Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах жителям малых городов и сельских поселений

Ежегодно в России регистрируется около 500 тыс. случаев ожогов, что составляет 6-8% в общей структуре травматизма [4, 5]. Летальность от ожогов не имеет тенденции к снижению и составляет 6,1% [7], наивысшие показатели летальности (53-78%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIб-IV степени более 20% поверхности тела. В малых городах и сельской местности проживает 50% населения России [3], при ожогах медицинская помощь им осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения (МУЗ) или медицинских учреждениях регионального уровня [1]. Технологические пути обеспечения доступности комбустиологической помощи жителям провинции с обширными глубокими ожогами (ОГО) окончательно не выявлены [3, 6].

Клиническое исследование основано на результатах анализа данных о лечении 907 пострадавших с ОГО, госпитализированных в больницы Ленинградской области (ЛО) в 1996-2009 гг.: 324 пострадавших с ОГО, госпитализированных в МУЗ ЛО в 1996-2009 гг. и проспективно проанализированном опыте лечения 583 таких пострадавших, лечившихся в ожоговом центре «Ленинградская областная клиническая больница» (ЛОКБ). Изучали непосредственные и отдаленные результаты лечения (летальность, частота осложнений, структура инвалидизации) с учетом хирургической тактики. Оценивали результаты инструментальных и лабораторных исследований. Специальный раздел включал финансовый анализ затрат на лечение с учетом хирургической тактики в ЛПУ разного ранга. Использовали метод расчета «общего времени болезни» [2] по ценам 2007 г. Результаты исследований анализировали методами вариационной статистики. Критерием достоверности считали величину p<0,05.

Установлено, что в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. продолжительность лечения пострадавших с ОГО составила 114,2±7,8 сут без тенденции к снижению, показатель определялся как площадью глубокого ожога, так и наличием осложнений. Средняя продолжительность лечения пострадавших с ОГО в ожоговом центре ЛОКБ 102,2±5,1 сут с тенденцией к снижению. При разных величинах площади глубокого ожога продолжительность лечения пострадавших с ОГО в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. оказалась на 24-29% больше (p<0,05), чем в 1999-2009 гг. в ожоговом центре.

Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО существенно зависит от качества противошоковой терапии. Объем инфузионной терапии у пациентов МУЗ достоверно меньше такового на 30-40% у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 1).

Качество противошоковой терапии определяет общую продолжительность пребывания пострадавших с ОГО в отделении реанимации, а также общий срок госпитализации. В МУЗ эти периоды оказались достоверно больше (на 23 и 13 сут), чем у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 2).

При лечении пострадавших с ОГО в условиях специализированного стационара (1999-2009 гг.) расстройства функций внутренних органов в период токсемии и септикотоксемии развивались достоверно реже. Сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 348 (59,7%) пациентов ожогового центра ЛОКБ, что на 12% меньше, чем у обожженных, лечившихся в МУЗ (1996-1998 гг.). При лечении в ЛОКБ осложнения ожоговой болезни со стороны органов дыхания развивались в 318 (55%) наблюдениях, что на 34% реже (р<0,05), чем у пациентов провинциальных больниц. При лечении тяжелообожженных в ожоговом центре на 29% достоверно реже (p<0,01), чем у пациентов муниципальных ЛПУ, регистрировались проявления почечной недостаточности. При оказании помощи пострадавшим с ОГО в специализированном ожоговом стационаре у последних достоверно (на 8%) снижалась частота желудочных кровотечений.

Частота инфекционных осложнений у пострадавших с ОГО в ЛПУ разного ранга приводится на рис. 3.

Частота развития пневмонии и урологической инфекции у обожженных с ОГО, лечившихся в ЛОКБ, оказалась соответственно на 22 и 21% достоверно меньше, чем при лечении пострадавших в МУЗ (p<0,05).

Сведения о частоте ошибок при оказании медицинской помощи пострадавшим с ОГО в больницах малых городов и сельских поселений по сравнению с региональным ожоговым центром приводятся в табл. 1,

Хирурги и травматологи МУЗ на 35-40% чаще допускают ошибки при определении площади и глубины поражения, в 1 из 3 наблюдений не диагностируют ожоговый шок, в 2 из 3 наблюдений - термоингаляционное поражение. Каждого пятого пострадавшего с ОГО транспортируют в МУЗ без проведения инфузий в пути. В большинстве наблюдений (в 9 из 10) при лечении в МУЗ объем и состав инфузий при противошоковой терапии следует признать неадекватными. В ожоговом центре частота таких ошибок не превышает 1-3% всех наблюдений. При лечении пострадавших с ОГО в больницах малых городов часто используют устаревшие малоэффективные виды антисептиков, а также мази на жировой основе - 35% наблюдений. Почти в 20% клинических наблюдений ОГО хирурги МУЗ не выполняют некротомию, используют устаревшие методы кожной пластики. Лечебное питание тяжелообожженных в хирургических отделениях МУЗ использовалось лишь в каждом десятом наблюдении. В 60 и 50% наблюдений ОГО отмечены ошибки при антибиотико- и иммунотерапии.

Вследствие допущенных ошибок общая летальность при ОГО в МУЗ области составила 79%, что достоверно выше (р<0,001), чем в ЛОКБ, где летальный исход констатирован в 53,6% наблюдений. Основными причинами летального исхода при ОГО независимо от ранга ЛПУ оказывались сепсис и полиорганная недостаточность. Непосредственной причиной смерти каждого третьего пациента с ОГО, лечившегося в МУЗ, был шок, каждого пятого - почечная недостаточность. В группе обожженных, проходивших лечение в ЛОКБ, данные осложнения констатировали реже соответственно на 19 и 13% (табл. 2).

Технологические составляющие путей повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО включают совершенствование методов противошоковой и иммунотропной терапии; внедрение способов местного лечения ран, направленных на ускорение их подготовки к кожной пластике; разработку малотравматичных методов удаления ожогового струпа и быстрого восстановления кожного покрова [10, 11].

Для определения оптимальных сроков выполнения некрэктомии (НЭ) при ОГО изучены частота и выраженность осложнений, характер проявлений полиорганной недостаточности, сроки восстановления кожного покрова, продолжительность госпитализации, а также показатели летальности в зависимости от хирургической тактики. Пострадавшим первой группы выполнена ранняя обширная НЭ в первые 3-5 сут после травмы, пациентам второй группы такую операцию выполняли в период с 6-х по 14-е сутки после ожога. У пострадавших третьей группы струп отторгался во время перевязок на 14-35-е сутки после травмы. Сравнительный анализ частоты развития инфекционных осложнений у пациентов этих групп представлен в табл. 3.

В структуре полиорганной недостаточности у пострадавших с ОГО преобладали нарушения кровообращения (89,9%), почечная дисфункция (79,7%), нарушения гемостаза (44,3%), токсический гепатит (32,1%), энцефалопатия (27,1%). Частота их проявлений зависела от хирургической тактики. В случае выполнения ранней НЭ общая продолжительность периода органной дисфункции оказывалась короче на 7 сут, чем при отсроченной НЭ, и почти на 17 сут, чем при самостоятельном отторжении струпа (р<0,05). Тенденция к ранней стабилизации состояния пациентов с ОГО в случаях выполнения ранней НЭ подтверждена при изучении частоты пневмонии, которая была существенно ниже (19,4%) показателя после отсроченного вмешательства (32,3%) или при консервативном лечении (29,5%).

Хирургическая тактика лечения ОГО оказала влияние на сроки госпитализации пациентов, продолжительность их пребывания в отделении реанимации. Последний при выполнении ранней НЭ оказался почти на 8 сут короче по сравнению с группой обожженных, в которой операции выполняли на 6-12-е сутки (р<0,05; рис. 4).

С целью повышения эффективности НЭ при ОГО предложены технические устройства, позволяющие малотравматично и бескровно рассекать ткани [8]. Проведена сравнительная оценка диссекции струпа при ОГО с помощью электроножа, плазменного потока, радиохирургического аппарата (рис. 5).

Средняя кровопотеря при НЭ острым путем 1 мл/см², ее величина закономерно ниже при иссечении струпа на конечностях под жгутом. При использовании электроножа кровопотеря меньше в 2,4 раза (по сравнению с операцией, выполненной острым путем) даже без наложения жгута. При радиохирургической диссекции величина кровопотери в 10,6 раза меньше (p<0,01), чем при использовании скальпеля, и в 4,4 раза меньше, чем при использовании электроножа (p<0,05). При использовании плазменного диссектора кровопотеря в 7,2 раза меньше (p<0,01), чем при удалении струпа острым путем.

Восстановление кожного покрова при ОГО предпочтительно малотравматичными методами экономной кожной пластики [12, 13].

В период 2003-2009 гг. в ожоговом отделении ЛОКБ выполнено 19 операций микроаутодермопластики, при которых микротрансплантаты закрывали комбинацией аллокожи, пленочных раневых покрытий (серии фолидерм, фолидерм-гель, Aquacell-Ag, Urgotul). Площадь одномоментно закрываемых ран колебалась от 22 до 35% поверхности тела. Операцию выполняли в среднем через 24,2±4,8 сут, средний возраст пострадавших 44,2±5,3 года. Результат операции, определяемый количеством приживших микротрансплантатов (75-85%), частотой развития гнойного воспаления в послеоперационных ранах (10-18%), а также сроками эпителизации ран, восстановления кожного покрова (38-49-е сутки) в случае оперативного лечения при ОГО методом микроаутодермопластики в комбинации с современными видами раневых покрытий, оказался достоверно лучше (p<0,05) по сравнению с таковыми при выполнении пластики по методам Моулем-Джексона, двойных сеток или микроаутодермопластики с аллокожей.

Финансирование ожогового центра ЛОКБ осуществляется преимущественно отчислениями бюджета области (91,8%). В 1996-1998 гг. сумма расходов на оказание медицинской помощи пострадавшим с ОГО в ЛО (с учетом оплаты их длительного лечения в федеральных клиниках, а также медицинской реабилитации) составила 46 243,5 тыс. рублей. В период работы ожогового центра ЛОКБ расходы на лечение 556 обожженных с ОГО составили 52 694,1 тыс. рублей, что на 6450,6 тыс. рублей больше. Лечение пациентов с ОГО, нуждающихся в высокотехнологичной помощи, в ожоговом центре головного ЛПУ сопровождается снижением среднегодовых расходов бюджета почти в 3 раза (рис. 6),

Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО в существенной мере зависит от организационной составляющей лечебно-диагностического процесса, предусматривающей рациональное построение работы и оптимальное использование возможностей ожогового подразделения в головном ЛПУ региона. Действуя согласно определенному алгоритму (рис. 7),

Таким образом, обширные глубокие ожоги составляют 5-7% в общей структуре ожогового травматизма населения субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан вне административных центров регионов.

Приоритетные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи таким пострадавшим связаны с внедрением в работу региональных специализированных медицинских учреждений высокотехнологичных видов лечения комбустиологического профиля. Важным компонентом эффективности оказания медицинской помощи тяжелообожженным является адекватное материально-техническое, финансовое обеспечение ожогового подразделения головного лечебного учреждения региона.

Система организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений с обширными глубокими ожогами должна предусматривать возможность их экстренной госпитализации в ожоговые подразделения головного лечебного учреждения региона или направления в ожоговые центры федеральных клиник. В плановом порядке в региональные ожоговые подразделения необходимо направлять пациентов с последствиями обширных ожогов для выполнения сложных реконструктивных вмешательств.