиттальной и других плоскостях на основе заданной кривой, делая изображение более наглядным и привычным для клиницистов. МПР, выполненные в различных плоскостях, помогают детализировать топографоанатомические соотношения. Трехмерное моделирование на основе МДКТ с болюсным контрастным усилением делает возможным создание объемных изображений анатомических зон, в которых показаны соотношения патологического очага, сосудов и окружающих органов [1]. Именно эти реконструкции позволяют хирургам наглядно оценить получаемые при КТ изображения, увидеть нужные объекты в таких ракурсах, которые в реальных условиях, на операционном столе, недостижимы (например, сзади, «изнутри» и т.д.).

Изображения, полученные после обработки данных, значительно расширяют диагностические возможности КТ, улучшают визуализацию панкреатических сосудов и протоков ПЖ. Наиболее часто используемые методы постпроцессорной обработки данных: проекция максимальной интенсивности, объемные построения, проекции минимальной интенсивности и криволинейные плоскости. В литературе встречается множество данных о том, что МПР изображений значительно повысила диагностические способности МДКТ в выявлении опухолей ПЖ, особенно малых размеров [12, 17, 19, 26].

Использование МДКТ-ангиографии с трехмерной реконструкцией изображений дает возможность выявить пути парапанкреатической, периневральной и лимфатической инвазии аденокарциномы ПЖ [6, 21]. При раке панкреатобилиарной области парапанкреатические лимфатические сосуды поражаются довольно часто, что имеет прогностическое значение. Однако в литературе очень мало данных посвящено КТ-визуализации нормальной и патологически измененной парапанкреатической лимфатической системы. При поражении раком головки ПЖ инфильтрация наиболее часто обнаруживается вдоль общей печеночной артерии, а при поражении тела и хвоста ПЖ - вокруг чревного ствола. Знание нормальной КТ-анатомии лимфатической системы области ПЖ позволяет выявлять ее патологические изменения, что существенно для точного стадирования рака.

Проведение МДКТ-ангиографии ПЖ стало неотъемлемой частью подготовки к любой операции на органах панкреатобилиарной области. При предоперационной оценке главными задачами являются: локализация аденокарциномы ПЖ, стадирование и определение локальной резектабельности и анатомических вариантов расположения сосудов в данной зоне.

МДКТ - предпочтительный метод диагностики и определения резектабельности аденокарциномы ПЖ. Единственным ограничением МДКТ в предоперационной оценке рака ПЖ является сравнительно низкая чувствительность в определении метастазов в печень малых размеров, метастазов в лимфатические узлы и диагностике канцероматоза [4]. Точность определения вовлечения лимфатических узлов при КТ, в том числе и при динамическом исследовании, низкая, так как даже лимфатические узлы размером 1-2 мм могут содержать метастатические клетки. G. Zamboni и соавт. [27] определяют лимфатические узлы как пораженные при длине короткой оси ≥1см. Однако в клинической практике низкая точность МДКТ в определении метастатического поражения регионарных лимфоузлов имеет ограниченное значение, поскольку наиболее часто поражаются парапанкреатические лимфоузлы, которые удаляют единым блоком с опухолью [13].

Дооперационное изучение анатомической вариации сосудистой ангиоархитектоники имеет ключевое значение в оценке резектабельности опухоли и в положительном исходе операции. По сравнению с интраоперационными данными МДКТ-ангиография демонстрирует 100% точность в выявлении вариаций ангиоархитектоники целиакомезентериального русла, гемодинамически значимых стенозов, обструкций и аневризм, что существенно влияет на выбор оперативного вмешательства [7]. Особенности анатомии венозного русла, осложняющие венозную реконструкцию или делающие ее вообще невозможной, включают множественные тощекишечные ветви, впадающие в верхнюю брыжеечную вену вблизи конфлюенса воротной вены. Варианты артериальной анатомии, исключающие возможность операции: низкое отхождение общей печеночной артерии от чревного ствола с расположением под воротной веной, а также отхождение общей печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии и ее распространение через ретроперитонеальный край резекции мягких тканей. Эти особенности ангиоархитектоники делают опухоли нерезектабельными, несмотря на возможность их удаления при нормальной сосудистой анатомии. Вместе с тем измененная ангиоархитектоника может поспособствовать возможности резекции. Например, при отхождении общей печеночной артерии непосредственно от аорты (чревный ствол снабжает кровью только селезеночную и гастродуоденальную артерии) или при добавочной правой и левой печеночных артериях, отходящих от верхней брыжеечной артерии и левой желудочной артерии соответственно [10].

МДКТ-ангиография позволяет хирургам не только ознакомиться с сосудистой анатомией пациента до планирования оперативного вмешательства, но и с высокой точностью определить поражение сосудов, что может значительно изменить объем операции.

Результаты диагностики помогают хирургам дооперационно оценить хирургические детали и прогноз, однако иногда ошибочные выводы, полученные по результатам исследования, ведут к неуместной терапии [28]. Избежать диагностических ошибок и повысить точность определения резектабельности и нерезектабельности опухоли можно, зная КТ-критерии вовлечения сосудов, метастатического поражения и инвазии смежных органов. Точное определение распространенности опухоли на дооперационном этапе позволяет правильно построить алгоритм лечения и ведения больного, выявлять пациентов, которым поможет радикальный хирургический подход, и тех, кому вначале необходимо проведение неоадъювантной химиотерапии с последующей резекцией опухоли ПЖ. В специализированных центрах подобные данные незаменимы для хирургов, поскольку при погранично-резектабельном раке головки ПЖ имеется высочайшая степень риска получить по результатам гистологического исследования положительный край резекции после операции. Поэтому повсеместное распространение получил мультимодальный подход к диагностике и лечению таких пациентов, включающий предварительную химиотерапию или химиолучевое лечение перед операцией [25].

Раньше определить опухоль как резектабельную, погранично-резектабельную или нерезектабельную можно было лишь интраоперационно. Современные методы визуализации с улучшенным качеством изображения дают возможность предоперационного стадирования. Различные школы расходятся во мнениях относительно предпочтительного метода диагностики и критериев резектабельности опухоли ПЖ.

Авторы из Онкологического центра и исследовательского института Г. Ли Моффита (США) предлагают универсальный алгоритм предоперационной оценки состояния больных, включающих МДКТ-исследование со стандартным для ПЖ двухфазным тонкосрезовым протоколом, эндоскопическое ультразвуковое исследование (высокая точность в определении опухолей <2 см и для подтверждения сосудистой инвазии и венозного тромбоза), позитронно-эмиссионную томографию (для визуализации «невидимых» при КТ отдаленных метастазов) и исследование сывороточного уровня CA19-9 (для оценки метаболической реакции опухоли на химиолучевое лечение, а также для послеоперационного мониторинга).

На рис. 1

N. Buchs и соавт. [15] предложили алгоритм ведения пациентов с раком ПЖ при подозрении на сосудистую инвазию (рис. 2).

Многие авторы подчеркивают, что при контакте опухоли и сосуда на ≤180° вероятность сосудистой инвазии составляет около 40%. При инфильтрации опухоли >180° окружности сосуда вероятность инвазии сосуда составляет 80%. Когда окружность сосуда инфильтрирована на >270°, со 100% вероятностью можно говорить об инвазии сосуда. Также общепринято, что наличие каплевидной деформации верхней брыжеечной вены (которая в норме округлая или овальная на аксиальных изображениях) является достоверным признаком ее инфильтрации (данный признак описан Hould и соавт. как специфичный при вовлечении верхней брыжеечной вены) [12, 16].

Необходимо помнить, что КТ-признаки перипанкреатической инвазии артерий и вен различаются. Для повышения точности диагностики сосудистой инфильтрации и правильной оценки резектабельности опухоли очень важно обращать внимание на эти различия и уметь правильно интерпретировать данные КТ [11, 14]. По мнению авторов, главная причина различия КТ-признаков сосудистой инвазии артерий и вен заключается в том, что стенки вен тоньше и податливее стенок артериальных сосудов. Когда опухоль окружает вену, ее стенки становятся неровными и калибр вены уменьшается. Скорость тока крови по венам низкая, опухоль зачастую пенетрирует стенку, формируя венозный тромбоз, следствием которого является окклюзия. У артериальных сосудов, наоборот, стенки толще и более упругие, калибр артерий меньше, поэтому даже когда артерии располагаются в структуре опухоли, калибр их зачастую не меняется, а стенки остаются ровными.

H. Li и соавт. [11] к критериям инвазии артерий по данным КТ относят их расположение в структуре опухоли/окружение сосуда опухолью более чем на 50% его диаметра в сочетании с неровностью стенки или уменьшением калибра артерии (чувствительность и специфичность данных критериев равнялись 79 и 99% соответственно). К критериям инвазии вен авторы относят наличие одного (и более) из следующих признаков: венозная облитерация, окружение вены опухолью более чем на 50% ее диаметра, неровность стенки, уменьшение калибра вены и каплевидная деформация верхней брыжеечной вены (чувствительность и специфичность данных критериев равнялись 92 и 100% соответственно).

M. Horton и E. Fishman [8] при диагностике берут за основу не процент инфильтрации опухолью окружности сосуда, а изменение калибра артерий. В то же время C. Valls и соавт. [24] расценивают соприкосновение опухоли и артерии на любом протяжении как признак нерезектабельности.

Несмотря на развивающиеся возможности визуализации панкреатобилиарной области, в некоторых ситуациях довольно сложно достоверно отличить резектабельную (стадия I-II) от местно-распространенной опухоли (стадия III). Для таких случаев введен термин «погранично резектабельный» рак (borderline resectable), критериями которого являются поражение печеночной артерии (на >180° окружности или >50% сечения артерии) на коротком отрезке без инфильтрации чревного ствола (обычно на уровне гастродуоденальной артерии) при возможности резекции с последующей реконструкцией, инфильтрация верхней брыжеечной артерии на ≤180° окружности артерии или окклюзия верхней брыжеечной вены, воротной вены, области конфлюенса на коротком промежутке (при возможности последующей реконструкции сосудов в случае необходимости) [25].

Нет общего мнения о возможной степени вовлечения сосудов венозного русла в опухолевый инфильтрат для определения опухоли как погранично резектабельной (т.е. имеющей высокий риск микроскопически положительного края резекции после операции). Необходимо внедрение обобщающего определения «пограничной резектабельности» как для клинических исследований, для сравнения результатов различных школ, так и для оценки ведения больного [5].

Панкреатодуоденальная резекция - сложная, но потенциально излечивающая операция при аденокарциноме ПЖ. O. Strobel и соавт. [22] рекомендуют динамическое наблюдение за больными после перенесенной операции по поводу опухоли, а также агрессивное оперативное лечение в случае местного рецидива опухоли.

МДКТ является методом выбора при обследовании пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. Как местный, так и отдаленный рецидив опухоли можно визуализировать при МДКТ, а также дать оценку лимфаденопатии, обусловленной метастатическим поражением. Признаком местного рецидива опухоли служит наличие образования с неровными контурами в проекции ложа удаленной головки ПЖ или инфильтрация мягких тканей в зоне операции. Эти изменения могут распространяться вдоль верхних брыжеечных сосудов или воротной вены. Ключевым моментом является дифференциальная диагностика послеоперационных воспалительных изменений и рецидива заболевания. Увеличение размеров выявленного образования при КТ в динамике позволяет дифференцировать местный рецидив заболевания от послеоперационных воспалительных изменений. Отсутствие четкой жировой прослойки между брыжеечными сосудами, периваскулярная муфта и наличие обструкции прилежащей кишки являются в большей степени признаками рецидива опухоли, чем послеоперационными изменениями [9].

Новые возможности и клинические приложения привели к более широкому использованию МДКТ, что в целом увеличило лучевую нагрузку пациента [23], все же суммарно информативность МДКТ в предоперационной оценке рака ПЖ перевешивает потенциальный риск от полученной дозы облучения. Поэтому при подозрении на наличие образования ПЖ рекомендовано выполнение МДКТ, а для снижения лучевой нагрузки многие исследователи пытаются уменьшить количество фаз контрастного усиления (так, рекомендуемый протокол исследования для пациентов с подозрением на рак ПЖ включает две фазы сканирования с контрастным усилением). При послеоперационном мониторинге проводят исследование с меньшей лучевой нагрузкой (одна фаза сканирования с контрастным усилением, толщина среза 5-7 мм) [20].

Таким образом, протоковая аденокарцинома является абсолютно преобладающей опухолью поджелудочной железы с крайне высоким потенциалом злокачественности. При этом результаты лечения в значительной мере зависят от ранней диагностики и правильного стадирования опухоли. КТ - метод выбора при диагностике и оценке резектабельности рака поджелудочной железы, а совместное использование дополнительных методов исследования (МРТ, эндоУЗИ, ПЭТ/КТ) позволит улучшить точность диагностики и избежать ошибок при стадировании и оценке резектабельности опухоли.