Введение

Во всем мире отмечается значительный технический прогресс в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это в полной мере относится и к хирургическому лечению пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) на фоне периферического атеросклероза. Речь, прежде всего, идет о широком использовании эндоваскулярных технологий. Однако даже в странах Европы, где эндоваскулярное лечение является более доступным и распространенным по сравнению с Российской Федерацией (РФ), сохраняется достаточно высокое количество ампутаций [1]. По данным проведенного в РФ в 2016 г. эпидемиологического исследования, ежегодное количество ампутаций на фоне ХИНК не имеет тенденции к снижению и составляет от 23 до 25 тыс. человек [2]. Кроме того, результаты проведенных фармако-экономических исследований демонстрируют, что увеличение затрат на оказание специализированной медицинской помощи этой группе пациентов не приводит к значимому уменьшению количества ампутаций [3]. Вероятно, это связано с достижением определенного предела возможностей хирургического метода лечения и недостаточным эффектом общепринятых терапевтических средств лечения хронической ишемии. Вышесказанное еще раз подтверждает необходимость поиска альтернативных методов лечения пациентов с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Первые научные работы по применению генных конструкций для лечения ХИНК проведены в 90-е годы прошлого века [4, 5]. За последующие 30 лет проведено большое количество регистрационных исследований, но большинство из них выполнены у пациентов с критической и «угрожающей» ХИНК с различными трофическими нарушениями [6, 7]. Вероятно, это послужило причиной того, что эффективность генной терапии у больных с ХИНК не была доказана [8].

В 2009—2011 гг. в РФ были проведены клинические исследования II—III фазы, направленные на изучение безопасности, переносимости и эффективности препарата на основе плазмиды с геном VEGF-165 («Неоваскулген») в комплексной терапии пациентов с ишемией нижних конечностей II А—III ст. по Фонтейну-Покровскому на фоне периферического атеросклероза [9]. Исследование выполняли в следующих клинических центрах: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (акад. РАН, д.м.н. проф. А.В. Гавриленко), Москва; ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» МЗ (д.м.н. проф. П.Г. Швальб), Рязань; ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (д.м.н. доц. И.Н. Староверов), Ярославль. Общий дизайн исследования: проспективное, простое, открытое [9].

Результатом КИ стала регистрация в 2011 г. первого в мире генного препарата для лечения пациентов с ХИНК [9]. Препарат на основе плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165 внесен в Государственный реестр лекарственных средств РФ, регистрационный номер ЛП-000671.

В настоящее время в РФ генное лечение при ХИНК получили уже более 5 тыс. пациентов. Имеется достаточное количество публикаций, говорящих о высокой эффективности сочетания консервативного лечения на основе национальных рекомендаций по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей [10] и терапии препаратом на основе плазмиды с геном VEGF165 при II и III ст. ХИНК в сроки от 1 до 5 лет [11—15]. Сохраняется ли эффективность генной терапии в дальнейшем? Какая судьба у пациентов через 10 лет после введения плазмидной конструкции VEGF165? Есть ли необходимость в повторном введении препарата? На эти вопросы мы постарались найти ответы в своем исследовании.

Цель исследования — провести оценку результатов лечения больных с атеросклерозом артерий инфраингвинальной зоны через 10 лет после курса генной терапии с применением плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165.

Материал и методы

В 2009—2011 гг. в рамках II А— III фазы КИ в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» проводили комплексное консервативное лечение 45 пациентов с ХИНК II и III ст. по Фонтейну—Покровскому [16]. Проводили стандартную терапию периферического атеросклероза и в дополнение применили внутримышечное паравазальное введение плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165 в икроножные мышцы пораженной конечности.

Основными критериями включения пациентов в исследование были:

1. Полная проходимость проксимального артериального русла исходно или после операции (более 3 мес) — стеноз аорто-бедренного сегмента менее 50% по диаметру (аорто-бедренной зоны и глубокой артерии бедра).

2. Наличие окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий инфраингвинальной зоны, неоперабельного дистального поражения или анатомо-функциональной недостаточности коллатеральных путей кровотока.

3. Наличие хронической ишемии II—III ст. по классификации Фонтейна-Покровского.

Критерии исключения: декомпенсация функции любого органа или системы, инфекционные заболевания, онкологическая патология в течение последних 5 лет, наличие гнойно-трофических изменений на нижних конечностях [16].

Возраст больных варьировал от 40 до 78 лет и в среднем составил 63,3±5,8 года. Мужчин было 36 (75%), женщин 9 (25%). У 29 пациентов отмечена сопутствующая кардиальная патология: ишемической болезнью сердца (ИБС) страдало 20 больных, из них 4 в анамнезе перенесли острый инфаркт миокарда. Двум пациентам в анамнезе выполнено аортокоронарное шунтирование. Артериальная гипертензия выявлена у 12 человек. В 6 наблюдениях отмечена ишемия головного мозга на фоне атеросклероза экстра- интракраниальных артерий. Два пациента в анамнезе перенесли острое нарушение мозгового кровообращения без выраженного неврологического дефицита. В этой группе одному больному выполнена каротидная эндартерэктомия. У 7 больных был сопутствующий сахарный диабет [16]. Оценку состояния коронарного русла до включения в исследование и на протяжении периода наблюдения проводили при наличии показаний. Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) брахиоцефальных артерий исходно выполняли всем больным с ежегодным контролем.

Во всех наблюдениях этиологией заболевания был атеросклероз. Стаж заболевания составил свыше 3 лет (у большей части больных (73%) — свыше 5 лет). У 7 (15,6%) пациентов ранее (более 1 года до включения в исследование) были проведены реконструктивные операции в бедренно-берцовой зоне, которые на фоне прогрессирования основного заболевания завершились окклюзией зоны реконструкции. Все пациенты имели либо изолированное поражение артерий ниже щели коленного сустава (подколенной и берцовых артерий), либо «многоэтажное» атеросклеротическое поражение артерий ниже паховой складки с вовлечением поверхностной артерии бедра и связанную с этим ХИНК [16]. При клинической картине ХИНК II А ст. для верификации диагноза выполняли УЗДГ. Хирургическое лечение при этой степени хронической ишемии не показано. При наличии ХИНК II Б и III ст. всем пациентам выполняли ангиографию. При верификации проходимости дистального артериального русла рекомендовали хирургическое лечение. Предлагали участие в клиническом исследовании больным с неудовлетворительным состоянием берцовых артерий, что соответствовало 7—10 баллам по классификации путей оттока по Rutherford (1997) [16]. Подписанное добровольное информированное согласие являлось основанием для включения в КИ.

Всем больным проводили внутримышечное паравазальное введение препарата с плазмидной генно-инженерной конструкцией VEGF165 по 1,2 мг с интервалом в 2 нед в мышцы голени пораженной конечности по разработанной в клинике методике [16]. В дальнейшем на протяжении 10 лет наблюдения больные проходили стандартный курс терапии согласно рекомендациям TASC II, с 2013 г. — согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей (2013) [10], актуальным на момент наблюдения.

Оценку безопасности комплексного лечения определяли путем фиксации субъективных жалоб пациентов, регистрировали нежелательные и серьезные нежелательные явления, контролировали клинико-лабораторные показатели. Обследования выполняли ежемесячно в течение первого года наблюдения, в дальнейшем — ежегодно.

Распределение пациентов по уровню артериальных окклюзий и исходной степени ХИНК представлено в таблице.

Распределение пациентов по уровню атеросклеротической окклюзии артериального русла и степени хронической артериальной ишемии

Результаты

Результаты комплексного лечения удалось проследить до рубежа в 10 лет. Исследовали следующие точки раздельно для пациентов с хронической ишемией II и III ст.: общая летальность и ее причины, свобода от ампутаций, выживаемость без ампутации, изменение дистанции безболевой ходьбы (ДБХ). Методы статистического анализа: среднее, стандартное отклонение, медиана, доверительный интервал. При ненормальном распределении значений использовали непараметрические методы (U-критерий Манна—Уитни, метод Вилкоксона) [17].

Конечные результаты прослежены у 36 (80%) больных, включая 23 пациента с исходной ХИНК II ст. и 13 больных с III ст. Средний возраст — 71,5±9,2 года. Общая летальность составила 44% (n=16). Основные причины: острая сердечно-сосудистая недостаточность — 7, инсульт — 6, онкологическая патология — 2, желудочно-кишечное кровотечение — 1. Графики выживаемости по подгруппам больных с II и III ст. ХИНК представлены на рис. 1. Несмотря на проведенное лечение, образ жизни большинства больных не изменился, вследствие чего развитие системного атеросклероза у них не прекращалось. Это, в свою очередь, приводило к высокой летальности в течение 10 лет. Учитывая возрастные характеристики в начале периода наблюдения, летальность соответствовала возрастной норме, а причины летальности являлись самыми распространенными.

Рис. 1. Выживаемость пациентов с II и III ст. ХИНК за 10 лет наблюдения (метод Каплана—Майера).

Из графика видно, что исходная степень хронической ишемии значимо не влияет на летальность в отдаленном периоде (p=0,21). Десятилетняя свобода от ампутаций составила 81% (n=29), выживаемость без ампутаций — 50% (n=18). Вероятность ампутации конечности и вероятность выживания без ампутации по подгруппам, рассчитанные методом Каплана-Майера, представлены на рис. 2 и 3.

Рис. 2. Свобода от ампутации конечности у пациентов с II и III ст. ХИНК за 10 лет наблюдения (метод Каплана—Майера).

Рис. 3. Выживаемость без ампутаций у пациентов с II и III ст. ХИНК за 10 лет наблюдения (метод Каплана—Майера).

Интересным представляется тот факт, что 4 из 5 ампутаций при исходной III ст. ХИНК выполнены на протяжении первых 3—6 мес после генной терапии. В дальнейшем была выполнена только одна аналогичная операция через 9 лет после введения препарата. Наиболее вероятной причиной ампутаций в раннем периоде (до 6 мес после лечения) авторы считают относительно низкую скорость формирования микроциркуляторного русла по сравнению со скоростью прогрессирования заболевания.

Летальность при ХИНК II ст. через 10 лет составила 39%, свобода от ампутаций — 96%, выживаемость без ампутации — 57%. Через 10 лет клиника критической ишемии зафиксирована только у 1 пациента. При исходной ХИНК III ст. показатели составили 46%, 62% (5 ампутаций) и 47%, соответственно. Результаты по первым пяти годам наблюдения были представлены нами ранее [15, 18].

Эффективность генной терапии в лечении хронической ишемии можно объективно оценить по изменению ДБХ. Этот показатель оценивали ежегодно по тредмил-тесту (скорость 2,5 км/ч; угол наклона дорожки 0°). Изменения ДБХ при исходной II ст. ХИНК представлены на рис. 4.

Рис. 4. Изменение ДБХ у больных с ХИНК II ст. после генной терапии за 10 лет наблюдения.

В подгруппе ХИНК II ст. исходная ДБХ составила 167±149 м, через 5 лет — 539±292 м, через 10 лет — 382±292 м. Максимальные и достоверно неотличимые друг от друга значения отмечены на рубеже от 2 до 6 лет (средняя ДБХ во второй год наблюдения — 556±328 м, в дальнейшем до 6 года — 496±253 м (от p=0,17 до p=0,41)). Отмечена тенденция к постепенному снижению ДБХ с рубежа 5 лет после курса генной терапии. Через 6 и 7 лет после начала лечения этот показатель был меньше максимальных цифр, но достоверно не отличался (на 6 год — 496±253 м, p=0,084; на 7 год — 454±266 м, p=0,078). На рубеже 8-летнего наблюдения отмечено значимое уменьшение средней ДБХ в подгруппе до 408±281 м (p=0,038). К 10-летнему интервалу ДБХ была достоверно ниже максимальных значений (p=0,012), но значительно выше исходных (p=0,02).

Изменения ДБХ при исходной III ст. ХИНК представлены на рис. 5. Исходно ДБХ составила 30±15 м. Через 3 года 44% пациентов из подгруппы по клиническим данным имели менее выраженную степень хронической ишемии — II Б, а 33% — II А ст. ХИНК. Максимальная ДБХ была зарегистрирована через 5 лет от начала лечения — 304±144 м. Максимальные и достоверно неотличимые значения были достигнуты на рубеже от 2 до 7 лет (p-критерий от 0,09 до 0,32). Статистически значимое уменьшение средней ДБХ в подгруппе отмечено с восьмого года наблюдения — 184±142 м (p=0,038). Через 9 лет у 1 пациента зафиксирована клиника критической ишемии без трофических нарушений. Через 10 лет средняя ДБХ в подгруппе составила 109±52 м, что достоверно ниже максимальных значений (p=0,032), но выше исходных значений (p=0,012).

Рис. 5. Изменение ДБХ у больных с ХИНК III ст. после генной терапии за 10 лет наблюдения.

За все время наблюдения реконструктивной операции в инфраингвинальной зоне подвергся только 1 пациент по поводу острой ишемии на фоне тромбоза бедренной артерии. Ему выполнено бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование с положительным результатом. В двух наблюдениях выполнена коронарная ангиопластика и стентирование по поводу острого коронарного синдрома, еще у двух пациентов — каротидная эндартерэктомия по причине критического стеноза внутренней сонной артерии.

Оценка безопасности

Нежелательных явлений, связанных с применением генной конструкции VEGF165, на протяжении 10 лет наблюдения зарегистрировано не было. Развитие онкологической патологии отмечено у 1 пациента на 4 году наблюдения (малигнизация хронической язвы желудка, выполнено хирургическое лечение с благоприятным исходом), у 1 больного на 4 году наблюдения (рак легких с метастазами и летальным исходом), у 1 больного на 5 году наблюдения (рак почки с метастазами и летальным исходом). Но давность возникшей патологии не позволяет связать ее с проводимым генным лечением. Аналогичное количество опухолей на рубеже 5 лет было выявлено в группе контроля [18]. При дальнейшем наблюдении онкологической патологии в основной группе не выявлено.

Обсуждение

В настоящее время представленное исследование является самым продолжительным в РФ по срокам наблюдения за пациентами после генной терапии при ХИНК. Имеются работы зарубежных авторов, которые на протяжении 8 лет проводили наблюдение за пациентами с ИБС, где введение VEGF проводили интракоронарно [19], и 10-летние наблюдения за больными ХИНК, которым выполняли внутримышечное введение VEGF [20]. В исследовании по лечению больных с ХИНК (n=54) через 10 лет выжило 25 пациентов (46%), а 26 (48%) умерли во время наблюдения. Не было значимых различий между исследуемой и контрольной (консервативное лечение без генной терапии) группами как в причинах смерти, так и в заболеваемости раком, диабетом, ретинопатией (p=0,5) [20]. Нами получены аналогичные результаты по безопасности ангиогенной терапии. По 10-летней свободе от ампутаций также не отмечено достоверных различий, но в представленном исследовании не проводили сравнение ДБХ в обеих группах. Опубликованные ранее сравнительные результаты комплексного лечения (генная и консервативная терапия) и только консервативного лечения демонстрируют значительное превосходство первого метода по этому вторичному критерию на рубеже 5 лет [18]. В силу значимого прогрессирования ХИНК у пациентов контрольной группы и наличия у большинства из них показаний к хирургическому лечению дальнейшее наблюдение за ними в контексте выживания без операций признано нецелесообразным.

Исследование демонстрирует, что терапия плазмидной генно-инженерной конструкцией VEGF165 является эффективным методом консервативного лечения ХИНК II ст. при атеросклерозе инфраингвинального артериального сегмента без дополнительных хирургических вмешательств. Также нами отмечен достаточно высокий процент сохранности конечностей при исходной III ст. ХИНК. Полученные результаты не могут быть прямо перенесены на общую популяцию больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей из-за небольшого размера выборки. Однако они подтверждают нашу рабочую гипотезу о том, что применение генной терапии до появления необратимых структурных изменений тканей конечности позволяет увеличить коллатеральную сосудистую сеть [21], улучшить микроциркуляцию, снизить риск прогрессирования ишемии и, тем самым, уменьшить вероятность гангрены конечности и ампутации в отдаленном периоде.

Максимальные значения ДБХ были достигнуты на 5 году наблюдения при обеих степенях ХИНК. Достоверное снижение ДБХ от своего максимума отмечено на рубеже 8 лет. По нашему мнению, для дополнительного увеличения способности к передвижению и улучшения качества жизни целесообразно проводить повторные курсы генной терапии через временной интервал в 7—8 лет.

Генная терапия в сочетании с базисным лечением не является альтернативой хирургическому лечению при наличии соответствующих показаний. Идеологией данного исследования являлся поиск метода лечения, альтернативного хирургии, который позволит достичь эффективного и длительного восстановления микроциркуляции в ранее ишемизированной конечности. Таким образом, выбранная идеология работы, как считают авторы, себя полностью оправдала, указав на достаточность комбинированной консервативной терапии для сохранения конечности.

Вывод

Однократный курс лечения препаратом на основе плазмиды с геном VEGF165 у пациентов с атеросклерозом артерий инфраингвинальной зоны и клиникой ХИНК II и III ст. продемонстрировал свою эффективность с первого года наблюдения и до 10 лет без дополнительной хирургической реваскуляризации. Десятилетняя свобода от ампутаций при исходной II ст. ХИНК составила 96%, при III ст. — 62%, что сопоставимо с прямыми реконструкциями и эндоваскулярными вмешательствами в этих временных промежутках [22—26]. Широкое использование генной терапии на стадии перемежающейся хромоты может уменьшить необходимость в хирургических вмешательствах и улучшить качество жизни пациентов за счет улучшения способности к передвижению [17].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.