Органосохраняющие методики в лечении закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей (с комментарием)

Повреждение селезенки занимает первое место в структуре закрытой травмы органов брюшной полости у детей, достигая 60% [4]. Частота хирургического лечения закрытой травмы селезенки у детей составляет 76%, а спленэктомии - 57,4% [2, 4]. Гнойные осложнения спленэктомии встречаются у 6,9% больных, спаечная кишечная непроходимость - у 2,9%. Летальность при сочетанной травме селезенки у детей составляет 10,4% [4]. Среди поздних осложнений наиболее тяжелым является вторичный иммунодефицит и как следствие постспленэктомический сепсис, вероятность которого возрастает в 50-200 раз, а летальность при его развитии достигает 50-70% [7]. Высокая вероятность развития сепсиса обусловлена физиологической значимостью селезенки, которая определяется следующими ее функциями: 1) выработкой гуморальных защитных факторов-антител; 2) образованием и созреванием В- и Т-лимфоцитов и плазматических клеток; 3) удалением клеточного и субклеточного материала (бактерий, старых форменных элементов крови); 4) депонированием форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов); 5) задержкой эритроцитов и удалением различных внутриэритроцитарных включений; 6) гемопоэзом; 7) синтезом неспецифического сывороточного биологически активного тетрапептида тафтсина, который усиливает функциональные свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов; 8) синтезом иммуноглобулина М (IgM) и иммуноглобулина G (IgG), комплемента С3 и С4 [3, 5, 6].

Целью нашего исследования явились разработка и обоснование неоперативного органосохраняющего лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей, а также сокращение стоимости лечения и сроков госпитализации.

За последние 12 лет в клинике детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета (Ивано-Матренинская детская клиническая больница Иркутска) находился на лечении 81 пациент с закрытой травмой селезенки. Возраст больных колебался от 3 до 15 лет. Причинами травм были автодорожные происшествия (n=38, или 46,9%) и падение с высоты (n=24, или 29,6%). Прямой удар в живот и спортивная травма явились причиной повреждения селезенки у 19 (23,5%) детей. Сочетанная травма (черепно-мозговая, травма органов грудной клетки, переломы длинных трубчатых костей) наблюдалась у 26 (32,1%), изолированная - у 55 (67,9%) детей. Среди пациентов преобладали мальчики (n=65, или 80,2%). Всем пациентам при поступлении в клинику выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, лабораторное исследование крови, контролировали показатели центральной гемодинамики.

Повреждение селезенки верифицировали на основании следующих эхосонографических признаков: надрывы или разрывы паренхимы селезенки, наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости, внутриорганные гематомы. Объем крови в брюшной полости определяли в соответствии с рекомендациями О.А. Беляевой и В.М. Розинова [1]: «малый» гемоперитонеум - наличие крови в полости малого таза, что соответствовало объему кровопотери не более 7,5 мл на 1 кг массы тела; «средний» гемоперитонеум - скопление крови в полости малого таза и латеральных каналах брюшной полости, что соответствовало кровопотере до 25 мл на 1 кг массы тела; «большой» гемоперитонеум - кровопотеря более 25 мл/кг и скопление крови в области малого таза, латеральных каналах, в мезогастральной области, под передней брюшной стенкой.

В зависимости от тактики лечения все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=42), пациенты которой находились под наблюдением с 1998 по 2003 г., лечебный алгоритм включал следующие мероприятия: УЗИ брюшной полости, лапароскопическую ревизию брюшной полости и в случае продолжающегося кровотечения из селезенки выполнялась лапаротомия. Во второй группе (n=39) пациенты наблюдались с 2003 по 2009 г., им проводилось консервативное лечение, включавшее госпитализацию в палату интенсивной терапии и реанимации, клинико-лабораторное наблюдение, УЗИ брюшной полости в динамике, инфузию глюкозо-солевых растворов в объеме 20-40 мл/кг в сутки. У всех пациентов во 2-й группе изучали отдаленные результаты на основании жалоб, данных клинического осмотра и УЗИ селезенки и брюшной полости.

В 1-й группе у 29 (69,0%) пациентов лапароскопическое вмешательство заключалось только в удалении крови из брюшной полости. Количество эвакуированной крови составляло от 100 до 800 мл и не превышало кровопотерю более 15% объема циркулирующей крови. Гемотрансфузия пациентам не проводилась в связи с отсутствием геморрагического шока. Лапароскопия у этих 29 пациентов показала отсутствие продолжающегося кровотечения и надежную фиксацию большого сальника к поврежденному участку селезенки. У 13 пациентов при лапароскопической ревизии брюшной полости и селезенки обнаружено кровотечение, потребовавшее выполнения лапаротомии и спленэктомии у 12 из них.

Во 2-й группе пациентов количество крови в брюшной полости, по данным УЗИ, колебалось от 100 до 900 мл. Спленэктомия выполнена только одному больному по поводу продолжающегося кровотечения. Частота спленэктомий за последние 6 лет составила 2,5%, снизившись более чем в 10 раз (по сравнению с 28,6%).

Катамнестические исследования показали, что у всех детей, которым проводилось консервативное лечение, отсутствовали жалобы на боли в животе и клинические проявления поздней спаечной кишечной непроходимости. По данным УЗИ, исчезновение крови из брюшной полости отмечено в сроки от 1 до 2 мес в зависимости от объема гемоперитонеума. Посттравматические псевдоаневризмы селезенки самопроизвольно исчезали в сроки до 6 мес. При фрагментарных разрывах селезенки в отдаленные сроки отмечалась репаративная регенерация паренхимы с образованием нежных рубцов.

Проанализирована клиническая и экономическая эффективность методов лечения закрытой травмы селезенки у детей (см. таблицу).

Таким образом, стоимость лечения в течение суток в отделении реанимации при лапароскопической ревизии брюшной полости у 42 пациентов составила 1 065 498 рублей, стоимость лечения в течение суток в хирургическом отделении - 679 686 рублей. Стоимость консервативного лечения в течение суток в отделении реанимации более чем в 2 раза ниже.

Результаты наших исследований позволяют высказать несколько суждений. Во-первых, следует отметить высокую лечебно-диагностическую ценность лапароскопии при закрытой травме селезенки у детей. Именно лапароскопия в 1-й группе пациентов позволила подтвердить отсутствие продолжающегося кровотечения у 29 (69,0%) больных и отказаться от лапаротомии. Этап активного лапароскопического вмешательства при травме cелезенки наделил нас опытом и уверенностью в возможности консервативного лечения. Мы убедились в том, что стабильная фиксация большого сальника к поврежденной селезенке является признаком спонтанного и надежного гемостаза, что исключает необходимость ревизии органа.

Во-вторых, возможность консервативного лечения травмы селезенки у детей находит анатомическое и физиологическое обоснование. Доказано, что соотношение между толщиной капсулы селезенки и ее массой различается у детей и у взрослых, подтверждая то обстоятельство, что дети с более толстой капсулой селезенки устойчивы к массивному повреждению органа [8]. Отсутствие возрастных изменений в сосудах селезенки способствует стойкой вазоконстрикции [8]. У детей характерны поперечные разрывы паренхимы, располагающиеся параллельно внутриорганным сосудам, что не вызывает массивного кровотечения и способствует более раннему гемостазу [7]. Немаловажное значение имеет тот факт, что у детей редко встречаются тяжелые фрагментарные разрывы селезенки, сопровождающиеся геморрагическим шоком.

В-третьих, в отдаленные сроки после консервативного лечения травмы селезенки у детей отсутствуют какие-либо осложнения, посттравматические кисты селезенки, псевдоаневризмы, инфаркт участков селезенки, ее абсцедирование и нет поздней спаечной кишечной непроходимости. Высокая практическая ценность консервативного лечения травмы селезенки определяется первичной профилактикой вторичного иммунодефицита и постспленэктомического сепсиса.

На основании собственного опыта консервативного лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением нами разработан алгоритм, облегчающий диагностический и лечебный процесс (см. рисунок).

При наличии у ребенка закрытой травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения врач должен ответить на один ключевой вопрос: стабильна ли гемодинамика?

Ответ на этот вопрос позволяет определиться с тактикой лечения. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что частота продолжающегося кровотечения у детей с закрытой травмой селезенки не превышает 3%. У 97% пациентов с изолированной или сочетанной травмой селезенки возможно консервативное лечение.

Таким образом, консервативное органосохраняющее лечение закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей со стабильной гемодинамикой следует рассматривать в качестве «золотого стандарта». Низкая частота продолжающегося кровотечения, отсутствие опасности отсроченного кровотечения и анатомо-физиологические особенности селезенки у детей создают при ее закрытой травме благоприятные условия для консервативного лечения, обеспечивающего отсутствие осложнений и остаточных проявлений, снижает стоимость и сокращает сроки лечения.

Статья посвящена актуальной проблеме абдоминальной хирургии - возможности проведения консервативного лечения детей с закрытыми повреждениями селезенки. Авторы на основании проведенного исследования считают, что у 97% пациентов с изолированной или сочетанной травмой селезенки возможно выполнение консервативного лечения, не прибегая к спленэктомии. В подтверждение этих данных изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения. Однако представленные сравнительные группы лечения немногочисленны. Отсутствует детальный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, а также не использованы современные методы статистической обработки полученных данных. Следовательно, в настоящее время консервативное органосохраняющее лечение закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением должно проводиться по строгим показаниям и широко не применяться в клинической практике.