Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Багненко С.Ф.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, НИИ хирургии и неотложной медицины, Санкт-Петербург, Россия

Вербицкий В.Г.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Антифибринолитическая терапия в комплексном лечении массивных язвенных желудочно-кишечных кровотечений

Авторы:

Багненко С.Ф., Вербицкий В.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 42‑46

Просмотров: 528

Загрузок: 11

Как цитировать:

Багненко С.Ф., Вербицкий В.Г. Антифибринолитическая терапия в комплексном лечении массивных язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):42‑46.
Bagnenko SF, Verbitskiĭ VG. Antifibrinolitic therapy for the treatment of massive ulcerative gastro-intestinal bleedings. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):42‑46. (In Russ.).

?>

Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) уже на протяжении многих десятилетий остается одной из самых актуальных в современной медицине. ЖКК относятся к числу наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля, причем в последние десятилетия количество таких пациентов увеличивается [1, 4]. Летальность вследствие ЖКК на протяжении последних 50 лет сохраняется на уровне около 10% [2, 3, 8]. По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (НИИСП им. И.И. Джанелидзе), за последнее десятилетие общая летальность при язвенных кровотечениях составила 2,9-7,8% и имеет тенденцию к снижению. В то же время послеоперационная летальность в отмеченный период колебалась от 7 до 17% с тенденцией к росту в последние годы. Необходимо отметить, что, по нашим данным, оперативная активность при язвенных кровотечениях неуклонно снижается (с 53% в 2000-2003 гг. до 17-15% в 2007-2008 гг.) Иными словами, большинство больных с гастродуоденальными кровотечениями успешно лечатся консервативно, а оперативное вмешательство производят пациентам с рецидивами язвенных кровотечений, т.е. при неэффективности консервативной терапии. Как правило, это больные с тяжелой степенью кровопотери и выраженными сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов и систем, для которых риск операции порой существенно превышает риск рецидива состоявшейся геморрагии. Выполняемые в таких ситуациях «операции отчаяния» сопровождаются послеоперационной летальностью до 30-50%. По нашим данным, летальность при рецидиве кровотечения в стационаре достигает 11%, при тяжелой степени кровопотери - 37%, в группе с высоким риском операции - 28%.

Таким образом, современное состояние проблемы лечения кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется следующими положениями:

1. Без полноценного консервативного лечения за счет одного только хирургического метода не представляется возможным существенно улучшить результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

2. Адекватное консервативное лечение язвенных кровотечений не является абсолютной альтернативой хирургическим методам, должно проводиться сразу после поступления больного в стационар и включать коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза после тяжелой кровопотери, комбинированное применение современных методик лечебной эндоскопии и противорецидивную терапию с использованием антисекреторных и гемостатических препаратов. К числу последних относится транексамовая кислота, выпускаемая в Российской Федерации ООО «Мир-Фарм» с 2008 г.

Патогенетической основой для применения транексамовой кислоты у больных с язвенными кровотечениями является нарушение тромбообразования и повышение фибринолиза в условиях повышенной кислотности желудочного содержимого. Соляная кислота нарушает формирование тромбов путем ингибирования агрегации тромбоцитов и усиления их дезагрегации, а также ускоряет тромболизис за счет кислотостимулированного пепсинового механизма [11, 13, 14]. Кроме того, постгеморрагические нарушения в системе гемостаза при тяжелой степени кровопотери характеризуются не только гипокоагуляцией, но и значительной активацией фибринолиза у 40% больных с язвенными кровотечениями [2, 3].

Цель исследования состояла в изучении клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата транексам в качестве средства для предупреждения рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

В исследование включено 47 пациентов, поступивших в 2009 г. в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с тяжелой кровопотерей. Лечебно-диагностические мероприятия всем 47 больным проводили согласно региональным «Протоколам организации лечебно-диагностической помощи при язвенных кровотечениях», утвержденным Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2006 г. Инфузионно-трансфузионную терапию и лечебно-диагностическую гастроскопию выполняли сразу после поступления в стационар в условиях хирургической реанимации. Антисекреторная терапия состояла во внутривенном болюсном введении фамотидина по 40 мг 4 раза в сутки.

В соответствии с задачами исследования больные были рандомизированно распределены в 2 группы: контрольную (n=25), в которой проводили базисную консервативную терапию в соответствии с «Протоколами…», и основную (n=22), в которой пациенты получали, кроме базисного лечения, транексам (табл. 1).

Препарат вводили внутривенно по 750 мг (10 мг/кг) на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 1-3 сут и через желудочный зонд - 750 мг препарата в 50 мл физиологического раствора 3 раза в 1-е сутки. Раствор для зондового введения готовили из таблетированной формы транексама непосредственно перед введением (immediate-release TXA solution, ТХА-IR).

Как видно из табл. 1, группы сопоставимы по возрасту, полу больных, локализации источника кровотечения. Большинство больных в обеих группах поступили в стационар с тяжелой степенью кровопотери, что потребовало первичной трансфузии не менее 2 доз эритроцитарной массы. Основным критерием отбора больных являлись эндоскопические признаки язвенного кровотечения. Так, с клинико-эндоскопическими признаками продолжающегося кровотечения (F I a, b) поступали 36% больных основной и 32% контрольной групп, с эндоскопическими признаками состоявшегося кровотечения и высоким риском рецидива (F II a, b) - соответственно 64 и 68% пациентов исследуемых групп.

Как видно из табл. 2,

при балльной оценке тяжести общего состояния по шкале APACHE II пациенты основной и контрольной групп оказались сравнимы. При этом III-IV степень тяжести соматического состояния по классификации ASA имели 36% больных основной и 32% - контрольной групп. Таким образом, каждый третий больной в обеих группах имел высокий риск возможной анестезии и операции по совокупности тяжести кровопотери и степени выраженности сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем.

Клинико-лабораторное обследование и лечебно-диагностическую ФГДС выполняли при поступлении и в течение 24 ч после начала введения транексама в условиях хирургической реанимации.

Результаты

Одним из критериев эффективности применения транексама при тяжелых язвенных кровотечениях является динамика эндоскопических признаков геморрагии при контрольной гастроскопии в течение 24 ч после поступления. Под благоприятной динамикой эндоскопических признаков кровотечения понимается отсутствие крови в просвете желудка (двенадцатиперстной кишки), изменение признаков кровотечения с F I a,b; F II a,b до F II c, F III (табл. 3).

По результатам эндоскопического исследования снижение риска рецидива язвенного кровотечения в течение суток отмечено у 77% больных, получавших транексам, в контрольной группе - у 68% больных. Эти данные определяли показания к выполнению лечебной эндоскопии в ходе контрольной фиброгастроскопии. Так, повторную лечебную эндоскопию чаще выполняли в контрольной группе (32% больных) по сравнению с основной (18%). В итоге, на фоне комплексного консервативного лечения с применением транексама частота рецидивов язвенного кровотечения, по клинико-эндоскопическим данным, составила 10% (2 наблюдения из 22) и была существенно ниже, чем в контрольной группе, - 20% (5 наблюдений из 25).

В ходе настоящего исследования нами отмечена тенденция к снижению потребности в объеме трансфузионной терапии в группе больных с тяжелым язвенным кровотечением, получавших транексам (табл. 4).

Критериями адекватности восстановления ОЦК после массивной кровопотери служили уровень САД 80-100 мм рт.ст., величина ЦВД не более 12 см вод. ст., скорость диуреза не менее 40 мл/ч и насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2<0,3).

Так, пациентам основной группы, получавшим транексам, для коррекции постгеморрагических нарушений в среднем потребовалось 4,3 дозы эритроцитной массы, 1,2 л свежезамороженной плазмы и 8,4 дозы криопреципитата. В контрольной группе потребность в препаратах крови была несколько выше.

Анализ непосредственных результатов лечения больных в исследуемых группах представлен в табл. 5.

Применение транексама в комплексном консервативном лечении массивных язвенных кровотечений позволило снизить частоту рецидивов с 20% в контрольной группе до 10% и соответственно оперативную активность с 16 до 10%. В результате нами отмечена тенденция и к снижению общей летальности с 12 до 6%. В ходе исследования побочных эффектов и тромбоэмболических осложнений при использовании транексама нами не отмечено.

Обсуждение

Зарубежный опыт использования препаратов транексамовой кислоты в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений основывается на клинико-экспериментальных исследованиях, проведенных в 70-80-е годы прошлого столетия [6, 8, 12].

Так, A. Berstad и соавт. [7] изучали влияние внутривенных инфузий транексамовой кислоты на желудочные кровотечения у крыс. В эксперименте повреждения слизистой оболочки желудка крыс омывали солевым раствором, что позволяло смоделировать рецидив кровотечения после его спонтанной остановки. В результате авторы пришли к мнению, что транексамовая кислота существенно снижает объем кровопотери и число рецидивов кровотечений, подтверждая роль обусловленного плазмином фибринолиза в развитии и рецидивировании желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

S. Adamsen и соавт. [5] в многоцентровом исследовании, включавшем 42 ведущие клиники, специализирующиеся на оказании помощи больным с язвенными кровотечениями, отметили, что в 40% отделений адъювантно с блокаторами протонной помпы применяют транексамовую кислоту. D. Collins и L. Worthley [10] считают целесообразным введение транексамовой кислоты при тяжелых язвенных кровотечениях в суточной дозе 3-6 г внутривенно в течение 1-3 сут.

В современной литературе обсуждается вопрос о терапии первой линии при желудочно-кишечных кровотечениях, т.е. о необходимости медикаментозного лечения до лечебно-диагностической ФГДС или при невозможности по каким-либо причинам ее выполнения. R. Breckan и соавт. [9] в подобных ситуациях предлагают использовать внутривенное введение ранитидина и транексамовой кислоты (ТК), другие авторы - лансопразол и транексамовую кислоту [13].

Национальные консенсусы и рекомендации по лечению неварикозных гастродуоденальных кровотечений - американский (1995), британский (2002), канадско-французский (2003) - не исключают использование транексамовой кислоты в комплексном лечении язвенных кровотечений по показаниям. Многоцентровой мета-анализ показал, что ее применение достоверно не снижает число рецидивов, однако отмечена тенденция к снижению потребности в операции и летальности.

M. Sabovic и соавт. [16] представили результаты пилотного нерандомизированного исследования по оценке эффективности транексамовой кислоты в комплексном лечении массивных гастродуоденальных кровотечений у диализных больных. Ее вводили в дозе 10 мг на 1 кг массы тела внутривенно в течение первых 3 сут после факта язвенного кровотечения, далее переходили на пероральный прием препарата в течение месяца. Авторами отмечено достоверное снижение частоты ранних (первая неделя) и поздних (в течение месяца) рецидивов язвенных кровотечений, снижение потребности в повторной эндоскопии и необходимости гемотрансфузий в течение месяца (p<0,05).

E. Vreeburg и соавт. [17] изучили влияние кислотосупрессии на повышение фибринолитической активности в биоптатах слизистой оболочки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. По данным авторов, при внутрижелудочном рН менее 4,0 рецидивирование язвенных кровотечений обусловлено протеолитической активностью пепсина, трипсина и соляной кислоты, что определяет эффективность применения блокаторов протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторов и синтетических аналогов соматостатина. При рН более 5,0 причиной рецидива геморрагии в большей мере является плазминзависимая фибринолитическая активность в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Проведенное исследование позволило авторам сделать вывод о том, что антифибринолитические препараты могут давать самостоятельный терапевтический эффект при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Зарубежный и наш опыт применения транексама при язвенных кровотечениях свидетельствует о целесообразности включения препарата в противорецидивную консервативную терапию язвенных кровотечений с тяжелой степенью кровопотери и высоким риском операции. При стабильном состоянии больного и отсутствии клинической картины продолжающегося кровотечения оправдано также применение транексама в комплексе препаратов первой линии до ФГДС в случае задержки лечебно-диагностической эндоскопии, а также в процессе длительной транспортировки к лечебному учреждению.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail