Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черепанин А.И.

КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне», отделение эндоскопии и гастроэнтерологии, Москва, Россия

Галлямов Э.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН;
кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
кафедра факультетской хирургии №1 Московского государственного медицинского стоматологического университета

Бирюков А.Ю.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН;
кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
кафедра факультетской хирургии №1 Московского государственного медицинского стоматологического университета

Микаелян И.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН;
кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
кафедра факультетской хирургии №1 Московского государственного медицинского стоматологического университета

Фёдоров Д.Н.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита

Авторы:

Черепанин А.И., Галлямов Э.А., Бирюков А.Ю., Микаелян И.А., Фёдоров Д.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12): 31‑37

Просмотров: 588

Загрузок: 9

Как цитировать:

Черепанин А.И., Галлямов Э.А., Бирюков А.Ю., Микаелян И.А., Фёдоров Д.Н. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12):31‑37.
Cherepanin AI, Galliamov ÉA, Biriukov AIu, Mikaelian IA, Fedorov DN. Minimally invasive surgical accesses for the treatment of the acute cholecystitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(12):31‑37. (In Russ.).

?>

Введение

Острый холецистит (ОХ) - наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни [6] и занимает первое-второе место по количеству выполненных неотложных операций [1, 5, 8]. Если лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) являются признанными операциями выбора в лечении хронического холецистита [2, 3], в том числе у больных пожилого и старческого возраста с повышенным риском, то широкое внедрение малотравматичных доступов (МТД) в лечении ОХ остается пока лишь предметом дискуссий и отдельных исследований. Принятые концепции тактики и выбора метода оперативного вмешательства ОХ разработаны более 40 лет назад в эпоху традиционной холецистэктомии (ТХЭ) [4]. Кроме того, несмотря на имеющиеся различные МТД для выполнения холецистэктомии, в доступной литературе мы не нашли критериев дифференцированного выбора доступа в случае ОХ, что послужило причиной выполнения данного исследования.

Материал и методы

Работа основана на опыте лечения 219 больных ОХ в период 2006-2008 гг. на базе Химкинской центральной городской больницы и клинической больницы №3 (МСЧ №47) Москвы. Основную группу составили 102 больных, из них 56 больным была выполнена МХЭ в собственной модификации[1] и 46 - ЛХЭ, в том числе 4 больным в связи с ОХ и сопутствующей послеоперационной вентральной грыжей были выполнены одномоментные сочетанные мануально-ассистированная ЛХЭ и грыжесечение. Группу сравнения составили 117 пациентов, которым была произведена ТХЭ, и потенциально возможно было выполнить ХЭ из МТД, однако по различным техническим причинам она не была сделана. Больные с дооперационно выявленными холецистогенным перитонитом, парапузырными осложнениями, большой послеоперационной вентральной грыжей или сопутствующими хирургическими заболеваниями, исключающими применение МТД, были исключены из анализируемой выборки, поскольку у них были показания к безусловному выполнению ТХЭ. Совокупность физикальных, лабораторных и инструментальных данных позволила в большинстве наблюдений дооперационно верифицировать диагноз ОХ и степень операционно-анестезиологического риска. Обследование и консервативное лечение проводились согласно принятым московским городским стандартам. Показанием к холецистэктомии считали отсутствие положительной динамики в течение 12-24 ч. Возраст больных варьировал от 22 до 93 лет, в среднем составил 60±10,92 года в основной группе и 64±10,8 года в группе сравнения. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, которые встретились у 68 (66,6%) больных основной и у 87 (74,3%) больных группы сравнения. Наиболее часто у больных обеих групп были отмечены болезни органов кровообращения (48%): гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, нарушение сердечного ритма и дыхательной системы (16,6%): ХОБЛ, пневмосклероз, дыхательная недостаточность.

Наличие высокой степени риска вентиляционно-ассоциированных осложнений являлось показанием к выполнению МХЭ с сохранением функции внешнего дыхания под перидуральной анестезией. В подгруппе МХЭ под перидуральной анестезией операция выполнена 18 (17,6%) больным, при этом у 1 больного на момент операции имелась нижнедолевая пневмония. Приводим клинический пример.

Больной Т., 79 лет, поступил 02.05.07 в Химкинскую городскую больницу через 24 ч от начала заболевания с клинической картиной острого холецистита. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, комбинированный порок сердца: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, регургитация 1 степени. Пролапс митрального клапана 1 степени. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Хроническая сердечная недостаточность 2а, IIФК по NYHA. Мочекаменная болезнь, камень левой почки, глаукома. В анамнезе аппендэктомия.

При поступлении состояние тяжелое. Ориентирован в пространстве и во времени, контактен. Температура тела 37,8° С. Кожа и видимые слизистые бледно-желтоватого цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание через нос, выслушивается над всеми отделами легких. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 140/70 мм рт.ст., пульс 88 в 1 мин. Живот обычной формы. Участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в эпигастральной области. Положительный симптом Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом подреберье. Перистальтика кишечника выслушивается. Газы отходят.

Клинико-лабораторные анализы при поступлении. Общий анализ крови: Hb 140 г/л, эр. 4,2·1012/л, л. 18,52·109/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тр. 99·109/л, н. 71,3%, мон. 17,0%, лимф. 11,3%, э. 0, б. 0,4%; СОЭ 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, pH 6,0, лейкоциты 2-3 в поле зрения, белок 0,25 г/л, кетоновые тела 15 ммоль/л, эритроцитов нет.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 45,1 мкмоль/л, прямой билирубин 8,6 мкмоль/л, АЛТ 15 ЕД, АСТ 28 ЕД, глюкоза 5,0 мкмоль/л, общий белок 76 г/л, мочевина 5,9 мкмоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л.

УЗИ от 02.05.07: желчный пузырь размером 11×5 см, с толщиной стенки 5 мм, в полости единичные микролиты. Печень и поджелудочная железа не увеличены, уплотнены, протоки не расширены. Выпота нет. Заключение: ультразвуковая картина острого калькулезного холецистита.

Консервативное лечение начато совместно с реаниматологом, кардиологом. Несмотря на проводимую терапию отмечалась отрицательная динамика, в связи с чем больной оперирован в срочном порядке через 17 ч от начала консервативного лечения. Согласно классификации ASA, пациент отнесен к IV степени операционно-анестезиолового риска. Выполнена холецистэктомия из минидоступа под перидуральной анестезией с сохранением внешнего дыхания (рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Интраоперационный вид гангренозно-измененного желчного пузыря через минилапаротомную рану.
Рисунок 2. Макропрепарат. Удаленные по Прибраму фрагменты желчного пузыря. Толщина стенки 2 см.

В послеоперационном периоде первые 2 сут отмечалась гипертермия до 37,8°С, в течение которых потребовалось проведение медикаментозной терапии. С первых суток после операции больной начал ходить, парез кишечника разрешился на 2-е сутки. Дренаж из подпеченочного пространства удален на 3-и сутки, питание по 1-му хирургическому столу на 2-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 8-е сутки после операции. Длительность пребывания в стационаре составила 9 дней.

Ни у одного из пациентов после выполнения МХЭ под перидуральной анестезией декомпенсации сопутствующих заболеваний не наблюдалось, что может свидетельствовать в пользу выбора этого метода операции у тяжелобольных с высоким риском вентиляционно-ассоциированных осложнений.

Поскольку в литературе существует мнение, что ЛХЭ и МХЭ целесообразны не позже 48 ч от начала заболевания [7, 9], мы исследовали возможность выполнения холецистэктомии до и после 72 ч от начала заболевания. Она составила 39,7±16,7 ч от начала заболевания в основной и 44±19,2 ч - в группе сравнения. С учетом средних показателей интервала, необходимого для обследования и проведения медикаментозной терапии, большинство больных пришлось оперировать из МТД позже 48 ч от начала заболевания, а 1/3 больных - позже 72 ч от начала заболевания (рис. 3).

Рисунок 3. Сроки выполнения холецистэктомии от начала заболевания.

Приводим клинический пример.

Больная Л., 65 лет, поступила 30.04.08 в Химкинскую центральную городскую больницу через 48 ч от начала заболевания с клинической картиной острого холецистита.

Сопутствующие заболевания: ожирение III степени, атеросклеротический кардиосклероз, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аллергическая реакция на анальгин, йод. Из перенесенных операций - ампутация матки по поводу миомы.

При поступлении состояние средней тяжести. Больная ориентирована в пространстве и во времени. Контактна. Температура тела 38° С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос, аускультативно единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/90 мм. рт.ст., пульс 84 в 1 мин. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, в эпигастральной области. Положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Перистальтика кишечника выслушивается.

Клинико-лабораторные анализы при поступлении. Общий анализ крови: Hb 137 г/л, эр. 4,93·1012/л, л. 15,71·109/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, т. 195·109/л, н. 76,1%, п. 3%, мон. 6,8%, лимф. 14,4%, э. 2,66%, б. 0,1%; СОЭ 45 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, pH 7,0, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, белок - 0,75 г/л, кетоновые тельца 15 ммоль/л, билирубин 50 мкмоль/л, эритроцитов нет.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 9,5 мкмоль/л, АЛТ 22 ЕД, АСТ 22 ЕД, глюкоза 4,17 мкмоль/л, общий белок 69 г/л, мочевина 3,5 мкмоль/л, креатинин 68 мкмоль/л.

УЗИ 04.05.08: желчный пузырь размером 12×6 см, толщина стенки до 10 мм, слоистая, в полости множество конкрементов. Печень и поджелудочная железа не увеличены, уплотнены, протоки не расширены. Заключение: УЗИ картина острого калькулезного деструктивного холецистита.

Несмотря на проводимое лечение, отмечалась отрицательная динамика, в связи с чем больной была предложена операция - холецистэктомия традиционным способом, однако она упорно отказывалась от операции, мотивируя отказ удовлетворительным самочувствием. Через 5 сут после поступления в стационар на фоне ухудшения общего состояния больная дала согласие на операцию при условии, что она будет выполнена лапароскопическим методом. Дополнительным показанием к ЛХЭ служил и тот факт, что у больной имелось ожирение III степени. 05.05, через 7 сут от начала заболевания, больная оперирована в срочном порядке. Операционно-анестезиологический риск IV степени по классификации ASA. Выполнена ЛХЭ под эндотрахеальным наркозом, использован щадящий прерывистый режим певмоперитонеума в пределах 8 мм рт.ст. Интраоперационно: гангренозный обтурационный холецистит, перивезикальный инфильтрат (рис. 4 и 5).

Рисунок 4. Желчный пузырь после разделения инфильтрата. 1 - апостематозные изменения желчного пузыря, 2 - печень.
Рисунок 5. Микропрепарат удаленного желчного пузыря. Слизистая (1) разрушена, на поверхности - тканевый детрит, пропитанный фибрином и лейкоцитами. Кровеносные сосуды полнокровны с мелкими кровоизлияниями (2). На всю толщину стенки желчного пузыря распространяется инфильтрат с нейтрофилами и макрофагальными элементами (3).

В послеоперационном периоде отмечалась гипертермия до 37,8° С в течение первых 3 сут и желчеистечение из дренажа подпеченочного пространства, которое прекратилось на 2-е сутки. Дренажи удалены на 3-и и 5-е сутки, питание по 1-му хирургическому столу с 3-х суток. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 5-е сутки, больная выписана на 7-е сутки после операции.

Результаты

При анализе морфологических форм воспаления желчного пузыря, по данным патологоанатомического исследования макропрепаратов, катаральная форма холецистита в основной группе встретилась у 17 (16,7%) пациентов, флегмонозная - у 70 (68,6%), гангренозная - у 15 (14,7%), в группе сравнения - соответственно у 5 (4,3%), 85 (72,6%) и 27 (23,1%).

Были проанализированы частота парапузырного инфильтрата, эмпиемы желчного пузыря и парапузырного абсцесса, перехода на лапаротомию (ЛТ), количество интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных, оперированных до и после 72 ч от начала заболевания (табл. 1).

Оказалось, что у больных основной группы, оперированных после 72 ч от начала заболевания, плотный парапузырный инфильтрат, эмпиема желчного пузыря, переход на лапаротомию, интраоперационные и послеоперационные осложнения встречались достоверно чаще, чем у оперированных до 72 ч от начала заболевания (p<0,05).

Интраоперационные осложнения в основной группе возникли после 72 ч от начала заболевания у 8 из 10 пациентов, в группе сравнения - у 3 из 5 пациентов. Кровотечение из культи пузырной артерии или ложа желчного пузыря в основной группе отмечено у 5 (4,9%) больных: в подгруппе МХЭ - у 2 (1,96%), а в подгруппе ЛХЭ - у 3 (2,9%). У 1 (0,98%) пациента из подгруппы МХЭ кровотечение, возникшее во время операции из культи пузырной артерии, стало причиной конверсии доступа. Повреждение желчного пузыря и попадание гнойной желчи в подпеченочное пространство отмечены у 5 (4,9%) пациентов (у 2 из подгруппы МХЭ и у 3 из подгруппы ЛХЭ). В группе сравнения повреждение целостности желчного пузыря было у 3 (2,6%) пациентов, кровотечение из ложа желчного пузыря - у 1 (0,85%) и краевое повреждение печени - у 1 (0,85%) пациента.

Конверсия доступа в основной группе была у 9 (8,8%) пациентов. В подгруппе МХЭ переход на ТХЭ потребовался в 6 (5,9%) наблюдениях, в подгруппе ЛХЭ - в 3 (2,9%). Причиной перехода на ТХЭ у 7 (5,9%) пациентов был выраженный спаечно-инфильтративный процесс, абсцесс и плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря (4 пациента из подгруппы МХЭ и 3 из подгруппы ЛХЭ). Все пациенты были оперированы позднее 72 ч от начала заболевания, кроме одного пациента из подгруппы МХЭ. У 1 (0,98%) пациента из подгруппы МХЭ конверсия выполнена в связи с атипичным расположением элементов треугольника Кало и трудностями дифференцировки в условиях воспалительных изменений. Еще у 1 (0,98%) пациента из подгруппы МХЭ причиной конверсии послужило кровотечение из культи пузырного протока. Все эти пациенты также были оперированы позднее 72 ч.

Всего послеоперационных осложнений - местные (раневые и со стороны брюшной полости), а также общие отмечены у 15 ( 14,7%) больных основной группы и у 25 (21,4%) в группе сравнения (р<0,05). В основной группе местные осложнения со стороны послеоперационной раны встретились у 9 (8,8%) пациентов: у 6 (5,9%) из подгруппы МХЭ и у 3 (2,9%) из подгруппы ЛХЭ (табл. 2).

В группе сравнения количество раневых осложнений в послеоперационном периоде было больше и составило 11,9%.

Осложнения со стороны зоны операции в основной группе носили локальный характер, встретились у 7 (6,8%) пациентов, в группе сравнения - у 5 (4,3%) (р>0,05) и представлены в табл. 3.

Осложнения со стороны зоны операции в основной группе были устранены консервативными мероприятиями, кроме одного. В связи с кровотечением и гематомой подпеченочного пространства на фоне проводимой гепаринопрофилактики на 5-е сутки после операции пациентке из подгруппы МХЭ потребовалось выполнение лапароскопической санации и повторного дренирования брюшной полости. В группе сравнения была выполнена 1 релапаротомия.

Общие осложнения (специфические хирургические и общесоматические) в основной группе встретились у 4 (3,9%) пациентов: у 1 из подгруппы МХЭ и у 3 из подгруппы ЛХЭ, в группе сравнения у 11 (9,4%) пациентов (р<0,05) (табл. 4).

Таким образом, общее количество всех послеоперационных осложнений после МХЭ и ЛХЭ оказалось ниже, чем после ТХЭ, причем отмечено как снижение частоты специфических осложнений (со стороны брюшной полости), так и уменьшение частоты неспецифических осложнений (обострение или декомпенсация сопутствующих заболеваний).

Частота послеоперационных осложнений со стороны раны и брюшной полости несколько больше в подгруппе МХЭ, чем в подгруппе ЛХЭ, но меньше, чем в группе сравнения. Относительно большее количество раневых осложнений после МХЭ по сравнению с ЛХЭ, возможно, было связано с растяжением краев операционной раны для достижения лучшей экспозиции ретракторами комплекта «Мини-ассистент».

Общесоматические осложнения чаще встречались в группе сравнения, отмечено их отрицательное влияние на течение послеоперационного периода.

Ранний послеоперационный период после использования МТД протекал достоверно благополучнее, что выразилось в ранней активизации больных, сокращении сроков восстановления деятельности кишечника, потребности в наркотических анальгетиках и длительности их применения. В основной группе в среднем потребовалось 2,37±1,2 мл промедола 2% на больного, тогда как в группе сравнения - 4,4±1,73 мл (р<0,05), длительность использования препарата в основной группе составила 1,19±0,45 сут, в группе сравнения - 1,87±0,9 сут (p<0,05) (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика некоторых показателей послеоперационного периода.

Таким образом, на основании анализа возникновения осложненных форм ОХ в зависимости от продолжительности заболевания и средних сроков поступления больных, продолжительности оперативного вмешательства, интра- и послеоперационных осложнений мы пришли к выводу, что оптимальными сроками для выполнения ХЭ из МТД являются 12-24 ч при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии. Оптимальным для проведения операции из МТД является период до возникновения парапузырных осложнений, который в среднем составляет до 72 ч от начала заболевания, после чего резко увеличивается риск конверсии доступа.

На основании изученных данных нами были определены критерии, при выявлении которых в дооперационном периоде предпочтение может быть отдано тому или иному доступу (см. схему).

Схема 1. Выбор доступа для холецистэктомии у больных острым холециститом.

Выбор холецистэктомии из МТД может быть приоритетным при ОХ без парапузырных осложнений. Выбор МХЭ наиболее оправдан в случае неустраненного эндоскопическим методом холедохолитиаза или повышенного риска вентиляционно-ассоциированных осложнений. Выбор ЛХЭ предпочтительнее, если имеется ожирение III-IV степени, сахарный диабет, при наличии хирургического заболевания, которое можно корригировать одновременно лапароскопическим методом без значительного увеличения операционно-анестезиологического риска, а также при неясном диагнозе и необходимости выполнения лапароскопии для его уточнения, при низком расположении или увеличении печени, когда выбор проекции доступа для МХЭ затруднен. Наличие сопутствующей послеоперационной вентральной грыжи размером до 10 см (W1-W2, по классификации Shewrel-Rath) и опасность ее ущемления могут служить показанием к выполнению одномоментной сочетанной операции. В этом случае прибегаем к мануально-ассистированной ЛХЭ, которую относим к гибридным типам операций, поскольку она сочетает преимущества ТХЭ и ЛХЭ. В ходе операции используем LAP-диск, который устанавливаем в грыжевые ворота для введения через него недоминантной «руки помощи» хирурга и два лапаропорта. После холецистэктомии в этом случае выполняем пластику брюшной стенки.

Таким образом, дифференцированное использование малотравматичных доступов (лапароскопического и минидоступа) при остром холецистите позволяет свести к минимуму недостатки каждого из них в отдельности и уменьшить количество «неоправданных» ТХЭ.

Острое воспаление желчного пузыря в сроки до 72 ч от начала заболевания является показанием к выполнению холецистэктомии из малотравматичных доступов независимо от клинико-морфологической формы острого холецистита. Холецистэктомия из малотравматичного доступа в сроки после 72 ч от начала заболевания сопровождается увеличением числа хирургических осложнений и конверсий, связанных с возрастанием осложненных форм острого холецистита.

Хирургическое лечение острого холецистита с использованием холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии свидетельствует о сопоставимости результатов этих технологий и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений, сокращением сроков реабилитации по сравнению с соответствующими показателями при традиционной холецистэктомии (сокращением сроков восстановления деятельности кишечника, потребности в применении наркотических анальгетиков и активизация больных).

Холецистэктомия из минидоступа с использованием центрального сегментарного блока и сохранением внешнего дыхания позволяет свести к минимуму риск операции, связанной с эндотрахеальным наркозом, и расширяет возможности раннего оперативного вмешательства у больных с повышенным риском вентиляционных осложнений.

[1]Патент РФ «Способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку» №2005134265/14 от 08.11.05.

Литература

  1. Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай А.И. и др. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей. Ст-Петербург 1999; 268.
  2. Ермолов А.С., Гуляев А.А. Острый холецистит: современные лечения. Лечащий врач 2005; 2: 16-18.
  3. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Адамян А.И. Малоинвазивные вмешательства при остром обтурационном холецистите. Эндоскоп хир 1997; 1: 64.
  4. Итоги дискуссии по проблеме "острый холецистит". Хирургия 1987; 2: 89-93.
  5. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите. Эндоскоп хир 2001; 6: 15-16.
  6. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом. Хирургия 2008; 26.
  7. DeMaio E.F. Considerations in laparoscopic surgery for acute cholecystitis. Surg Endosc 1994; 8: 4: 337-338.
  8. Grace P.A., Quereshi A. et al. Reduced postoperative hospitalization after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1991; 78: 2: 160-162.
  9. Morlang T., Umscheid T., Stelter W. J. Laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 1,775 unselected patients. Zentralbl Chir 1995; 120: 5: 353-359.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail