Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это генетически детерминированное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией левого и/или правого желудочка, чаще асимметрического характера, за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) и возникающее при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, метаболического или полиорганного синдрома, связанного с развитием гипертрофии [1].

На сегодняшний день особое внимание к ГКМП основано на увеличении распространенности заболевания и установлении того факта, что непредсказуемым исходом заболевания остается внезапная сердечная смерть (ВСС).

Если в литературе 80—90-х годов прошлого века ГКМП относили к относительно редким заболеваниям, то последние результаты эпидемиологических исследований выявили высокую частоту встречаемости заболевания — 1 случай на 200—500 человек. Общемировой рост случаев данной нозологии обусловлен как совершенствованием диагностических методов, так и, судя по всему, истинным увеличением числа пациентов. Современные представления о патологии заставляют врачей разрабатывать стратегии диагностики и лечения ГКМП и эффективные профилактические меры против ВСС [2].

Первые упоминания о ГКМП

Первые упоминания о заболевании встречаются у античных философов и мыслителей. Еще Гиппократ в IV веке до нашей эры писал: «Люди, имеющие частые и тяжелые приступы потери сознания без видимой причины, умирают внезапно».

Возможность более детально изучать заболевания сердца появилась после широкого внедрения аутопсий в эпоху Возрождения. Женевский врач Theophile Bonet в 1679 г. опубликовал «Sepulchretum Anatomicum» («Анатомическая гробница») — первую крупнейшую коллекцию посмертных данных, состоящую из более чем 3000 описаний, включая результаты вскрытий лиц, страдавших потерей сознания и сердцебиением. В дальнейшем работа была дополнена наблюдениями великого исследователя, отца современной патологической анатомии Giovanni Battista Morgagni в 1761 г. Выдающийся итальянский анатом той эпохи цитировал работу T. Bonet в отношении внезапной смерти: «Извозчик умер внезапно в своей карете, чье сердце было больше, чем у любого быка, очередная внезапная остановка сердца, намного превышающего свой натуральный объем». J.B. Morgagni также описал клинический случай с одним из вельмож: «Часто беспокоящее сердцебиение, особенно ночью, давящая боль в грудной клетке, иногда вызывающая беспокойство потери сознания, а временами ощущения удушения, кровообращение подвергается обструкции из левого желудочка в артерию». Считается, что это было первым описанием обструкции выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ).

Крупный вклад в изучение заболевания внесли работы итальянского анатома Giovanni Maria Lancisi. Личный врач Папы Римского Климента XI был приглашен для изучения участившихся случаев внезапной смерти в Риме в 1705 г. По итогам вскрытий в 1707 г. был опубликован трактат «De subitaneis mortibus» («О внезапной смерти»), в котором сообщается о смертельных случаях вследствие гипертрофии, дилатации и клапанных дефектов сердца. В научном труде автор подтвердил связь гипертрофии миокарда с ВСС и первым обратил внимание на наследственный аспект патологии, приведя описание семьи с проявлением заболевания в четырех поколениях.

К концу XVIII столетия тот факт, что увеличение мышечной структуры сердца взаимосвязано с патологическим процессом и ВСС, не вызывал сомнения. Появившаяся терминология заболевания была несогласованной и вызывала много противоречий. Французский хирург Guillaume Dupuytren (1778—1835) называл увеличение массы сердечной мышцы «питательным раздражением». Другой известный французский эксперт в области кардиологии и главный врач Наполеона Бонапарта Jean-Nicolas Corvisart (1755—1821) описал «активную и пассивную аневризму» сердца. Активной аневризмой он называл утолщение стенок с энергичным сокращением сердца, то есть, по современной терминологии, имелась ввиду концентрическая гипертрофия. Пассивная аневризма, по его мнению, означала дилатацию камер или эксцентрическую гипертрофию сердца.

В 1819 г. основоположник клинико-анатомической диагностики Rene Laennec впервые начал использовать термин «гипертрофия», которое в переводе с греческого означает «повышенное питание». В том же году он ввел первую классификацию гипертрофии, разделив ее на гипертрофию левого желудочка, правого желудочка или обоих желудочков с сопутствующей дилатацией или без нее [3].

В XIX веке произошли заметные изменения в западной медицине. Вследствие того, что книги превращались в научные журналы, в которых для ученых появилось место для публикаций и обсуждения идей, существенно изменилось научное мышление. Именно в этот период признано мнение, что ГКМП — это идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, вызывающий обструкцию путей оттока, наследственного характера.

По мнению некоторых авторов, физиолог и клиницист Alfred Vulpian признан первым, кто впервые дал описание болезни в 1868 г. В 1869 г. последовали подобные работы патологоанатомов Henri Liouville и François Hallopeau в «Медицинской газете Парижа», и именно они во всем мире признаются в качестве первых ученых, открывших ГКМП.

В 1907 г. немецкий патологоанатом Alexander Schmincke предложил термин «первичный мышечный стеноз левого конуса» и считал, что септальная гипертрофия приводит к мышечной обструкции, которая провоцирует еще большую гипертрофию. Он также заявлял, что размер полости ЛЖ не имеет значения в патофизиологии заболевания, и не до конца осознавал роль диастолического наполнения.

В 1919 г. John Howland провел обзор литературы о частоте гипертрофии желудочков у детей и по результатам работы выдвинул теорию, что ГКМП является врожденной патологией [4].

В 1944 г. Robert Levy и William von Glahn опубликовали важную статью «Сердечная гипертрофия, вызванная неизвестной причиной». В ней представлены 10 наблюдений с подробным описанием симптомов ГКМП, результатов диагностики (на тот момент данные электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки и аутопсии) [5].

До 1957 г. любое необъяснимое увеличение объема ткани миокарда рассматривали как первичную опухоль сердца. Charles Friedberg в своей книге «Заболевание сердца» (1950) приводит описание 8 наблюдений пациентов с диффузными опухолями сердца при исследовании миокарда 16 000 умерших людей. Во всех случаях пациенты умирали в молодом возрасте от ВСС или при прогрессировании сердечной недостаточности.

В 1958 г. британский анатом-криминалист Donald Teare обратил внимание на описанные C. Friedberg случаи. При детальном гистологическом исследовании он обнаружил зрелые кардиомиоциты, не содержавшие гликоген, что противоречило опухолевой природе выявленных изменений. Также он впервые описал микроскопические признаки ГКМП: дезориентацию кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз и выраженную гипертрофию кардиомиоцитов. Анализируя данные, Donald Teare предположил, что данная патология не относится к первичным опухолям, а представляет собой мышечную гамартому.

Считается, что британский кардиохирург Russel Claude Brock впервые столкнулся с обструкцией выводного тракта ЛЖ на операционном столе в 1957 г. Во время операций у трех пациентов с предполагаемым стенозом аортального клапана он обнаруживал субаортальный стеноз. При попытке устранить стеноз баллонным дилататором у первых двух пациентов возникла желудочковая аритмия, которая привела к их смерти. У третьего пациента, учитывая предшествующий опыт, R.C. Brock решил воздержаться от операции и пришел к выводу, что субаортальный стеноз является неоперабельным состоянием. В дальнейшем он назвал данное состояние функциональной обструкцией ЛЖ.

После публикации вышеупомянутых хирургических и патоморфологических результатов в мире всесторонне стали изучать данную нозологию. В 1964 г. исследовательская группа под руководством Eugene Braunwald опубликовала детальное описание 64 пациентов. В результате исследования был подтвержден наследственный характер заболевания и возможность ВСС у этих больных, изучены особенности формирования градиента давления при обструкции выводного тракта ЛЖ с использованием физиологических и фармакологических проб [6]. В 1968 г. E. Braunwald описала естественное течение заболевания, основываясь на результатах изучения 126 пациентов [7].

В 1957 г. британский кардиолог Wallace William Brigten ввел в практику термин «кардиомиопатия», под которым понимал некоронарное заболевание сердца. Коллегу поддержал John Goodwin, и в 1964 г. авторами совместно была предложена классификация кардиомиопатий, включавшая 3 варианта: застойная, констриктивная и обструктивная. Они отметили, что обструктивный тип кардиомиопатий связан, главным образом, с выраженной гипертрофией миокарда, что в результате привело к новому понятию — «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» [8].

В конце XX века крупный вклад в изучение заболевания внес итальянский врач Paolo Spirito. В 1997 г. им была написана обзорная статья по тактике ведения пациентов с ГКМП, обобщавшая самые последние научные сведения о консервативном и хирургическом лечении, а также профилактике ВСС [9].

История разработки методов диагностики гипертрофической кардиомиопатии

Изучение ГКМП находилось в тесной связи с прогрессом в области инструментальных методов диагностики. С 1960 по 1970 г. в исследовании патофизиологии динамической обструкции преобладали клинические, гемодинамические и ангиографические подходы, позволявшие тщательно охарактеризовать заболевание. Впервые были изучены особенности внутрисердечной гемодинамики, а именно формирование градиента давления при обструкции выводного тракта ЛЖ с использованием провокационных физиологических и фармакологических проб. Было установлено, что провокационные пробы приводят к увеличению градиента давления.

В 1961 г. Edwin C. Brockenbrough отметил важный признак в дифференциальной диагностике аортального стеноза и динамической обструкции выводного тракта ЛЖ — отсутствие прироста пульсового давления после преждевременного сокращения желудочка. В литературе закрепился термин «признак Brockenbrough» или «симптом Brockenbrough—Braunwald—Morrow».

В 1970-х годах появление эхокардиографии ознаменовало новый этап в изучении заболевания. Кардинально изменилось диагностическое определение кардиомиопатии: идентифицировано многообразие форм необструктивной ГКМП, что позволило выявить широкий морфологический спектр заболевания. Термин «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз» был заменен на понятие «гипертрофическая кардиомиопатия».

В 1969 г. Pravin Shah впервые описывает синдром передне-систолического движения створок митрального клапана, участвующего в формировании динамической обструкции у пациентов с ГКМП.

В 1972 г. Abbassi продемонстрировал ассиметричную гипертрофию миокарда и определил пороговое значение соотношения межжелудочковой перегородки к задней стенке левого желудочка не менее 2,0. Затем Barry Maron в 1977 г. изменил данный параметр до 1,3.

В 1973 г. Walter Henry с коллегами, обобщив имевшуюся информацию о формировании обструкции, опубликовали работу, подтверждавшую тот факт, что градиент давления в выводном тракте ЛЖ вызван контактом передней створки митрального клапана и МЖП.

В 1981 г. B. Maron, опираясь на эхокардиографическое исследование 125 пациентов, описал 4 морфологических типа ГКМП: тип I — базальная часть МЖП, тип II — вся МЖП, но не свободная стенка ЛЖ, тип III — большая часть МЖП и свободной стенки ЛЖ, тип IV — любые участки ЛЖ, но не базальная часть МЖП.

С 1990 г. эхокардиографию дополняют допплеровским исследованием, которое, помимо отображения морфологии структур сердца, дает информацию об их движении и производных параметрах. Появляются исчерпывающие данные о скорости кровотока и градиенте давления в выводном тракте ЛЖ, ранее измерявшиеся при инвазивной катетеризации сердца [10].

Важным этапом обследования пациентов с ГКМП, у которых не выявлена обструкция выводного тракта ЛЖ в покое (латентная обструкция), является проведение провокационных проб с оценкой изменений внутрисердечной гемодинамики. Наиболее информативным методом выявления латентной обструкции считается стресс-эхокардиография. Метод позволяет не только установить наличие функциональной обструкции выводного тракта ЛЖ при нагрузке, но и оценить ее количественно [11].

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца является «золотым стандартом» в определении морфофункциональных особенностей сердца. Важные характеристики данного метода — более высокая точность измерений, воспроизводимость результатов и меньшая оператор-зависимость. МРТ сердца проводят для оценки особенностей ремоделирования полости ЛЖ, анатомии аппарата митрального клапана, параметров регионарной и глобальной сократительной функции желудочков. Одной из особенностей метода считается возможность исследования текстуры миокарда, то есть наличие, распространенность и степень миокардиального фиброза [12].

Кроме этого, не стоит забывать о внедрении в клиническую практику электрофизиологических методик, которые позволяют охарактеризовать обширный спектр аритмий, занимающих немаловажную роль в проявлениях заболевания [13].

Наследственная природа ГКМП заставляет развивать современную диагностику в сторону молекулярно-генетических методов. Первый ген, ответственный за развитие ГКМП, идентифицирован в 1989 г. Christine Edry Seidman. На данный момент выявлено более 1000 мутаций в более чем 15 генах. В результате этих открытий в практику внедрен генетический скрининг, который позволяет выявить группу пациентов с мутацией гена, но без гипертрофии ЛЖ и с риском возникновения заболевания [14].

История лечения гипертрофической кардиомиопатии

Консервативная терапия

Современное лечение ГКМП включает в себя несколько этапов. Первоначально пациентов ведут консервативно, используя медикаментозную терапию.

В 1962 г. шотландский фармаколог James Black получил Нобелевскую премию за разработку первого препарата из группы β-адреноблокаторов — пронеталол (пропранолол). Вскоре практическое применение препарат получил после исследований Donald Harrison и соавт. [15], которые изучили эффекты данного лекарства у пациентов с ГКМП и выявили уменьшение степени обструкции выводного тракта ЛЖ.

На протяжении многих лет пропранолол был основным фармакологическим препаратом для лечения синдрома обструкции при ГКМП, пока в 1979 г. американский кардиолог Douglas Rosing впервые успешно не применил верапамил у данных пациентов. Благоприятные результаты дали толчок для дальнейшего изучения антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), которые на сегодняшний день включены в стратегию лечения ГКМП [16].

Стоит отметить, что современная фармакология не стоит на месте, и на данный момент разрабатываются подходы к терапии у носителей мутации, связанной с ГКМП. К одним из этих крупных перспективных исследований относится изучение препарата мавакамтен (MYK — 461), который предотвращает развитие гипертрофии и фиброза у пациентов в догипертрофической стадии заболевания [17].

Хирургическое лечение методом миоэктомии

Открытая хирургическая операция методом миоэктомии, то есть иссечением гипертрофированных мышц, участвующих в формировании обструкции на разных участках полости ЛЖ, на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении обструктивных форм ГКМП. Первую хирургическую миоэктомию выполнил William P. Cleland (Великобритания) в 1958 г. пациенту с предполагаемым диагнозом субаортальной мембраны. Однако на операционном столе хирургу встретилась выраженная субаортальная гипертрофия. Дальнейшее иссечение небольшого участка гипертрофированного миокарда привело к улучшению самочувствия пациента и уменьшению систолического шума после операции [18].

Публикация о первой хирургической миоэктомии вышла только в 1960 г. в отличие от статьи Andrew G. Morrow, описавшего результаты миоэктомии у 30 пациентов с изолированным субаортальным стенозом в 1958 г. Вследствие этого первенство применения методики иссечения гипертрофированного миокарда принадлежит именно ему. Принцип операции A.G. Morrow перенял у британских хирургов, применявших пилоротомию при пилоростенозе. Поэтому первоначально данная методика называлась вентрикулотомия, которую позже модифицировали в септальную миоэктомию [19].

В 1961 г. John W. Kirklin продемонстрировал 2 случая резекции гипертрофированного субаортального стеноза не только классическим трансаортальным доступом, но и описал технику вмешательства трансвентрикулярным доступом [20].

Альтернативный трансмитральный доступ к МЖП путем вертикального рассечения передней створки митрального клапана предложили Dobell и Scott в 1964 г. [21]. В современной практике трансмитральный доступ стали использовать при миниинвазивной и робот-ассистированной миоэктомии [22].

В 1965 г. Ormand C. Julian впервые предложил трансапикальный доступ при обструкциях среднего и апикального отделов ЛЖ [23].

В 1976 г. Denton A. Cooley предложил использовать протезирование митрального клапана без резекции гипертрофированного миокарда у пациентов с ГКМП и выраженной митральной недостаточностью. Этот метод достаточно эффективен, если в формировании обструкции выводного тракта ЛЖ преобладает передне-систолическое движение створок митрального клапана при относительно небольшой толщине МЖП [24]. Кроме этого, D.A. Cooley предложил методику миоэктомии доступом через правый желудочек, модифицированную в 1990-х годах институтом НЦССХ им. А.Н. Бакулева [25].

В 1994 г. в связи с тем, что проблему среднежелудочковой обструкции у пациентов с ГКМП септальная миоэктомия по Morrow не решала, Bruno J. Messmer описал метод расширенной миоэктомии, включавшей в себя не только резекцию базального отдела МЖП, но и мобилизацию папиллярных мышц в области их аномального прикрепления [26].

Анализируя патофизиологию заболевания, Daniel G. Swistel в 2004 г. предложил воздействовать на все звенья динамической обструкции. Его методика включала в себя расширенную миоэктомию, пликацию передней створки митрального клапана и мобилизацию папиллярных мышц, которая так и называлась resection-plication-release (RPR) [27].

Учитывая, что один из факторов, определяющий митральную недостаточность — это аномалия папиллярных мышц, коллектив из Кливлендской клиники во главе с R. Bryant в 2007 г. предложили переориентацию последних для профилактики SAM-синдрома [28].

D. Walter в 2009 г. предложил ретенционную пластику митрального клапана П-образными узловыми швами для устранении SAM-синдрома [29].

В 2015 г. P. Ferrazzi и соавт. [30] представили статью об успешном лечении 39 пациентов путем резекции вторичных хорд передней створки митрального клапана и рестрикции створки в полость ЛЖ.

В 1990 г. O. Alfieri предложил способ коррекции митральной недостаточности путем шовной пластики край в край, которая в будущем получила свое развитие при хирургическом лечении ГКМП [31].

На современном этапе одним из самых больших опытов по хирургическому лечению ГКМП располагает клиника Mayo (США). В 2016 г. авторами были опубликованы 20-летние результаты, включавшие более 2000 операций. Основные выводы заключаются в том, что септальная миоэктомия является эффективным и безопасным хирургическим методом, а пластика митрального клапана предпочтительнее протезирования в отдаленном периоде [32].

В 2015 г. А.В. Богачев-Прокофьев и соавт. [33] из Новосибирского НИИ им. акад. Е.Н. Мешалкина опубликовали 2-летние результаты, показывающие, что сохранение митрального клапана у пациентов с ГКМП положительно влияло на отдаленную выживаемость [33]. Также в 2015 г. описан оригинальный способ расчета зоны и объема резецируемого миокарда МЖП по данным чреспищеводной эхокардиографии [34].

Группой авторов из РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского на основании инструментальных, гистологических и генетических исследований определены особенности диффузно-генерализованной формы ГКМП [35]. Разработана тактика ведения диффузно-генерализованной формы ГКМП, заключающаяся в расширенной миоэктомии и имплантации кардиовертер-дефибриллятора для профилактики ВСС [36]. Представлен опыт изолированной пластики митрального клапана без септальной миоэктомии, что доказывает большое значение SAM-синдрома в развитии обструкции [37]. Проанализированы хирургические и анестезиологические аспекты лечения, доказана эффективность миоэктомии с сохранением собственного митрального клапана [38]. Коллектив авторов под руководством А.В. Лысенко представили несколько заслуживающих внимания клинических случаев. Один из них демонстрирует эффективность комбинированной трансаортальной и трансапикальной миоэктомии у больного с апикальной формой ГКМП без обструкции выводного тракта ЛЖ. Данный хирургический метод позволяет увеличить конечно-диастолический объем и ударный объем ЛЖ, что, в свою очередь, улучшает диастолическую функцию и, как следствие, уменьшает симптомы сердечной недостаточности [39]. Следующий клинический случай показывает безопасность хирургического метода лечения ГКМП у больного с пересадкой почки в анамнезе [40]. Также представлены случаи эффективности хирургической миоэктомии при сопутствующем мышечном мостике передней межжелудочковой артерии [41], сопутствующем POEMS-синдроме (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-белок, кожные изменения) и тактика ведения при ятрогенном дефекте МЖП [42].

Сотрудниками центра НМИЦ им. В.А. Алмазова во главе с М.Л. Гордеевым открыт новый метод мобилизации сердца при септальной миоэктомии [43]. Пятилетний опыт использования этого метода позволил повысить качество миоэктомии, а именно увеличить объем резецируемого миокарда, и избежать повторного пережатия аорты [44]. В экспериментальном исследовании описан способ контроля толщины МЖП при септальной миоэктомии. В основу способа положен метод трансиллюминации, который позволяет добиться необходимой толщины миокарда в зоне резекции с заметно большей точностью [45]. Также экспериментально предложен расширенный доступ к МЖП путем аорто-аннулотомии с последующим восстановлением фиброзного кольца аортального клапана [46].

В 2020 г. группа авторов из Томского НИМЦ РАН провела клиническое сравнительное исследование пластики митрального клапана по Alfieri, Carpentier и Ferrazzi в дополнение к септальной миоэктомии. Установлено, что наиболее оптимальным методом из представленных реконструктивных вмешательств на митральном клапане является пластика по Alfieri [47].

По данным исследователей из РНПЦ «Кардиология» (Минск) в структуре выполненных операций в Республике Беларусь обращает на себя внимание широкое применение протезирования митрального клапана при хирургической коррекции ГКМП [48].

Интервенционные методы лечения

С развитием рентгенэндоваскулярных методов лечения у пациентов высокого хирургического риска, обусловленного возрастом или сопутствующими заболеваниями, появился альтернативный метод устранения обструкции выводного тракта ЛЖ — септальная алкогольная абляция.

Впервые абляция септальной артерии этанолом была описана Pedro Brugada в 1989 г. как способ лечения желудочковых аритмий.

В 1995 г. Ulrich Sigwart впервые опубликовал информацию об успешном использовании данного метода у 3 пациентов с обструктивной формой ГКМП. В основе процедуры лежит введения 96% этанола в первую септальную ветвь передней нисходящей артерии с формированием локального некроза гипертрофированного участка базального отдела МЖП. Метод, по мнению автора, считался альтернативой открытой хирургической операции. Мысль о возможности использовать данную методику возникла в 1984 г., когда хирург заметил клиническое улучшение состояния у пациента с ГКМП, перенесшего мелкоочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда [49].

В начале 1990-х годах был предложен и внедрен метод двухкамерной кардиостимуляции, позволявший снизить градиент давления в выводном тракте ЛЖ и устранить симптомы у пациентов с ГКМП путем изменения последовательности распространения волны возбуждения, что, в свою очередь, приводило к расширению выводного тракта ЛЖ.

На сегодняшний день процедура осталась дополнительным методом лечения у пациентов, которые не являются кандидатами для хирургической миоэктомии [50].

К интервенционным методам лечения также относится имплантация устройств, предназначенных для устранения жизнеугрожающих аритмий и предотвращения остановки сердца.

ВСС является самым грозным осложнением обструктивной формы ГКМП. Кроме этого, ВСС может быть первым и единственным проявлением заболевания. Основной причиной ВСС у больных с ГКМП в настоящее время считается первичная электрическая нестабильность сердца — фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия [51].

Долгое время не могли найти решения этой проблемы, пока в 2000-х годах не стали имплантировать кардиовертеры-дефибрилляторы для первичной и вторичной профилактики ВСС среди пациентов с обструкцией выводного тракта ЛЖ. Группа исследователей подтверждает, что установка кардиовертеров-дефибрилляторов высокоэффективна у пациентов с ГКМП в предотвращении потенциально летальных аритмий [52].

Заключение

Изучение истории разработки методов диагностики и лечения кардиомиопатии является важным моментом в понимании сущности заболевания. Знание исторических этапов становления ГКМП как нозологии в современном понимании показывает эволюцию понятий человека об анатомии и патофизиологии сердечно — сосудистой системы, методах диагностики и лечения данной патологии, дальнейших путях их развития и совершенствования. Кроме этого, знание исторических аспектов заболевания — это огромная работа над ошибками прошлого, которые могут сделать современные исследователи в последующем изучении ГКМП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.