Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Терещенко И.В.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава

Каюшев П.Е.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава

Секреция грелина у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни

Авторы:

Терещенко И.В., Каюшев П.Е.

Подробнее об авторах

Просмотров: 446

Загрузок: 2


Как цитировать:

Терещенко И.В., Каюшев П.Е. Секреция грелина у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10):39‑42.
Tereshchenko IV, Kaiushev PE. Ghrelin secretion in patients, operated on cholelithiasis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(10):39‑42. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Внут­рип­рос­вет­ная эн­дос­ко­пия при би­ли­ар­ной ду­оде­наль­ной неп­ро­хо­ди­мос­ти. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):92-95
Эн­дос­ко­пи­чес­кое ле­че­ние син­дро­ма Ми­риз­зи. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(5):105-110
Реали­за­ция прог­рам­мы «бе­зо­пас­ная хо­ле­цис­тэк­то­мия» в Ле­нин­градской об­лас­ти. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(10):109-116
Пер­вич­ный шов об­ще­го жел­чно­го про­то­ка при од­но­этап­ном эн­до­ви­де­охи­рур­ги­чес­ком ле­че­нии боль­ных с хо­ле­цис­то­хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):26-33
Диаг­нос­ти­ка и вы­бор так­ти­ки ле­че­ния при ос­тром би­ли­ар­ном пан­кре­ати­те. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(2):66-72

Введение

C момента открытия нейроэндокринной функции клеток желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) прошло более 100 лет. Ясно, что при любом оперативном вмешательстве на органах брюшной полости всегда страдает нейроэндокринная функция оперированного органа или нескольких органов ЖКТ, что до настоящего времени изучено недостаточно. Накапливаются все новые сведения о гормонах желудка, кишечника, поджелудочной железы и т.д. Так, в 1999 г. был открыт грелин [3]. Оказалось, что он вырабатывается не только эндокринными клетками желудка, но и клетками гипоталамуса и других органов. Более 80% циркулирующего грелина синтезируется и секретируется в кровь эндокринными клетками ЖКТ, тогда как вклад других органов, в том числе гипоталамуса, не превышает 20% [3]. Рецепторы к грелину имеются в мозге, гипоталамусе, гипофизе, эндотелии сосудов гладкой мускулатуры, в желудке и кишечнике, почках, костях, плаценте, тестикулах, кардиоваскулярных тканях. Их очень много в пищеводе, в поджелудочной железе, в жировой ткани [1, 3, 10]. Первоначально роль грелина сводили только к стимуляции аппетита. Однако к настоящему времени доказано более широкое его действие. В последние годы установлено влияние грелина на иммунную систему [2, 7, 9]. Он оказывает мощное противовоспалительное действие, тормозит выработку провоспалительных цитокинов, повышает число активированных Т-хелперов, усиливает апоптоз лимфоцитов [9, 11]. Доказано участие этого гормона в регуляции энергетического, углеводного, жирового, липидного обмена. Он вызывает гипергликемию, его относят к диабетогенным гормонам [6]. Грелин необходим для реализации репродуктивной функции [2]. Он влияет на когнитивные функции мозга, процессы сна и бодрствования, усиливает восприятие информации и память, защищает от беспокойства и депрессии [3]. Грелин стимулирует секрецию гипофизом гормонов, в первую очередь соматотропного гормона, тем самым улучшает процессы регенерации [8]. Важно подчеркнуть, что грелин резко усиливает моторную функцию органов ЖКТ, а также повышает секрецию соляной кислоты в желудке [1, 2]. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению секреции грелина при желчнокаменной болезни (ЖКБ). Между тем нарушение пищевого поведения, ожирение, гиперлипидемия, гормональная дизрегуляция встречаются у большинства больных ЖКБ [4, 5]. С учетом влияния гормона на иммунную систему, его противовоспалительного, регенераторного действия не вызывает сомнений его большая роль в реабилитации больных при хирургическом стрессе.

Цель настоящей работы - проанализировать состояние секреции грелина у больных ЖКБ при холецистэктомии (ХЭ) в периоперационном и отдаленном периоде после операции.

Материал и методы

Уровень грелина в плазме крови исследован ЭДТА-апротинин-методом иммуноферментного анализа у 54 человек. 18 из них (5 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 22 лет до 31 года без перенесенного вирусного гепатита в анамнезе и без отягощенной наследственности по ЖКБ были практически здоровыми, имели нормальную массу тела и составили группу сравнения. У 20 человек в возрасте 27-72 года (1-я группа) с ЖКБ, обострением хронического калькулезного холецистита концентрация грелина в крови оценена до оперативного вмешательства и в динамике перед выпиской на 7-9-й день после ХЭ. У 16 человек в возрасте от 30 до 80 лет (2-я группа) ХЭ была выполнена ранее (от 2 до 15 лет назад). Больным проводили углубленное общеклиническое обследование, оценивали сопутствующие заболевания, проверяли состояние липидного и углеводного обмена. Перед ХЭ пациентам производили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Выборочно проводили анкетирование для выяснения нарушений пищевого поведения в анамнезе. Полученные данные анализировали с помощью методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, рассчитывали средние показатели, стандартную ошибку (М±m), а также показатель p для сравнения выборок. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Вычисляли коэффициент корреляции ρ.

Результаты и обсуждение

Длительность течения ЖКБ у оперированных больных 1-й группы варьировала от нескольких месяцев до 10 лет. Ранее наличие камней в желчном пузыре (ЖП) у них выявлено при УЗИ. ЖКБ проявлялась длительным камненосительством или латентным течением калькулезного холецистита в 10 наблюдениях, редкими болевыми приступами у 3 пациенток, у остальных больных давность заболевания не превышала 3 лет. У всех без исключения больных 1-й группы оперативное лечение проводили при обострении калькулезного холецистита. В 3 наблюдениях при абдоминальных хирургических вмешательствах в анамнезе использовали минидоступ; 17 больных оперированы с использованием лапароскопического метода, поскольку, как известно, лапароскопическая ХЭ отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [4, 5]. У наблюдаемых нами больных не было осложнений ХЭ. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 6±0,5 койко-дня.

Подпеченочной желтухи у больных в анамнезе и в периоперационном периоде не выявлено. Проведенное перед операцией УЗИ установило у 7 женщин с ЖКБ и ожирением увеличение размеров печени, наличие диффузных изменений ее паренхимы, свидетельствующих о стеатогепатозе. В биохимическом анализе крови повышения концентрации печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, гаммаГГП) не отмечено. Кроме того, у всех больных, за исключением пациентки 17 лет с длительностью ЖКБ менее года, обнаружены признаки острого панкреатита: контуры поджелудочной железы нечеткие, эхогенность повышена, неоднородная. Ранее у нее отмечались и клинические признаки хронического панкреатита (ферментная недостаточность или типичный для панкреатита болевой синдром). В предоперационном периоде уровень амилазы и липазы в крови у всех пациентов был в норме.

Многими авторами отмечено, что у больных ЖКБ в сочетании с язвенной болезнью или эрозивным гастритом в первые дни после ХЭ нередко возникает обострение язвенной болезни, часто приводящее к тяжелым осложнениям: прободению или кровотечению [4]. Поэтому и возникла традиция проводить ЭГДС всем больным в предоперационном периоде. При ЭГДС выявлены патологические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у всех без исключения больных 1-й группы: дуоденостаз и дуоденогастральный рефлюкс (n=19), диффузная гиперемия, мелко- или крупноочаговая атрофия слизистой желудка и ДПК, а в ряде наблюдений недостаточность кардии и эзофагит. Можно полагать, что при таких изменениях слизистой желудка и ДПК будет нарушена секреция грелина. Полученные результаты его исследования представлены в таблице.

Обращают внимание незначительные колебания уровня грелина у практически здоровых лиц. Очевидно, такая стабильность имеет важное физиологическое значение в поддержании гомеостаза, в регуляции аппетита, обменных процессов в организме, репродуктивной системы, иммунитета. Половых различий в содержании грелина в крови у здоровых не установлено - 0,617±0,015 нг/мл у мужчин (n=5) и 0,60±0,016 нг/мл у женщин (n=13) при р>0,5. До и на 6-7-е сутки после ХЭ уровень грелина был достоверно выше нормы у всех без исключения больных. Только в 3 наблюдениях при небольшой продолжительности ЖКБ (1/2-2 года) уровень грелина в предоперационном периоде был умеренно повышен - 0,9-1,1 нг/мл. У остальных больных превышение составило 30 раз и более. Следовательно, поражение желудка и ДПК не препятствует синтезу и секреции грелина. Наоборот, насколько гипергрелинемия нарушает их работу и участвует ли в развитии рефлюксов, предстоит выяснять.

Уровень грелина у больных этой группы не был стабильным. В 8 наблюдениях после ХЭ он достоверно повысился - с 5,82±1,47 до 13,45±1,46 нг/мл (р<0,001); в 11 наблюдениях, наоборот, снизился с 14,0±2,2 до 4,08±0,83 нг/мл (р<0,001). Только у одной больной уровень грелина не изменился. При анализе причин разнонаправленной динамики грелинемии до и после ХЭ нами был сделан вывод о многофакторном влиянии на секрецию грелина. Динамика зависела прежде всего от течения послеоперационного периода (наличия лихорадки, резких воспалительных сдвигов со стороны крови), травматичности хирургического вмешательства, например, частично внутрипеченочного расположения ЖП. Влияние оказывали сопутствующие заболевания (сахарный диабет), патоморфологические изменения ЖП. Так, у половины больных преобладала лимфоидная инфильтрация стенки ЖП наряду с процессами фиброзирования. У оставшихся больных была преимущественно нейтрофильная инфильтрация, фокусы некроза и кровоизлияний, участки лимфоидной инфильтрации. Операция при флегмонозном холецистите приводила к снижению уровня грелина в послеоперационном периоде, несмотря на хирургический стресс. Секреция грелина незначительно зависела от массы тела больных: ρ+0,23. Важно отметить, что избыточная масса тела или ожирение были только в половине наблюдений. Уровень грелина у них до операции составил 12,1±3,3 нг/мл. У остальных больных не было избыточной массы тела, в 2 наблюдениях ЖКБ развилась на фоне дефицита массы тела: это пациентки, которые из-за стремления похудеть многократно проводили «лечебное» голодание. Уровень грелина у больных без ожирения в среднем был ниже, чем у тучных, но без достоверной разницы - 6,67±2,1 нг/мл (р>0,1). Установлена слабая связь уровня грелина с возрастом больных (ρ+0,34). Хотя грелин - диабетогенный гормон [6], ни в одном наблюдении в периоперационном периоде не возникала гипергликемия.

У оперированных больных вплоть до выписки из стационара отмечалась анорексия. Установлено, что у всех больных в анамнезе было нарушение пищевого поведения, наиболее часто проявляющееся компульсивным типом, т.е. характерны редкие приемы пищи, преимущественно в вечернее и ночное время. Анорексия на фоне выраженной гиперсекреции грелина доказывает, что регуляция аппетита - это не основная функция грелина в организме.

В отдаленном периоде после ХЭ умеренное повышение уровня грелина отмечалось в 3 наблюдениях при обострении панкреатита: 0,9, 0,95 и 1,0 нг/мл. У остальных больных 2-й группы его содержание в крови оставалось в норме - 0,6±0,035 нг/мл. Хронический билиарный панкреатит был у всех без исключения больных 2-й группы. В 50% наблюдений возникли нарушения углеводного обмена в отдаленном периоде после ХЭ. Степень тяжести этих нарушений постепенно нарастала.

Таким образом, постоянный уровень грелина в крови здоровых лиц свидетельствует о том, что в норме этот гормон участвует в поддержании гомеостаза в организме. При хирургическом стрессе возникает гиперсекреция грелина. Если учесть, что грелин обладает иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами, улучшает регенерацию, то не возникает сомнений, что гипергрелинемия после ХЭ является защитной реакцией. Не случайно, чем тяжелее протекает периоперационный период, тем активнее становится секреция грелина. Лимфоидная инфильтрация стенок ЖП обнаружена у 100% оперированных больных. Грелин усиливает апоптоз лимфоцитов. Это тоже подтверждает защитную роль гипергрелинемии.

К настоящему времени молекула грелина расшифрована, начато применение экзогенного грелина в клинике [11]. Возникает вопрос: не будем ли мы в перспективе применять препарат грелина для подготовки больных к операции и для улучшения послеоперационного прогноза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.