Острый холецистит (ОХ) - наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни [6] и занимает первое-второе место по количеству выполненных неотложных операций [1, 5, 8]. Если лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) являются признанными операциями выбора в лечении хронического холецистита [2, 3], в том числе у больных пожилого и старческого возраста с повышенным риском, то широкое внедрение малотравматичных доступов (МТД) в лечении ОХ остается пока лишь предметом дискуссий и отдельных исследований. Принятые концепции тактики и выбора метода оперативного вмешательства ОХ разработаны более 40 лет назад в эпоху традиционной холецистэктомии (ТХЭ) [4]. Кроме того, несмотря на имеющиеся различные МТД для выполнения холецистэктомии, в доступной литературе мы не нашли критериев дифференцированного выбора доступа в случае ОХ, что послужило причиной выполнения данного исследования.

Работа основана на опыте лечения 219 больных ОХ в период 2006-2008 гг. на базе Химкинской центральной городской больницы и клинической больницы №3 (МСЧ №47) Москвы. Основную группу составили 102 больных, из них 56 больным была выполнена МХЭ в собственной модификации^[1] и 46 - ЛХЭ, в том числе 4 больным в связи с ОХ и сопутствующей послеоперационной вентральной грыжей были выполнены одномоментные сочетанные мануально-ассистированная ЛХЭ и грыжесечение. Группу сравнения составили 117 пациентов, которым была произведена ТХЭ, и потенциально возможно было выполнить ХЭ из МТД, однако по различным техническим причинам она не была сделана. Больные с дооперационно выявленными холецистогенным перитонитом, парапузырными осложнениями, большой послеоперационной вентральной грыжей или сопутствующими хирургическими заболеваниями, исключающими применение МТД, были исключены из анализируемой выборки, поскольку у них были показания к безусловному выполнению ТХЭ. Совокупность физикальных, лабораторных и инструментальных данных позволила в большинстве наблюдений дооперационно верифицировать диагноз ОХ и степень операционно-анестезиологического риска. Обследование и консервативное лечение проводились согласно принятым московским городским стандартам. Показанием к холецистэктомии считали отсутствие положительной динамики в течение 12-24 ч. Возраст больных варьировал от 22 до 93 лет, в среднем составил 60±10,92 года в основной группе и 64±10,8 года в группе сравнения. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, которые встретились у 68 (66,6%) больных основной и у 87 (74,3%) больных группы сравнения. Наиболее часто у больных обеих групп были отмечены болезни органов кровообращения (48%): гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, нарушение сердечного ритма и дыхательной системы (16,6%): ХОБЛ, пневмосклероз, дыхательная недостаточность.

Наличие высокой степени риска вентиляционно-ассоциированных осложнений являлось показанием к выполнению МХЭ с сохранением функции внешнего дыхания под перидуральной анестезией. В подгруппе МХЭ под перидуральной анестезией операция выполнена 18 (17,6%) больным, при этом у 1 больного на момент операции имелась нижнедолевая пневмония. Приводим клинический пример.

Больной Т., 79 лет, поступил 02.05.07 в Химкинскую городскую больницу через 24 ч от начала заболевания с клинической картиной острого холецистита. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, комбинированный порок сердца: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, регургитация 1 степени. Пролапс митрального клапана 1 степени. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Хроническая сердечная недостаточность 2а, IIФК по NYHA. Мочекаменная болезнь, камень левой почки, глаукома. В анамнезе аппендэктомия.

При поступлении состояние тяжелое. Ориентирован в пространстве и во времени, контактен. Температура тела 37,8° С. Кожа и видимые слизистые бледно-желтоватого цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание через нос, выслушивается над всеми отделами легких. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 140/70 мм рт.ст., пульс 88 в 1 мин. Живот обычной формы. Участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в эпигастральной области. Положительный симптом Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом подреберье. Перистальтика кишечника выслушивается. Газы отходят.

Клинико-лабораторные анализы при поступлении. Общий анализ крови: Hb 140 г/л, эр. 4,2·10¹²/л, л. 18,52·10⁹/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тр. 99·10⁹/л, н. 71,3%, мон. 17,0%, лимф. 11,3%, э. 0, б. 0,4%; СОЭ 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 10¹⁰, pH 6,0, лейкоциты 2-3 в поле зрения, белок 0,25 г/л, кетоновые тела 15 ммоль/л, эритроцитов нет.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 45,1 мкмоль/л, прямой билирубин 8,6 мкмоль/л, АЛТ 15 ЕД, АСТ 28 ЕД, глюкоза 5,0 мкмоль/л, общий белок 76 г/л, мочевина 5,9 мкмоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л.

УЗИ от 02.05.07: желчный пузырь размером 11×5 см, с толщиной стенки 5 мм, в полости единичные микролиты. Печень и поджелудочная железа не увеличены, уплотнены, протоки не расширены. Выпота нет. Заключение: ультразвуковая картина острого калькулезного холецистита.

Консервативное лечение начато совместно с реаниматологом, кардиологом. Несмотря на проводимую терапию отмечалась отрицательная динамика, в связи с чем больной оперирован в срочном порядке через 17 ч от начала консервативного лечения. Согласно классификации ASA, пациент отнесен к IV степени операционно-анестезиолового риска. Выполнена холецистэктомия из минидоступа под перидуральной анестезией с сохранением внешнего дыхания (рис. 1 и 2).

В послеоперационном периоде первые 2 сут отмечалась гипертермия до 37,8°С, в течение которых потребовалось проведение медикаментозной терапии. С первых суток после операции больной начал ходить, парез кишечника разрешился на 2-е сутки. Дренаж из подпеченочного пространства удален на 3-и сутки, питание по 1-му хирургическому столу на 2-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 8-е сутки после операции. Длительность пребывания в стационаре составила 9 дней.

Ни у одного из пациентов после выполнения МХЭ под перидуральной анестезией декомпенсации сопутствующих заболеваний не наблюдалось, что может свидетельствовать в пользу выбора этого метода операции у тяжелобольных с высоким риском вентиляционно-ассоциированных осложнений.

Поскольку в литературе существует мнение, что ЛХЭ и МХЭ целесообразны не позже 48 ч от начала заболевания [7, 9], мы исследовали возможность выполнения холецистэктомии до и после 72 ч от начала заболевания. Она составила 39,7±16,7 ч от начала заболевания в основной и 44±19,2 ч - в группе сравнения. С учетом средних показателей интервала, необходимого для обследования и проведения медикаментозной терапии, большинство больных пришлось оперировать из МТД позже 48 ч от начала заболевания, а ¹/₃ больных - позже 72 ч от начала заболевания (рис. 3).

Приводим клинический пример.

Больная Л., 65 лет, поступила 30.04.08 в Химкинскую центральную городскую больницу через 48 ч от начала заболевания с клинической картиной острого холецистита.

Сопутствующие заболевания: ожирение III степени, атеросклеротический кардиосклероз, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аллергическая реакция на анальгин, йод. Из перенесенных операций - ампутация матки по поводу миомы.

При поступлении состояние средней тяжести. Больная ориентирована в пространстве и во времени. Контактна. Температура тела 38° С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос, аускультативно единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/90 мм. рт.ст., пульс 84 в 1 мин. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, в эпигастральной области. Положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Перистальтика кишечника выслушивается.

Клинико-лабораторные анализы при поступлении. Общий анализ крови: Hb 137 г/л, эр. 4,93·10¹²/л, л. 15,71·10⁹/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, т. 195·10⁹/л, н. 76,1%, п. 3%, мон. 6,8%, лимф. 14,4%, э. 2,66%, б. 0,1%; СОЭ 45 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 10¹⁵, pH 7,0, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, белок - 0,75 г/л, кетоновые тельца 15 ммоль/л, билирубин 50 мкмоль/л, эритроцитов нет.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 9,5 мкмоль/л, АЛТ 22 ЕД, АСТ 22 ЕД, глюкоза 4,17 мкмоль/л, общий белок 69 г/л, мочевина 3,5 мкмоль/л, креатинин 68 мкмоль/л.

УЗИ 04.05.08: желчный пузырь размером 12×6 см, толщина стенки до 10 мм, слоистая, в полости множество конкрементов. Печень и поджелудочная железа не увеличены, уплотнены, протоки не расширены. Заключение: УЗИ картина острого калькулезного деструктивного холецистита.

Несмотря на проводимое лечение, отмечалась отрицательная динамика, в связи с чем больной была предложена операция - холецистэктомия традиционным способом, однако она упорно отказывалась от операции, мотивируя отказ удовлетворительным самочувствием. Через 5 сут после поступления в стационар на фоне ухудшения общего состояния больная дала согласие на операцию при условии, что она будет выполнена лапароскопическим методом. Дополнительным показанием к ЛХЭ служил и тот факт, что у больной имелось ожирение III степени. 05.05, через 7 сут от начала заболевания, больная оперирована в срочном порядке. Операционно-анестезиологический риск IV степени по классификации ASA. Выполнена ЛХЭ под эндотрахеальным наркозом, использован щадящий прерывистый режим певмоперитонеума в пределах 8 мм рт.ст. Интраоперационно: гангренозный обтурационный холецистит, перивезикальный инфильтрат (рис. 4 и 5).

В послеоперационном периоде отмечалась гипертермия до 37,8° С в течение первых 3 сут и желчеистечение из дренажа подпеченочного пространства, которое прекратилось на 2-е сутки. Дренажи удалены на 3-и и 5-е сутки, питание по 1-му хирургическому столу с 3-х суток. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 5-е сутки, больная выписана на 7-е сутки после операции.

При анализе морфологических форм воспаления желчного пузыря, по данным патологоанатомического исследования макропрепаратов, катаральная форма холецистита в основной группе встретилась у 17 (16,7%) пациентов, флегмонозная - у 70 (68,6%), гангренозная - у 15 (14,7%), в группе сравнения - соответственно у 5 (4,3%), 85 (72,6%) и 27 (23,1%).

Были проанализированы частота парапузырного инфильтрата, эмпиемы желчного пузыря и парапузырного абсцесса, перехода на лапаротомию (ЛТ), количество интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных, оперированных до и после 72 ч от начала заболевания (табл. 1).

Оказалось, что у больных основной группы, оперированных после 72 ч от начала заболевания, плотный парапузырный инфильтрат, эмпиема желчного пузыря, переход на лапаротомию, интраоперационные и послеоперационные осложнения встречались достоверно чаще, чем у оперированных до 72 ч от начала заболевания (p<0,05).

Интраоперационные осложнения в основной группе возникли после 72 ч от начала заболевания у 8 из 10 пациентов, в группе сравнения - у 3 из 5 пациентов. Кровотечение из культи пузырной артерии или ложа желчного пузыря в основной группе отмечено у 5 (4,9%) больных: в подгруппе МХЭ - у 2 (1,96%), а в подгруппе ЛХЭ - у 3 (2,9%). У 1 (0,98%) пациента из подгруппы МХЭ кровотечение, возникшее во время операции из культи пузырной артерии, стало причиной конверсии доступа. Повреждение желчного пузыря и попадание гнойной желчи в подпеченочное пространство отмечены у 5 (4,9%) пациентов (у 2 из подгруппы МХЭ и у 3 из подгруппы ЛХЭ). В группе сравнения повреждение целостности желчного пузыря было у 3 (2,6%) пациентов, кровотечение из ложа желчного пузыря - у 1 (0,85%) и краевое повреждение печени - у 1 (0,85%) пациента.

Конверсия доступа в основной группе была у 9 (8,8%) пациентов. В подгруппе МХЭ переход на ТХЭ потребовался в 6 (5,9%) наблюдениях, в подгруппе ЛХЭ - в 3 (2,9%). Причиной перехода на ТХЭ у 7 (5,9%) пациентов был выраженный спаечно-инфильтративный процесс, абсцесс и плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря (4 пациента из подгруппы МХЭ и 3 из подгруппы ЛХЭ). Все пациенты были оперированы позднее 72 ч от начала заболевания, кроме одного пациента из подгруппы МХЭ. У 1 (0,98%) пациента из подгруппы МХЭ конверсия выполнена в связи с атипичным расположением элементов треугольника Кало и трудностями дифференцировки в условиях воспалительных изменений. Еще у 1 (0,98%) пациента из подгруппы МХЭ причиной конверсии послужило кровотечение из культи пузырного протока. Все эти пациенты также были оперированы позднее 72 ч.

Всего послеоперационных осложнений - местные (раневые и со стороны брюшной полости), а также общие отмечены у 15 ( 14,7%) больных основной группы и у 25 (21,4%) в группе сравнения (р<0,05). В основной группе местные осложнения со стороны послеоперационной раны встретились у 9 (8,8%) пациентов: у 6 (5,9%) из подгруппы МХЭ и у 3 (2,9%) из подгруппы ЛХЭ (табл. 2).

В группе сравнения количество раневых осложнений в послеоперационном периоде было больше и составило 11,9%.

Осложнения со стороны зоны операции в основной группе носили локальный характер, встретились у 7 (6,8%) пациентов, в группе сравнения - у 5 (4,3%) (р>0,05) и представлены в табл. 3.

Осложнения со стороны зоны операции в основной группе были устранены консервативными мероприятиями, кроме одного. В связи с кровотечением и гематомой подпеченочного пространства на фоне проводимой гепаринопрофилактики на 5-е сутки после операции пациентке из подгруппы МХЭ потребовалось выполнение лапароскопической санации и повторного дренирования брюшной полости. В группе сравнения была выполнена 1 релапаротомия.

Общие осложнения (специфические хирургические и общесоматические) в основной группе встретились у 4 (3,9%) пациентов: у 1 из подгруппы МХЭ и у 3 из подгруппы ЛХЭ, в группе сравнения у 11 (9,4%) пациентов (р<0,05) (табл. 4).

Таким образом, общее количество всех послеоперационных осложнений после МХЭ и ЛХЭ оказалось ниже, чем после ТХЭ, причем отмечено как снижение частоты специфических осложнений (со стороны брюшной полости), так и уменьшение частоты неспецифических осложнений (обострение или декомпенсация сопутствующих заболеваний).

Частота послеоперационных осложнений со стороны раны и брюшной полости несколько больше в подгруппе МХЭ, чем в подгруппе ЛХЭ, но меньше, чем в группе сравнения. Относительно большее количество раневых осложнений после МХЭ по сравнению с ЛХЭ, возможно, было связано с растяжением краев операционной раны для достижения лучшей экспозиции ретракторами комплекта «Мини-ассистент».

Общесоматические осложнения чаще встречались в группе сравнения, отмечено их отрицательное влияние на течение послеоперационного периода.

Ранний послеоперационный период после использования МТД протекал достоверно благополучнее, что выразилось в ранней активизации больных, сокращении сроков восстановления деятельности кишечника, потребности в наркотических анальгетиках и длительности их применения. В основной группе в среднем потребовалось 2,37±1,2 мл промедола 2% на больного, тогда как в группе сравнения - 4,4±1,73 мл (р<0,05), длительность использования препарата в основной группе составила 1,19±0,45 сут, в группе сравнения - 1,87±0,9 сут (p<0,05) (рис. 6).

Таким образом, на основании анализа возникновения осложненных форм ОХ в зависимости от продолжительности заболевания и средних сроков поступления больных, продолжительности оперативного вмешательства, интра- и послеоперационных осложнений мы пришли к выводу, что оптимальными сроками для выполнения ХЭ из МТД являются 12-24 ч при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии. Оптимальным для проведения операции из МТД является период до возникновения парапузырных осложнений, который в среднем составляет до 72 ч от начала заболевания, после чего резко увеличивается риск конверсии доступа.

На основании изученных данных нами были определены критерии, при выявлении которых в дооперационном периоде предпочтение может быть отдано тому или иному доступу (см. схему).

Выбор холецистэктомии из МТД может быть приоритетным при ОХ без парапузырных осложнений. Выбор МХЭ наиболее оправдан в случае неустраненного эндоскопическим методом холедохолитиаза или повышенного риска вентиляционно-ассоциированных осложнений. Выбор ЛХЭ предпочтительнее, если имеется ожирение III-IV степени, сахарный диабет, при наличии хирургического заболевания, которое можно корригировать одновременно лапароскопическим методом без значительного увеличения операционно-анестезиологического риска, а также при неясном диагнозе и необходимости выполнения лапароскопии для его уточнения, при низком расположении или увеличении печени, когда выбор проекции доступа для МХЭ затруднен. Наличие сопутствующей послеоперационной вентральной грыжи размером до 10 см (W1-W2, по классификации Shewrel-Rath) и опасность ее ущемления могут служить показанием к выполнению одномоментной сочетанной операции. В этом случае прибегаем к мануально-ассистированной ЛХЭ, которую относим к гибридным типам операций, поскольку она сочетает преимущества ТХЭ и ЛХЭ. В ходе операции используем LAP-диск, который устанавливаем в грыжевые ворота для введения через него недоминантной «руки помощи» хирурга и два лапаропорта. После холецистэктомии в этом случае выполняем пластику брюшной стенки.

Таким образом, дифференцированное использование малотравматичных доступов (лапароскопического и минидоступа) при остром холецистите позволяет свести к минимуму недостатки каждого из них в отдельности и уменьшить количество «неоправданных» ТХЭ.

Острое воспаление желчного пузыря в сроки до 72 ч от начала заболевания является показанием к выполнению холецистэктомии из малотравматичных доступов независимо от клинико-морфологической формы острого холецистита. Холецистэктомия из малотравматичного доступа в сроки после 72 ч от начала заболевания сопровождается увеличением числа хирургических осложнений и конверсий, связанных с возрастанием осложненных форм острого холецистита.

Хирургическое лечение острого холецистита с использованием холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии свидетельствует о сопоставимости результатов этих технологий и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений, сокращением сроков реабилитации по сравнению с соответствующими показателями при традиционной холецистэктомии (сокращением сроков восстановления деятельности кишечника, потребности в применении наркотических анальгетиков и активизация больных).

Холецистэктомия из минидоступа с использованием центрального сегментарного блока и сохранением внешнего дыхания позволяет свести к минимуму риск операции, связанной с эндотрахеальным наркозом, и расширяет возможности раннего оперативного вмешательства у больных с повышенным риском вентиляционных осложнений.