Аортальный стеноз, сопровождаемый выраженным кальцинозом, является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний аортального клапана в развитых странах [1, 5]. Особенно часто выраженный кальциноз аортального клапана бывает у больных старше 65 лет. Как правило, кальциноз распространяется на прилегающие к аортальному клапану структуры, такие как стенка аорты, межжелудочковая перегородка и передняя створка митрального клапана (МК). Это в значительной степени осложняет протезирование аортального клапана, особенно если кальций переходит на МК и встает вопрос о его коррекции. Протезирование второго клапана увеличивает послеоперационную летальность (от 5 до 12,5%), а также риск развития послеоперационных осложнений [4, 6]. Мы рассмотрим возможность сохранения нормальной функции митрального клапана при его декальцинации.

Цель нашего исследования - оценка непосредственных и отдаленных результатов декальцинации передней створки МК при протезировании аортального клапана.

В исследование включены 108 больных аортальным пороком, осложненным выраженным кальцинозом, переходящим на переднюю створку МК, находившихся на лечении в отделении хирургии приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1996 по 2009 г. Средний возраст больных 53,5±10,8 года (от 25 до 88 лет). Лиц мужского пола среди оперированных было 73 (67,6%), женского - 35 (32,4%). Все пациенты относились к III-IV функциональному классу по классификации NYHA.

Этиология аортального порока: ревматизм - в 37,9% (41) наблюдений, двустворчатый аортальный клапан - в 34,3% (37), атеросклероз и дегенеративный порок - в 24,1% (26), инфекционный эндокардит - в 3,7% (4) наблюдений. В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполняли ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование, лабораторные исследования. Интраоперационно во всех наблюдениях выполняли чреспищеводную эхокардиографию, являющуюся наиболее значимым исследованием для определения показаний к операции и разработки хирургической тактики. Динамику полученных показателей оценивали после операции.

Во всех наблюдениях отмечался выраженный кальциноз аортального клапана (АК), который распространялся на фиброзное кольцо АК и переднюю створку МК. В 22,4% наблюдений кальциноз распространялся на стенку аорты, в 28,2% - на межжелудочковую перегородку или миокард левого желудочка. Пиковый градиент на АК колебался от 46 до 162 мм рт.ст. и в среднем составил 78,6±27,9 мм рт.ст., средний градиент был равен 49,7±16,4 мм рт.ст. (от 35 до 94 мм рт.ст.). Митральная регургитация отмечалась у 89 (82,4%) больных. Регургитация III степени на МК была выявлена у 12 (11,1%) пациентов, II степени - у 53 (49,1%) и I степени - у 24 (22,2%). Показатели предоперационной ЭхоКГ представлены в таблице.

Всем больным были выполнены протезирование АК и декальцинация передней створки МК.

10 больным - дополнительно аортокоронарное шунтирование (наложено от 1 до 5 шунтов, в среднем 1,9). Доступ к сердцу осуществляли через срединную продольную стернотомию. Операции производили в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой или кровяной кардиоплегии. После аортотомии иссекали и декальцинировали окружающие структуры и переднюю створку МК. В своей практике мы используем метод прецизионной декальцинации с применением увеличительной техники, который позволяет удалять кальций с минимальным повреждением окружающих структур и практически без фрагментации кальцинатов. Используя эту методику также при декальцинации передней створки МК, как правило, удается сохранить клапан. У 2 пациентов отмечалась перфорация передней створки МК после декальцинации в связи с глубоким проникновением кальция. Перфорации ликвидировали с помощью наложения одиночных швов. После декальцинации имплантировали искусственный клапан сердца. В местах, где проводилась декальцинация фиброзного кольца АК, как правило, использовали швы на прокладках (см. рис. 1 на цв. вклейке).

В большинстве наблюдений (97) использовали механические аортальные протезы (89,8%), среди них было 19 (19,6%) дисковых и 78 (80,4%) двустворчатых клапанов. В 11 (10,2%) наблюдениях имплантировали биологические клапаны.

Всем больным удалось выполнить декальцинацию передней створки МК без замены его на искусственный протез. Госпитальной летальности не было. Среди нелетальных осложнений большинство составляли нарушения ритма и проводимости, потребовавшие проведения временной электрокардиостимуляции (от 1 до 5 дней). Такие осложнения отмечались у 23 (21,3%) пациентов. В 1 (0,9%) наблюдении по поводу полной поперечной блокады был имплантирован постоянный водитель ритма. Эмболия в сосуды головного мозга отмечена у 1 (0,9%) пациента.

В послеоперационном периоде всем больным выполняли эхокардиографическое исследование. Отмечали достоверное снижение пикового и среднего градиентов давления на АК, что свидетельствует об эффективности хирургической коррекции порока. Пиковый транспротезный градиент после операции равнялся в среднем 17,9±9,2 мм рт.ст. (от 10 до 34 мм рт.ст.). Функция МК признана удовлетворительной у всех больных. Улучшилась подвижность передней створки МК (рис. 2).

Отдаленные результаты прослежены у 91 (84,3%) больного. Максимальный срок наблюдения 13 лет. В отдаленные сроки умерли 3 больных (через 2 мес, 18 мес и 12 лет после операции). Причиной смерти 2 больных в отдаленном периоде наблюдения был тромбоэндокардит протеза, причина смерти 1 пациента не известна. Общая выживаемость с учетом госпитальной летальности к 1, 6 и 13 годам наблюдения составила 98, 98 и 90% соответственно. Кривая выживаемости больных, построенная с помощью метода Каплана-Мейера, представлена на рис. 3.

Отчетливое улучшение состояния в отдаленные сроки наблюдения отмечено у 83 (94,3%) выживших больных. Состояние этих пациентов относится к I-II функциональному классу по NYHA. К III функциональному классу по NYHA относится состояние 5 (5,7%) пациентов.

Повторных операций в связи с дисфункцией протеза или дисфункцией МК в отдаленные сроки наблюдения не было. Хорошие показатели на МК сохранялись и в отдаленном периоде наблюдения. Митральная регургитация I степени отмечается у 43 (48,9%) пациентов, II степени - у 16 (18,2%). При сравнении эхокардиографических данных до- и послеоперационного периода не было отмечено достоверного изменения размеров и объемов левого желудочка, а также изменения показателей его систолической функции. Констатировано достоверное снижение пикового и среднего градиентов давления на АК после операции. По сравнению с данными послеоперационного периода в отдаленные сроки наблюдения не было достоверного изменения таких показателей, как эффективная площадь и индекс эффективной площади отверстия аортального клапана (p>0,5).

Итак, используемая нами техника прецизионной декальцинации практически во всех наблюдениях позволяет сохранить митральный клапан без замены его на искусственный протез. Эта методика дает возможность удалять кальций с минимальным повреждением окружающих структур и практически без фрагментации кальцинатов, что помогает также избежать кальциевых эмболий. В редких наблюдениях кальций проникал на всю толщину створки, в этих ситуациях удалось выполнить ушивание перфорации, образовавшейся после декальцинации. По данным литературы, регургитация на МК выявляется у 67% больных с аортальным стенозом [2]. В нашем исследовании митральная регургитация II-III степени до операции была выявлена у 61,2% пациентов. После декальцинации на основании данных эхокардиографии отмечено улучшение функции МК, что выражалось в улучшении подвижности передней створки митрального клапана и уменьшении митральной регургитации, которая не превышала I-II степени. Хорошие данные эхокардиографического исследования, полученные после операции, сохранялись и в отдаленном периоде наблюдения. Выживаемость больных и отсутствие необходимости повторной операции в отдаленные сроки наблюдения сопоставимы с данными мировой литературы [3].

Таким образом, выраженный кальциноз значительно осложняет протезирование аортального клапана, особенно если он переходит на переднюю створку митрального клапана. Наш опыт операций показывает, что практически во всех наблюдениях удается выполнить декальцинацию митрального клапана без замены его искусственным протезом. Анализ результатов позволяет говорить о хорошей функции митрального клапана как в ближайшем, так и в отдаленном периодах наблюдения.