Особенности раннего послеоперационного периода у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями

Аритмии являются одной из актуальных проблем современной кардиологии и кардиохирургии, что связано с их влиянием на повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, внезапной сердечной смерти и снижение качества жизни [1]. Так, фибрилляция предсердий (ФП) является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца и сопряжена с двукратным возрастанием риска смерти, прежде всего кардиальной. Наиболее опасными осложнениями ФП являются тромбоэмболические, включая ишемический кардиоэмболический инсульт, тромбоэмболии сосудов конечностей и инфаркты внутренних органов [2].

Нарушения ритма у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) все чаще признаются как серьезные осложнения, влияющие на течение госпитального периода [3, 4]. Наджелудочковые аритмии (ФП, трепетание предсердий, синусовая тахикардия) являются наиболее частыми у данных пациентов с кумулятивной частотой от 10% до 33% [5].

Наджелудочковые аритмии при ХТЭЛГ коррелируют с повышенным риском смертности, что требует изучения данной проблемы и подчеркивает ее актуальность [6]. При этом в настоящее время остается недостаточно эпидемиологических данных, а также не изучены особенности течения послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями.

На основании вышеизложенного цель настоящего исследования — изучение особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями.

В исследование вошли 133 больных ХТЭЛГ, поступивших на плановое оперативное лечение в виде легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ) за период с июня 2017 г. по январь 2023 г. Средний возраст больных составил 52,8 (43,2—64,1) года. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом. До включения в исследование от всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Критерии включения: 1) пациенты с ХТЭЛГ, которым была выполнена плановая ЛЭЭ; 2) возраст >18 лет. Критерии исключения: 1) экстренное хирургическое вмешательство; 2) больные ишемической болезнью сердца, которым требуется оперативное лечение. Диагноз ХТЭЛГ был выставлен по данным ангиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца: среднее давление в легочной артерии (ЛА) в покое ≥25 мм рт.ст., давление заклинивания в ЛА ≤15 мм рт.ст., сопротивление сосудов малого круга кровообращения >300 дин∙с∙см^–5. У всех больных ХТЭЛГ был выявлен проксимальный тип поражения ЛА.

Хирургическое лечение проводили в условиях искусственного кровообращения. ЛЭЭ осуществляли при остановке кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18°C и краниоцеребральной гипотермией.

У всех пациентов исходно анализировали клинико-анамнестические данные, а также параметры трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) [7]. Для выявления нарушений сердечного ритма, включая наджелудочковые аритмии, всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру [8]. Оценивали ранний послеоперационный период с регистрацией осложнений и летальности.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 6.1 (USA). Применяли непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) и интерквартильного размаха, а также численных значений и процентов. Для сравнения независимых переменных использовали U-критерий Манна—Уитни, для категориальных переменных — критерий χ². Достоверными принимали значения при уровне p<0,05 для всех видов анализа.

Исходно в общей группе больных ХТЭЛГ (133 человека) наджелудочковые нарушения ритма сердца были выявлены в 23,3% случаев (у 31 человека). Из них 14 (45,2%) пациентов имели ФП, 17 (54,8%) — синусовую тахикардию.

Ретроспективно больные ХТЭЛГ были разделены на две группы: 1-я группа (31 человек) — больные ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями сердца, 2-я группа (102 человека) — больные ХТЭЛГ без данных нарушений ритма.

Исходный клинический статус больных ХТЭЛГ обеих групп представлен в табл. 1.

Таблица 1. Клинические показатели больных в обеих группах

Как показано в табл. 1, больные 1-й группы характеризовались более старшим возрастом, наличием сопутствующего сахарного диабета (СД) 2-го типа, большей долей пациентов с ожирением и, соответственно, более высоким индексом коморбидности в сравнении с больными 2-й группы.

Параметры ангиопульмонографии не имели межгрупповых различий. Легочное сосудистое сопротивление составило 872,5 (483,7—1107,4) и 865,7 (501,6—1112,2) дин∙с∙см^–5 (p=0,51), среднее давление в ЛА — 50,4 (35,8—61,2) и 49,5 (34,27—58,2) мм рт.ст. (p=0,73), давление заклинивания в ЛА — 11,9 (8,9—12,8) и 12,1 (9,1—13,2) мм рт.ст. соответственно (p=0,78).

Исходные показатели ТТЭхоКГ у больных ХТЭЛГ обеих групп отображены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели ТТЭхоКГ у больных в обеих группах

В обеих группах, по данным ТТЭхоКГ, расширены полости обоих предсердий с бóльшим размером ЛП по продольной оси в 1-й группе. Толщина миокарда правого желудочка (ПЖ) и его площадь увеличены в обеих группах на фоне снижения глобальной сократительной способности ПЖ без статистически значимых различий. В 1-й группе отмечена тенденция к более выраженной гипертрофии задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Высокая легочная гипертензия зарегистрирована в обеих группах без статистически значимых различий.

В табл. 3 представлено течение раннего послеоперационного периода, а также осложнения у больных ХТЭЛГ обеих групп.

Таблица 3. Течение раннего послеоперационного периода у больных обеих групп

Более тяжело ранний послеоперационный период протекал в 1-й группе, где были зарегистрированы случаи ишемического инсульта, бóльшая доля больных с продленной искусственной вентиляцией легких и, соответственно, более длительный госпитальный период в сравнении со 2-й группой. В 1-й группе в 29% случаев (у 9 человек) на фоне сопутствующей синусовой тахикардии были зарегистрированы пароксизмы ФП, во 2-й группе на фоне синусовой тахикардии пароксизмы ФП были отмечены в 14,7% случаев (у 15 человек) (p=0,07). Госпитальная летальность не имела межгрупповых различий.

В настоящем исследовании изучены особенности течения раннего периода после ЛЭЭ у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями. Проведена сравнительная оценка клинико-функционального статуса и раннего послеоперационного периода между группой данных больных и группой пациентов с ХТЭЛГ без наджелудочковых аритмий.

Согласно данным нашего исследования, в общей группе больных ХТЭЛГ наджелудочковые нарушения ритма были зарегистрированы в 23,3% случаев. По исходным клиническим данным, больные ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями отличались старшим возрастом, наличием сопутствующего СД 2-го типа, большей распространенностью ожирения и более высоким индексом коморбидности в сравнении с группой пациентов без сопутствующих наджелудочковых аритмий. Обе группы пациентов, по данным ТТЭхоКГ, характеризовались расширением полостей обоих предсердий, увеличением толщины ПЖ и его площади с бóльшим размером продольной оси ЛП в группе больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями. Ранний послеоперационный период у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями характеризовался более тяжелым течением с регистрацией случаев ишемического инсульта, большей долей больных с продленной ИВЛ и наиболее длительным госпитальным периодом в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий. По госпитальной летальности межгрупповых различий не выявлено.

Увеличение количества кардиохирургических пациентов старшего возраста, включая больных ХТЭЛГ, повышает их коморбидность [9]. Некоторые сопутствующие заболевания, такие как СД, могут увеличивать риски развития аритмий, так как метаболические факторы сопровождаются активацией симпатической нервной системы и способствуют электрофизиологической нестабильности миокарда [10]. В то же время возраст сам по себе связан со структурно-функциональными изменениями миокарда желудочков и предсердий, что является триггерным фактором для нарушений ритма [11]. Вышеизложенное согласуется с результатами настоящего исследования.

Изучая механизм суправентрикулярных аритмий у пациентов с легочной артериальной гипертензией, включая ФП, зарубежные авторы указывали на многокомпонентный правопредсердный аритмогенный субстрат, включающий не только расширение полости и увеличение давления в ПП, но и электрическое и вегетативное ремоделирование предсердия [5]. В нашем исследовании в группе больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями помимо ремоделирования правых отделов сердца выявлены бóльшие размеры ЛП по продольной оси. В более ранней работе также было показано, что дооперационные показатели ТТЭхоКГ у больных ХТЭЛГ с сопутствующей ФП отличались бóльшим размером ЛП в отличие от пациентов без ФП [12].

Авторами была выявлена взаимосвязь ФП с высоким риском инсультов, сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти [13]. В нашей работе более тяжелый ранний послеоперационный период у больных ХТЭЛГ с сопутствующими суправентрикулярными аритмиями характеризовался случаями ишемического инсульта, большей долей пациентов с продленной ИВЛ, наиболее длительным госпитальным периодом и тенденцией к увеличению частоты впервые выявленной послеоперационной ФП в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий. При этом не отмечалось межгрупповых различий по госпитальной летальности.

Таким образом, больные ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями характеризуются более тяжелым исходным клиническим статусом, более выраженными структурно-функциональными изменениями камер сердца и более осложненным течением раннего послеоперационного периода в сравнении с больными ХТЭЛГ без данных нарушений ритма.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения алгоритма лечения пациентов с ХТЭЛГ и сопутствующими нарушениями ритма сердца с целью своевременной профилактики послеоперационных осложнений и повышения эффективности лечения.

Данное исследование является ретроспективным. Для оценки влияния сопутствующих наджелудочковых аритмий у больных ХТЭЛГ на течение отдаленного периода после ЛЭЭ необходимы дальнейшие исследования.

В общей группе больных ХТЭЛГ наджелудочковые нарушения ритма сердца наблюдались в 23,3% случаев.

По клиническим данным больные ХТЭЛГ с наджелудочковыми нарушениями ритма характеризуются старшим возрастом, наличием сопутствующего СД 2-го типа, большей частотой пациентов с ожирением и более высоким индексом коморбидности в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий.

Ремоделирование миокарда у больных ХТЭЛГ с наджелудочковыми нарушениями ритма затрагивает не только правые отделы сердца, но и размеры ЛП в отличие от пациентов без данных сопутствующих аритмий.

Наличие у пациентов с ХТЭЛГ сопутствующих наджелудочковых аритмий ассоциировано с более тяжелым течением раннего послеоперационного периода с регистрацией случаев ишемического инсульта, большей долей больных с продленной ИВЛ и наиболее длительным госпитальным периодом в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий. Влияния сопутствующих наджелудочковых аритмий на госпитальную летальность не выявлено.

Данная работа была выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации №124022000090-0.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.