Лечение гнойных осложнений остается актуальной проблемой хирургии, в том числе торакальной [2]. Часто операции на органах грудной клетки связаны со вскрытием просвета полого органа (трахеи, бронхов или пищевода), что может приводить к первичному инфицированию зоны операции. Отдельного внимания заслуживает лечение больных с ятрогенными повреждениями трахеи и пищевода. Число подобных пациентов в последние годы возрастает, что объясняется в первую очередь широким внедрением в клиническую практику методов дыхательной реанимации, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), благодаря чему удается сохранить жизнь больным, которые ранее считались безнадежными. Однако при данном лечении появляется риск новых ятрогенных заболеваний трахеи и пищевода. Самой часто выполняемой операцией в условиях отделения реанимации является трахеостомия, которая осуществляется для получения прямого доступа к трахее с целью проведения ИВЛ, надежной санации трахеи и бронхов. Вследствие длительной искусственной вентиляции легких рубцовый стеноз трахеи разной степени формируется у 0,2-25% больных [5], трахеопищеводные свищи - у 0,5-3% больных [7, 8, 10]. Реже могут возникать сочетанные повреждения трахеи и пищевода [9], среди которых наиболее грозным представляется трахеопищеводный свищ (ТПС). Патогенез рубцового стеноза трахеи и ТПС во многом схож. Он включает травму стенки трахеи, внедрение микробной инфекции через образовавшиеся входные ворота с последующим развитием интрамурального гнойного процесса. Ситуация усугубляется нарушением гомеостаза и микроциркуляции у реанимационного больного, значительным снижением иммунного статуса. Искусственная вентиляция легких, длительное пребывание пациента в больнице являются факторами, способствующими колонизации трахеи и бронхов госпитальными штаммами микроорганизмов, которые часто имеют множественный лекарственно-устойчивый характер [1]. Современная и рациональная антибактериальная терапия - исключительно важный фактор, ограничивающий развитие осложнений и возможность хронизации воспалительного процесса. Сложность антибактериальной терапии у таких больных обусловлена разнообразием микрофлоры, частой ее сменой, выделением множественно-устойчивых штаммов, частой высеваемостью аэробно-анаэробных ассоциаций, состоянием макроорганизма. Целенаправленная антибактериальная терапия предполагает назначение препаратов, к которым чувствителен возбудитель, влияющий на воспалительный процесс, однако микробиологическое исследование требует времени, а антибактериальную терапию иногда приходится назначать сразу после госпитализации больного. В свою очередь эмпирический подход должен базироваться на представлении о спектре и резистентности основных возбудителей, колонизирующих трахею и бронхи. В связи с этим крайне актуальным представляется микробиологический внутрибольничный мониторинг с периодической коррекцией антибактериальной терапии, которая должна иметь настоятельный характер.

С 2003 по 2008 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского находились на лечении 327 больных с ятрогенными повреждениями трахеи и трахеи и пищевода. В анамнезе у всех пациентов, поступивших в отделение, длительная искусственная вентиляция легких продолжительностью от 4 до 87 сут. У большинства пациентов она была связана с черепно-мозговой травмой, что в свою очередь зачастую требовало, с одной стороны, длительной реабилитации, с другой - длительного этапного хирургического лечения, что обусловлено локализацией и протяженностью стеноза трахеи, трахеопищеводного свища или сочетанием этих двух заболеваний. Изолированный рубцовый стеноз трахеи был у 305 (93,3%) пациентов, трахеопищеводный свищ - у 9 (2,7%), сочетание этих двух заболеваний - у 13 (4%) больных. С имеющейся трахеостомой госпитализированы 174 человека, с гастростомой - 4, с трахео- и гастростомой - 9, трахеоэзофагогастростомой - 1, трансверзостомой - 1, эпицистостомой - 1.

У 161 (49,2%) пациента лечение было связано с этапными хирургическими вмешательствами и длительным сохранением трахео- или трахеоларингостомы с введенной в нее Т-образной трубкой, на которой происходило формирование просвета дыхательного пути.

В протокол исследования микробиологического статуса входило изучение микрофлоры мокроты, бронхиального смыва, отделяемого из трехео- и гастростомы.

Объектами микробиологического исследования являлись штаммы грамположительных и грамотрицательных бактерий и штаммы грибов рода Candida. Исследования выполняли по общепринятым методикам [3, 4, 6]. Антибиотикочувствительность микроорганизмов определяли согласно стандартам NCCLS [11]. Обработку полученных результатов осуществляли с помощью компьютерных систем «Микроб-2» и «Микроб-автомат».

Среди всех микроорганизмов, выделенных из трахеобронхиального секрета, наибольшую этиологическую значимость представляли Staphylococcus epidermidis (3,9-13,3% всех выделенных штаммов). St. aureus (12,4-21,1%). Pseudomonas aeruginosa (9,2-17,5%) и грибы рода Candida (7,8-12,2%) (табл. 1).

Исследование микробиологического спектра включало определение чувствительности к противомикробным и противогрибковым агентам. При этом изучали эффективность воздействия основных препаратов различных групп.

Развитие гнойных осложнений подразумевает взаимоотношение микроорганизмов и макроорганизма. При ятрогенных заболеваниях это приобретает особую актуальность, поскольку длительное пребывание больных в реанимационных отделениях других стационаров обусловливает колонизацию лекарственно-устойчивыми госпитальными патогенными штаммами. Кроме того, предшествующие травмы, операции, длительная интенсивная терапия, в том числе ИВЛ, в большинстве наблюдений приводят к астенизации и ослаблению противоинфекционного иммунитета. В этих условиях риск операции по поводу нового ятрогенного заболевания выше, чем у пациентов с «классическими» торакальными хирургическими заболеваниями.

Из впервые поступивших в клинику у 186 больных изначально имелись входные ворота инфекции в виде трахеостомы или гастростомы, что представлялось крайне неблагоприятным фактором для последующего оперативного лечения. Еще несколько десятилетий назад этот фактор расценивали как относительное противопоказание к одномоментному радикальному лечению в виде циркулярной резекции трахеи с формированием анастомоза. Наряду с усовершенствованием хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения развитие и совершенствование противоинфекционной терапии позволило пересмотреть данное противопоказание и сегодня стало возможным производить одномоментные реконструктивные вмешательства с минимальным риском развития послеоперационных гнойных осложнений.

Недостаточная вентиляция легких, нарушение эвакуации мокроты из-за стеноза трахеи часто обусловливают возникновение легочных гнойных осложнений, среди которых у наблюдавшихся нами больных наиболее часто диагностировали гнойный трахеобронхит. Кроме того, наличие трахеопищеводного свища при недостаточной изоляции трахеи и бронхов от пищеварительного тракта с повторными эпизодами аспирации приводит к рецидивам аспирационной пневмонии, что само по себе представляется угрожающим для жизни осложнением. В этих ситуациях хирургическое вмешательство следует рассматривать как осуществляемое по жизненным показаниям. В то же время только хирургическая коррекция патологических изменений не может привести к быстрому успеху. Необходимо использование современных антибактериальных и противогрибковых препаратов по оптимальным схемам лечения, причем эти схемы требуют постоянного совершенствования в зависимости от меняющегося спектра микробных агентов. Подобное положение будет сохраняться еще многие годы.

В связи с развитием антибиотикорезистентности различных микроорганизмов ведется активная работа, направленная на внедрение новых антибактериальных препаратов. Однако для обеспечения эффективной антибактериальной терапии необходимо рациональное использование препаратов представленных в ежедневном арсенале врача.

Нами была изучена чувствительность микроорганизмов по отношению к основным антибактериальным препаратам (наиболее часто используемым при ятрогенных заболеваниях трахеи и пищевода).

Установлено, что в отношении St. epidermidis выраженное действие оказывали ванкомицин и линезолид (зивокс), к которым в течение 2003-2008 и 2005-2008 гг. были чувствительны соответственно 99,0-100% и 99,2-100% штаммов (табл. 2).

Исключением являлся 2003 г., когда чувствительность St. aureus к ванкомицину составила 95,0%. Высокая и довольно стабильная чувствительность стафилококков выявлена к фузидину и рифампицину. В 2003-2007 гг. к фузидину были чувствительны 87,7-94,9%, к рифампицину - 84,2-92,1% штаммов St. epidermidis. Близкой была чувствительность к фузидину (90,7-99,3%) и рифампицину (82,4-95,8%) у St. aureus, которая мало изменялась на протяжении периода наблюдения. Среди препаратов, оказывающих выраженное антистафилококковое действие, следует отметить и моксифлоксацин. к которому в 2003 г. были чувствительны 89,7% штаммов St. epidermidis, а затем регистрировалось постепенное снижение частоты изоляции чувствительных штаммов до 75,0% в 2008 г. По сравнению с St. epidermidis чувствительность St. aureus к моксифлоксацину мало изменялась на протяжении 5-летнего периода наблюдения (78,4-88,0%). Исключением был 2006 г., когда чувствительность St. aureus к этому препарату снизилась до 76,6%.

По антипсевдомонадному действию лучшим антибиотиком был полимиксин, к которому были чувствительны от 97,0 до 100% штаммов (табл. 4).

Таким образом, установлено, что наиболее выраженной антистафилококковой активностью обладали ванкомицин, линезолид (зивокс) и фузидин, а наиболее выраженным антипсевдомонадным действием характеризовались полимиксин и, в меньшей степени, имипенем. Затем следует амикацин, чувствительность к которому за 5-летний период уменьшилась незначительно. Частота изоляции штаммов Ps. aeruginosa, чувствительных к другим исследованным антибиотикам - цефепиму, пиперациллину, цефпиразону за последние годы существенно сократилась.

На основании микробиологического анализа можно констатировать значительно нарастание резистентности Ps. aeruginosa ко всем препаратам, кроме полимиксина В, считавшегося в определенной степени противосинегнойным антибиотиком. С учетом того, что среди всех гнойных процессов дыхательного тракта синегнойная палочка занимает от 9,2 до 17,5%, это является серьезной проблемой при проведении антибактериальной терапии.

В настоящий момент отмечается значительный рост грибковой инфекции, основными факторами риска развития которой у больных с ятрогенными заболеваниями трахеи и пищевода являются: непосредственно сама травма, длительная ИВЛ и реанимация, во время которой используются различные катетеры, интубационные и трахеостомические трубки, а также антибактериальные препараты широкого спектра действия.

В 2008 г. в целом по РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского грибы были высеяны в 6,6% микробиологических исследований: C. albicans - в 3,2%, C. tropicalis - в 1,7%, C. spp. - в 1,1%, C. krusei - в 0,3%, C. glabrata - в 0,3%.

Основными возбудителями кандидоза являются С. albicans, C. tropicalis. C. guilliermondii, C. krusei, C. glabrata. Однако некоторые возбудители грибковой инфекции природно устойчивы к наиболее часто используемому в клинической практике препарату флуконазолу (табл. 5).

В настоящее время для лечения грибковых поражений внедряются новые группы препаратов, которые можно с успехом использовать в клинической практике. Из группы азолов предложен новый препарат вориконазол, в спектр эффективности которого входят и грибы рода Candida, и грибы рода Aspergillum. Группа ингибиторов синтеза глюкана представлена противомикозным препаратом каспофунгином также с широким спектром действия в отношении клинически значимых штаммов.

Необходимо отметить высокую активность амфотерицина В (группа полиенов). Однако его использование ограничено значительной нейро- и гепатотоксичностью. Наиболее перспективным из группы полиенов является амфотерицин В - липидный комплекс, оказывающий менее выраженное побочное действие.

Комплексный подход к лечению изначально инфицированных пациентов, имеющих поливалентную и множественно лекарственно-устойчивую госпитальную инфекцию, позволяет в настоящее время существенно снизить частоту гнойных осложнений. В качестве примера подобного успешного лечения приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 30 лет, 27.07.07 в результате дорожно-транспортного происшествия получила тяжелую сочетанную травму. Доставлена в районную больницу по месту жительства с диагнозом: множественные переломы ребер справа, лопатки и ключицы слева, костей газа, обеих бедренных костей, костей голени справа. Тупая травма живота, гематома брыжейки сигмовидной кишки. Травматический шок. Произведена лапаротомия, фиксация костных отломков, наложено скелетное вытяжение. В крайне тяжелом состоянии 28.07 больная переведена в отделение реанимации многопрофильной больницы Москвы. Состояние оставалось крайне тяжелым, проводилась интенсивная терапия, включающая ИВЛ, для осуществления которой 30.07 выполнена трахеостомия. 03.08 произведен интрамедуллярный остеосинтез обеих бедренных костей. Через 2 ч после операции развилась дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Была диагностирована массивная жировая эмболия легких, что потребовало изменения параметров ИВЛ в более жестких режимах (ВIРAР), а также проведения комплексной терапии. В течение последующих 3-4 нед состояние пациентки стабилизировалось, восстановилось самостоятельное дыхание. После восстановления глотательных движений 23.09 начат прием пищи через рот. Однако при этом отмечено поступление пищи в трахею. При эндоскопическом исследовании трахеи и пищевода выявлен трахеопищеводный свищ. Для изоляции трахеобронхиального дерева и обеспечения энтерального питания 12.10 выполнена гастростомия по малой кривизне желудка, фундопликация. Последняя произведена для устранения рефлюкса и заброса пищи в пищевод. Однако надежно изолировать трахею от пищевода не удалось - отмечалось периодическое поперхивание при глотании слюны, что поддерживало воспалительный процесс в легких.

В течение всего периода нахождения пациентки в больнице проводился микробиологический мониторинг. Получены следующие данные: из мокроты выделены St. aureus, St. epidermalis, Ps. aeruginosa, из крови - St. aeruginosa, St. epidermalis, из мочи - Candidaspecies, Ps. aeruginosa. Пациентка получала длительную aнтибактериальную терапию препаратами резерва (тиенам, меронем, ванкомицин. амфотерицин В, рифампицин, фортум, цефипим).

Учитывая повторные эпизоды аспирации, в тяжелом состоянии 01.11 больную перевели в отделение интенсивной терапии им. акад. Б.В. Петровского. Температура тела 38,5° С. Кожные покровы бледные, язык обложен желтовато-белым налетом. Дыхание осуществлялось через трахеостомическую трубку. При санации трахеи и бронхов эвакуировали значительное количество слизисто-гнойной мокроты. В легких выслушивались разнокалиберные хрипы, больше в нижних отделах с обеих сторон. Частота дыханий 16-18 в 1 мин, SpO₂ 89-90%, АД 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 100-110 в 1 мин. По данным анализов крови отмечается анемия: Hb 88 г/л, Ht 0,26 л/л, СОЭ 46 мм/ч, Тр. 208·10⁹/л, л. 4,5·10⁹/л, лимф. 26%, белок крови общий 64 г/л, альбумины 26 г/л, С-реактивный белок 20,3 мг/л.

В результате обследования установлен диагноз: трахеопищеводный свищ. Рецидивирующая двусторонняя аспирационная пневмония. Сепсис. Трахеостома. Гастростома. Пролежни копчиковой области, области икроножной мышцы слева, пяточной области справа. Состояние после сочетанной политравмы, ушиба головного мозга, перелома II-VII ребер справа, костей таза, обеих бедренных костей, костей голени, закрытой травмы живота 28.07, после перенесенной полиорганной недостаточности, длительных реанимационных мероприятий.

Рентгенологически в верхней доле правого легкого определялось затемнение неправильной формы. Междолевая плевра утолщена, легочный рисунок усилен, деформирован. При компьютерной томографии выявлена двусторонняя пневмония с локализацией справа в верхней доле, слева в нижней. На расстоянии 6 см от голосовых складок и на расстоянии 4,5 см от карины определяется трахеопищеводный свищ протяженностью 1,8 см.

При трахеоскопии голосовые складки были подвижными, смыкались полностью. Внутреннее отверстие трахеостомическою канала располагалось на расстоянии 3,5 см от голосовых складок. Верхний край трахеопищеводного соустья был на расстоянии 2 см ниже внутреннего отверстия трахеостомического канала. Нижняя граница свища находилась на расстоянии 4 см от карины. Диаметр соустья составлял 1,5 см, края его были хорошо сформированы.

После поступления больной в РНЦХ им. Б.П. Петровского был начат микробиологический мониторинг. Взят материал на посев (кровь, мокрота, моча). До получения его результатов назначена антибактериальная терапия препаратами с учетом их эффективности, согласно представленным документам из предыдущей больницы. Таким образом удалось осуществить преемственность антибактериальной терапии. Назначили линезолид 600 мг 2 раза в день внутривенно, препарат оказывает антибактериальное действие на грамположительные микроорганизмы и анаэробы. Кроме того, использовали 0,002% раствор диоксидина внутривенно 2 раза в день, так как препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов и Ps. aeruginosa. Наличие грибов рода Candida в посевах стало показанием к дополнению антибактериальной терапии противофунгицидным препаратом каспофунгином в дозе 70 мг 1 раз в день первое введение и по 50 мг в течение 5 дней.

Анализ данных микробиологического мониторинга подтвердил адекватность проводимой антибактериальной терапии: при посеве крови роста не получено, при посеве мокроты выделены полирезистентные штаммы St. aureus, чувствительные только к ванкомицину и линезолиду, и полирезистентные штаммы Ps. aeruginosa, чувствительные к полимиксину и диоксидину.

Терапия проводилась в течение 5 сут с момента поступления пациентки. Отмечено улучшение состояния, уменьшение количества отделяемого из трахеи, снижение температуры тела. Однако состояние больной оставалось тяжелым, что было связано с отсутствием возможности изолировать трахеобронхиальнле дерево от пищеварительного тракта и рецидивирующим воспалительным процессом. По жизненным показаниям решено выполнить операцию - разобщение трахеопищеводного свища.

Интраоперационно антибактериальная терапия проводилась линезолидом и диоксидином.

07.11 выполнена операция - разобщение трахеопищеводного соустья.

Разрезом по переднему краю левой кивательной мышцы рассечена кожа и подкожная клетчатка. Выполнено разделение пищевода и трахеи по трахеопищеводной борозде. В этой зоне выраженный воспалительный процесс. При ревизии обнаружено соустье между трахеей и пищеводом диаметром около 3 см. Пищевод выделен выше свища. Нижний край свища располагался ниже яремной вырезки. Трахея на держалках подтянута в краниальном направлении. Таким образом удалось достичь нижнего края свища. Свищ выделен, прошит сшивающим аппаратом и пересечен. Линия механического шва пищевода дополнительно ушита обвивным и отдельными викриловыми швами. Дефект трахеи ушит обвивным викриловым швом. Выделен лоскут из кивательной мышцы, отсечен в краниальной части и проложен между трахеей и пищеводом для их дополнительного разобщения. Установлены дренажи. Рана ушита. В трахеостомическом канале в двух местах были удалены грануляции. Визуально стенки трахеи в этой зоне утолщены с рубцовыми изменениями. В трахеостому введена Т-обратная трубка.

В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия линезолидом и диоксидином. Проводились противорвотная. противовоспалительная, гастропротекторная терапия, парентеральное питание, переливание свежезамороженной плазмы, 10% раствора альбумина, перевязки пролежней.

По данным микробиологического мониторинга, проводившегося в послеоперационном периоде, при посеве крови и мочи роста микрофлоры не получено. При посеве отделяемого из трахеи выделены полирезистентные штаммы Ps. aeruginosa, чувствительные к полимиксину В и умеренно устойчивые к диоксидину.

На 2-е сутки после операции во время плановой трахеоскопии выявлен отек подскладочного отдела гортани. Он был полностью обтурирован вследствие отека слизистой оболочки и при ретроградном осмотре выше голосовых складок эндоскоп провести не удалось. В связи с этим Т-образная трубка была заменена на трахеостомическую и начаты ингаляции с полимиксином.

На 6-е сутки после контрольной эзофагографии разрешен прием пищи через рот.

На 9-е сутки после операции антибактериальная терапия отменена.

Анализ крови на 12-е сутки после операции: Hb 111 г/л, Ht 0,32 л/л, СОЭ 38 мм/г, тр. 228·10⁹/л, л. 4,9·10⁹/л, лимф. 30%,белок крови общий 72 г/л, альбумины 36 г/л. Аскультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

На 12-е сутки после операции гастростомическая трубка удалена, через 4 дня гастростома закрылась самостоятельно. При контрольной трахеоскопии на 13-е сутки после хирургического вмешательства данных, свидетельствующих о рецидиве трахеопищеводного свища, нет. Трахеостомическая трубка удалена. На 20-е сутки после операции пациентка выписана. Прием пищи через рот в полном объеме.

Комплексная терапия, в которой немаловажное значение имеет противоинфекционное лечение, позволяет успешно излечивать изначально тяжелобольных и инфицированных лекарственно-устойчивыми микроорганизмами.

Таким образом, интенсивная терапия, включающая искусственную вентиляцию легких, сопряжена с риском развития тяжелых ятрогенных осложнений, среди которых повреждение дыхательного пути и пищевода. В патогенезе этого осложнения инфекция имеет основное значение. Длительно существующую трахеостому следует рассматривать как фактор, потенциально неблагоприятный в плане развития инфекционного процесса.

Длительное пребывание в стационаре по поводу основного заболевания, лечение различными антибактериальными препаратами являются факторами изначальной колонизации трахеобронхиального дерева множественно-резистентной флорой.

Микробиологический мониторинг демонстрирует необходимость комплексной антибактериальной терапии с включением противогрибковых средств. Оценка резистентности возбудителей свидетельствует о прогрессивно нарастающем снижении активности современных антибактериальных средств.