Эффективность и безопасность транскатетерной окклюзии дефекта межпредсердной перегородки под контролем трансторакальной эхокардиографии у детей и подростков

Читать метаданные

Раньше во всем мире широко использовали транскатетерную окклюзию дефекта межпредсердной перегородки под контролем рентгеноскопии. Несмотря на то что доза облучения очень мала, многочисленные клинические исследования выявили побочные эффекты, связанные с воздействием радиации, особенно у педиатрических больных. Хотя транскатетерная окклюзия дефекта межпредсердной перегородки с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии в качестве единственного инструмента визуализации позволяет избежать рентгеноскопии, данная процедура также требует установки зонда и общей анестезии с интубацией трахеи во избежание аспирации, что тоже увеличивает частоту осложнений и затраты. Данный обзор посвящен оценке эффективности и безопасности транскатетерной коррекции данной патологии с применением трансторакальной эхокардиографии в качестве единственного метода визуализации с целью исключения у детей дискомфорта и осложнений, связанных с седацией или общей анестезией, эндотрахеальной интубацией и радиационным воздействием, а также существенного сокращения госпитальных расходов.

Ключевые слова:

дефект межпредсердной перегородки

транскатетерная окклюзия

окклюдер

трансторакальная эхокардиография

трансэзофагеальная эхокардиография

флюороскопия

общая анестезия

Авторы:

Абдурахманов З.М.

Бухарский государственный медицинский институт

Журалиев М.Ж.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии

Дата поступления:

20.04.2021

Дата принятия в печать:

24.05.2021

Список литературы:

Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS. Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: Results of a multicenter nonrandomized trial. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1836-1844. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(02)01862-4
Butera G, Biondi-Zoccai G, Sangiorgi G, et al. Percutaneous versus surgical closure of secundum atrial septal defects: A systematic review and meta-analysis of currently available clinical evidence. EuroIntervention. 2011;7:377-385. https://doi.org/10.4244/EIJV7I3A63
Ooi YK, Kelleman M, Ehrlich A, et al. Transcatheter versus surgical closure of atrial septal defects in children a value comparison. J Am Coll Cardiol. 2016;9(1):79-86. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.09.028
Luo H, Wang J, Qiao C, et al. Evaluation of different minimally invasive techniques in the surgical treatment of atrial septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148:188-193. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.08.017
Hill KD, Frush DP, Han BK, et al. Radiation safety in children with congenital and acquired heart disease. JACC: Cardiovasc Imaging. 2017;10(7):797-818. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2017.04.003
Harbron RW, Chapple C, O’Sullivan JJ, et al. Survival adjusted cancer risks attributable to radiation exposure from cardiac catheterisations in children. Heart. 2017;103(5):341-346. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-309773
Pearce MS, Salotti JA, Little MP, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012;380:499-505. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60815-0
Miglioretti DL, Johnson E, Williams A, et al. The use of computed tomography in pediatrics and the associated radiation exposure and estimated cancer risk. JAMA Pediatr. 2013;167:700-707. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2013.311
Liang T, XiangJun Z, XiaoJing M, et al. New minimally invasive technique to occlude secundum atrial septal defect in 53 patients. Ann Thorac Surg. 2006;81:1417-1419. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.09.081
Price MJ, Smith MR, Rubenson DS. Utility of on-line threedimensional transesophageal echocardiography during percutaneous atrial septal defect closure. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:570-577. https://doi.org/10.1002/ccd.22190
Mazic U, Gavora P, Masura J. The role of transesophageal echocardiography in transcatheter closure of secundum atrial septal defects by the Amplatzer septal occluder. Am Heart J. 2001;142:482-488. https://doi.org/10.1067/mhj.2001.116770.
Kardon RE, Sokoloski MC, Levi DS, et al. Transthoracic echocardiographic guidance of transcatheter atrial septal defect closure. Am J Cardiol. 2004;94:256-260. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2004.03.080
Pan XB, Pang KJ, Hu SS, et al. Safety and efficacy of percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect under transesophageal echocardiography guidance in children. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013;41(9):744-746.
Pan X, Li S, Hu S, et al. Feasibility of transcatheter closure of atrial septal defect under the guidance of transthoracic echocardiography. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2014;42(9):744-747.
Bartakian S, El-Said HG, Printz B, Moore JW. Prospective randomized trial of transthoracic echocardiography versus transesophageal echocardiography for assessment and guidance of transcatheter closure of atrial septal defects in children using the Amplatzer septal occlude. JACC Cardiovasc Interv. 2014;6:974-980. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2013.05.007
Erdem A, Saritas T, Zeybek C, et al. Transthoracic echocardiographic guidance during transcatheter closure of atrial septal defects in children and adults. Int J Cardiovasc Imaging. 2013;29:53-61. https://doi.org/10.1007/s10554-011-9933-z
Azhar AS. Safety and efficacy of transthoracic versus transesophageal echocardiography in transcatheter closure of atrial septal defects. Reporting a single center experience from Saudi Arabia. Saudi Med J. 2016;37:1196-1205. https://doi.org/10.15537/smj.2016.11.15617
Sah SP, Bartakian S, El-Said H, et al. Preprocedural transthoracic echocardiography can predict amplatzer septal occluder device size for transcatheter atrial septal defect closure. Congenit Heart Dis. 2016;11:656-662. https://doi.org/10.1111/chd.12365
Chen Q, Cao H, Zhang GC, et al. Transcatheter device closure of atrial septal defects guided completely by transthoracic echocardiography: A single cardiac center experience with 152 cases. Anatol J Cardiol. 2018;20:330-335. https://doi.org/10.14744/AnatolJCardiol.2018.90502
Pan XB, Ou-Yang WB, Pang KJ, et al. Percutaneous closure of atrial septal defects under transthoracic echocardiography guidance without fluoroscopy or intubation in children. J Interv Cardiol. 2015;28:390-395. https://doi.org/10.1111/joic.12214
Pan XB, Hijazi ZM, Sievert H. Percutaneous and non-fluoroscopical (PAN) procedure for structural heart disease. Peking Univerity Medical Press. 2020;16-18.
Demirkol S, Barcin C, Balta S, Unlu M. Percutaneous closure of second secundum atrial septal defect under guidance of threedimensional transesophageal echocardiography guidance. Anatol G Cardiol. 2013;13:5022-5023. https://doi.org/10.5152/akd.2013.129.
Liu Y, Guo GL, Zhang FW, et al. A novel wire is effective for echo-guiding percutaneous atrial septal defect closure: A preclinical study. Journal of health care engineering. 2018;5784567. https://doi.org/10.1155/2018/5784567.
Kong P, Zhao G, Zhang Z, et al. Novel Panna guide wire facilities percutaneous and nonfluoroscopic procedure for atrial septal defect closure. A randomized controlled trial. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13:e009281. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009281
Zaqout M, Suys B, De Wilde H, De Wolf D. Transthoracic echocardiography guidance of transcatheter atrial septal defect closure in children. Pediatr Cardiol. 2009 Oct;30(7):992-994. Epub 2009 May 21.
Putra ST, Djer MM, Idris NS, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects in a center with limited resources: outcomes and short term follow-up. Iran J Pediatr. 2015;25(6):e3906. https://doi.org/10.5812/ijp.3906

Закрыть метаданные

Исторически сложилось так, что лечение дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) прошло путь от этапа традиционных методов хирургической пластики до широкого применения малоинвазивных транскатетерных вмешательств. Все методы лечения дают удовлетворительные клинические результаты. Однако искусственное кровообращение приводит к некоторым неблагоприятным исходам, включая системные воспалительные реакции, полиорганную дисфункцию и т.д. [1].

Транскатетерная окклюзия (ТКО) под контролем рентгеноскопии была внедрена в 70-х годах XX века и за последние два десятилетия приобрела популярность во всем мире как альтернатива традиционному хирургическому лечению. ТКО стала стандартным методом лечения ДМПП у определенной группы пациентов благодаря ряду преимуществ (минимальная инвазивность, относительная легкость выполнения, сравнительно короткий срок пребывания в стационаре, отсутствие рубцовых изменений, боли, меньшая частота осложнений, переливаний крови, более низкая стоимость лечения) [2—4].

Однако на сегодняшний день хорошо известны недостатки радиационного воздействия на пациентов детской популяции из-за их высокой радиочувствительности, включая риск развития катаракты, прогрессии атеросклероза, лейкемии, опухолей головного мозга и других видов рака у детей [5—8]. Вышеуказанные недостатки привели к широкому использованию ультразвукового исследования, ввиду того что последнее дает возможность избежать радиационного воздействия и визуально отображает позицию окклюдера по отношению к митральному клапану, коронарному синусу и легочным венам. Кроме того, метод позволяет в режиме реального времени мониторировать корректность имплантации окклюдера [9]. Хотя возможность ТКО ДМПП под контролем трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭхоКГ) подтверждена в госпитальных условиях [10, 11], эта процедура не получила широкого распространения, поскольку требует использования чреспищеводного зонда и общей анестезии с интубацией трахеи. Это увеличивает риск кровотечения из слизистой оболочки полости рта и повреждения зубов, требует искусственной вентиляции легких и сопровождается увеличением затрат [12]. Соответственно, за последнее десятилетие во избежание вышеупомянутых недостатков трансторакальную эхокардиографию (ТТЭхоКГ) активно используют при ТКО ДМПП в качестве единственного инструментального метода контроля правильности имплантации окклюдера [13, 14].

Цель обзора — описать эффективность и безопасность ТТЭхоКГ в сравнении с ТЭЭхоКГ при ТКО ДМПП, опираясь на результаты специализированных клиник мира.

Проведен анализ 26 статей из научных баз Google Scholar, PubMed и Scopus за период с 2004 г. по 2020 г., посвященных эффективности ТКО вторичных ДМПП с использованием ТТЭхоКГ.

В проспективном рандомизированном исследовании S. Bartakian и соавт. [15] проанализировали лечение 40 пациентов в возрасте от 2 до 18 лет с изолированным вторичным ДМПП. В группу ТТЭхоКГ были включены 20 пациентов, в группу ТЭЭхоКГ — также 20 пациентов. Группы пациентов были сопоставимы по основным параметрам, таким как средний возраст (5,5±3,4 и 6,5±4,8 года, p=0,47), доля мужчин (63% и 47%), масса тела (20,8±12,2 и 25,0±17,4 кг, p=0,4), рост (109,8±23,3 и 112,8±28,5 см, p=0,72). Также группы были сопоставимы по гемодинамическим и эхокардиографическим параметрам, таким как Qp/Qs (1,87±0,49 и 1,79±0,59, p=0,65), легочная резистентность (0,95±0,47 и 1,03±0,43 Вуд/м², p=0,57), размер ДМПП (13,8±4,5 и 14,1±5,0 мм, p=0,85), размер окклюдера (16,4±5,0 и 16,0±4,9 мм, p=0,82), scaled-диаметр против stop-flow-диаметр ДМПП (16,6±5,5 и 15,4±4,6 мм, p=0,46). Последний результат свидетельствует об отсутствии преимуществ ТЭЭхоКГ перед ТТЭхоКГ. Более того, авторы выявили относительно более сильную прямую корреляционную связь размеров окклюдера и ДМПП при ТТЭхоКГ по сравнению с ТЭЭхоКГ (R²0,98 и 0,96 соответственно). Это связано с индивидуализированным определением размера дефекта методом масштабирования scaled с помощью ТТЭхоКГ, при котором в дооперационном периоде оценивают средний диаметр дефекта в трех перпендикулярных плоскостях (парастернальная короткая ось, апикальная 4-камерная и субкостальная сагиттальная позиции); затем показатель среднего диаметра умножают на коэффициент 1,2 [12].

Успешность процедуры была установлена во всех случаях. Особое значение имеет то, что в группе ТТЭхоКГ по сравнению с группой ТЭЭхоКГ авторы обнаружили значимое сокращение длительности процедуры (51,0±17,6 и 70,6±23,0 мин, p=0,005), флюороскопии (9,0±8,4 и 13,6±6,2 мин, p=0,007) и уменьшение количества использованного контрастного препарата (0,9±1,4 и 2,4±4,0 мл, p=0,12).

Срок наблюдения составил 12 мес. Всего было 5 осложнений с обратным течением: 1 случай пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии в группе ТТЭхоКГ и 4 осложнения (гипотензия, мерцательная аритмия, суправентрикулярная тахикардия, перикардиальный выпот) в группе ТЭЭхоКГ (5% и 21% соответственно, p=0,35).

Данное исследование свидетельствует о том, что ТТЭхоКГ также является эффективным и безопасным методом для контроля пластики ДМПП. Несмотря на декларируемые преимущества ТТЭхоКГ, включая уменьшение рентгеновского облучения и длительности процедуры, исключение общей анестезии и уменьшение расходов, недостатком исследования является небольшая выборка больных.

В ретроспективном нерандомизированном исследовании A. Erdem и соавт. [16] провели анализ лечения 337 пациентов с ДМПП. Из общей выборки 206 (61,1%) пациентов были определены в группу ТТЭхоКГ, 131 (39,9%) пациент — в группу ТЭЭхоКГ. Пациенты в группе ТТЭхоКГ были моложе (9,0 [1,5—6,4] и 16,0 [3—73] года, p<0,001), женщины преобладали в обеих группах (63,5% и 68,7%, p=0,3). Также группы различались по гемодинамическим и эхокардиографическим параметрам, таким как Qp/Qs (1,8 [1,5—4] и 2,0 [1,5—5], p<0,001), средний диаметр ДМПП (14,9±4,0 и 17,2±5,0 мм, p<0,001), медиана размера окклюдера (19,0 [10—34] и 22,0 [11—36] мм, p<0,001).

Согласно полученным результатам, успешность процедуры была сопоставимой (100% и 97,7%, p=0,6). Особое значение имеет то, что в группе ТТЭхоКГ установлено значимое сокращение длительности процедуры (60,0 [20—180] и 75,0 [30—210] мин, p<0,001), флюороскопии (13,0 [4—65] и 16,5 [6—62] мин, p<0,001) и частоты малых и больших осложнений (5/0 (2,4%) и 4/9 (9,9%) случаев, p=0,007). По мнению авторов, частота больших осложнений в группе ТЭЭхоКГ связана с исходным преимущественным наличием сложных форм ДМПП (диаметр ДМПП >25 мм, края ДМПП <4 мм, дефект с пролабирующей аневризматической тканью диаметром >25 мм, мультифенестрированный ДМПП) по сравнению с группой ТТЭхоКГ (14% и 34%, p=0,01). Это подчеркивает важность определения референсных размеров дефекта, окклюдера, соотношения размера дефекта и площади перегородки, возраста, веса и индекса массы тела пациентов, указывающих на абсолютную необходимость ТЭЭхоКГ при ТКО ДМПП у детей. Тем не менее авторы утверждают, что ТТЭхоКГ может считаться эффективным и безопасным инструментом визуализации для ТКО у детей с хорошим акустическим эхокардиографическим окном без дефицита краев межпредсердной перегородки и мультифенестрированного аневризматического ДМПП.

В работе A. Azhar [17] проведено ретроспективное нерандомизированное исследование, в котором приняли участие 73 пациента (45 в группе ТТЭхоКГ и 28 в группе ТЭЭхоКГ). Средний возраст больных составил 8,2±5,8 и 17,7±14,9 года (p=0,003), вес — 25,1±18,1 и 40,6±24,9 кг (p=0,006), рост — 114,0±29,5 и 132,6±28,5 см (p=0,01). Соотношение женщин и мужчин было сопоставимым: М/Ж 31,1/68,9% и 35,7/64,3%. Размеры ДМПП также были сопоставимыми: 18,8±6,0 и 21,3±7,7 мм, p=0,165.

Согласно полученным результатам, при ТТЭхоКГ и ТЭЭхоКГ установка окклюдера была одинаково успешной (97,8% и 92,9%, p=0,554). При этом частота использования общей анестезии (8,9% и 100%), время процедуры (76,3±31,8 и 119,8±19,9 мин, p<0,001) и флюороскопии (11,3±9,0 и 18,7±11,5 мин, p=0,003) были значительно меньше при ТТЭхоКГ, что согласуется с данными S. Bartakian и соавт. [15] и A. Erdem и соавт. [16]. Однако при корреляционном анализе результаты показали лучшую связь между размерами дефекта и устройства в группе ТЭЭхоКГ (R² 0,974, p<0,001) по сравнению с ТТЭхоКГ (R² 0,691, p<0,001). В связи с этим A. Azhar, как и S. Sah и соавт. [18], подтверждает положение группы авторов из Калифорнии [12], что метод определения масштабированного диаметра с помощью ТТЭхоКГ является более точным для определения размера окклюдера, чем метод stop-flow при ТЭЭхоКГ. Тем не менее автор выявил незначимую разницу в частоте миграции окклюдера в двух группах через сутки после операции (6,7% и 7,1%, p=1,000) и резидуального шунта (11,1% и 25,0%, p=0,193).

Несмотря на то что работа [17] свидетельствует о преимуществах ТТЭхоКГ в сравнении с ТЭЭхоКГ, автор приводит несопоставимые демографические и антропометрические параметры в данном ретроспективном исследовании, а также различные сроки послеоперационного наблюдения (13,8±8,0 и 18,3±8,9 мин, p=0,029).

В другом нерандомизированном исследовании, проведенном Q. Chen и соавт. [19], проанализированы 152 пациента в группе ТТЭхоКГ и 125 пациентов в группе ТЭЭхоКГ. Критериями отбора являлись ДМПП диаметром ≥5 мм и ≤36 мм, расстояние от края дефекта до окружающих анатомических структур ≥5 мм. Исходные данные пациентов были сопоставимыми: средний возраст (17,6±16,7 и 18,2±15,1 года, p=0,89), соотношение мужчин и женщин (40,8/59,2% и 34,4/65,6%), масса тела (35,6±18,5 и 34,1±16,2 кг, p=0,86), диаметр ДМПП (21,4±8,5 и 22,5±7,9 мм, p=0,92).

Флюороскопию не использовали в группе ТТЭхоКГ в сравнении с группой ТЭЭхоКГ, однако длительность процедуры (38,2±21,4 и 35,5±19,8 мин, p=0,92) и пребывания в стационаре (3,1±1,2 и 3,2±1,1 сут, p=0,91), а также успешность закрытия дефекта (98,7% и 98,4%, p=0,84) были сопоставимыми. Срок наблюдения составил от 3 мес до 2 лет. Осложнений не было.

Авторы утверждают, что ТТЭхоКГ может обеспечить точное измерение дефекта и оценку его краев из апикальной 4-камерной позиции, парастернальной позиции по длинной оси и субксифоидной позиции. Более того, авторы описывают успешность применения мультифункционального катетера с учетом «рабочей длины» катетера для исключения повреждения или прокола внутрисердечных анатомических структур. Также отмечается, что маневр ротации легко дает возможность распознать кончик мультифункционального катетера с помощью ТТЭхоКГ, что облегчает контроль установки окклюдера и сокращает длительность процедуры, а также не требует применения рентгеноскопии. В результате среднее время процедуры составило менее 1 ч, что считается приемлемым для большинства операторов.

Новую эпоху эндоваскулярного лечения ДМПП основали X. Pan и соавт. [20], которые сообщили о своем опыте ТКО с использованием ТТЭхоКГ в качестве единственного инструмента визуализации (процедура PAN) во избежание рентгеноскопии, интубации трахеи и введения зонда. Успешность процедуры была определена имплантацией окклюдера без эмболий или дислокации.

В ретроспективное исследование отобрали 127 пациентов от 2 до 18 лет с изолированным вторичным ДМПП и разделили их на две группы. Критериями отбора пациентов для ТКО изолированного ДМПП являлись: ДМПП диаметром ≥5 мм и ≤36 мм и наличие признаков объемной перегрузки правого желудочка, расстояние от края дефекта до верхней полой вены, нижней полой вены, коронарного синуса и легочной вены ≥5 мм, до атриовентрикулярного клапана ≥7 мм, диаметр межпредсердной перегородки больше диаметра левопредсердного диска окклюдера, отсутствие другого врожденного порока сердца, требующего хирургического вмешательства.

В группу ТКО под контролем ТТЭхоКГ распределены 60 пациентов (седация пропофолом), в группу ТЭЭхоКГ — 67 пациентов (общая анестезия с интубацией трахеи). Группы были сопоставимы по факторам риска, а именно: среднему возрасту (8,3±4,8 и 8,7±4,7 года, p=0,605), соотношению мужчин и женщин (М/Ж 35/25 и 43/24, p=0,499), массе тела (23,9±9,9 и 25,6±12,4 кг, p=0,403), размеру ДМПП (11,5±4,3 и 12,4±4,3 мм, p=0,226), размеру окклюдера (15,0±4,5 и 16,2±4,7 мм, p=0,153), длительности пребывания в стационаре (2,9±0,6 и 3,0±0,7 сут, p=0,873) и проценту успешных процедур (96,6% и 100%, p=0,221).

Согласно данным исследования, в группе ТТЭхоКГ значимо сократилась длительность процедуры (59,0±7,5 и 63,5±8,6 мин, p=0,002). Доза пропофола также была ниже в группе ТТЭхоКГ по сравнению с группой ТЭЭхоКГ (3,0±1,1 и 8,3±2,3 мг/кг, p<0,001). В связи с исключением общей анестезии и искусственной вентиляции легких в группе ТТЭхоКГ исследователи также обнаружили значимое сокращение времени вентиляции легких (0,1±0,6 и 2,9±0,7 ч, p<0,001), затрат (30286,6±4,312 и 35060,1±4,721 юаня, p<0,001) и частоты повреждения ротоглотки (0% и 10,4%, p<0,001). Не было значимой разницы по частоте резидуальных шунтов (5,2% и 6,0%, p=0,847). Медиана срока наблюдения составила 11,6 мес. Осложнений не было.

С целью предотвращения рентгеноскопии и облегчения использования ТТЭхоКГ для контроля правильности установки окклюдера авторами разработано руководство для применения в клинической практике [21]. Сначала измеряют расстояние по парастернальной линии от третьего межреберья справа до места пункции, что называется «рабочей длиной» для введения катетера. Затем поворачивают катетер, чтобы облегчить его визуализацию с помощью ТТЭхоКГ в апикальной 4-камерной или парастернальной позиции по короткой оси. Далее катетер вращают по часовой стрелке, что обеспечивает правильный угол для облегчения прохождения катетера через ДМПП и ее обнаружения при ТТЭхоКГ, а также регулировки направления кончика катетера. С целью предотвращения перфорации левого предсердия следует обращать пристальное внимание на «рабочую длину» катетера. После освобождения левопредсердного диска обращают внимание на параллельное расположение диска по отношению к межпредсердной перегородке. Если между левопредсердным диском и межпредсердной перегородкой имеется определенный угол, то при отведении назад окклюдер может легко застрять в поперечном направлении в ДМПП. В данном случае постепенно ротируют систему доставки по часовой стрелке, чтобы левопредсердный диск располагался параллельно межпредсердной перегородке. В итоге левопредсердный диск легко подтягивается к перегородке.

Очевидно, что авторы исследования доказали возможность избежать рентгеноскопии, общей анестезии, интубации трахеи и введения зонда, что сопровождалось успехом процедуры и низкими затратами. Однако надо отметить, что недостатком ТКО под контролем ТТЭхоКГ является более низкое качество изображений по сравнению с ТЭЭхоКГ у пациентов с неблагоприятными условиями визуализации. Также с помощью ТТЭхоКГ невозможно четко визуализировать катетер для направления окклюдера из-за ограничения проницаемости ультразвука [22]. Таким образом, авторы указывают, что ТКО под контролем ТТЭхоКГ сложнее и требует более длительного обучения. В данном исследовании ТКО под контролем ТТЭхоКГ не удалась у 2 пациентов весом более 50 кг. Однако при невозможности ТКО под контролем ТТЭхоКГ процедуру можно будет немедленно переключить на ТКО под контролем ТЭЭхоКГ с эндотрахеальной интубацией, что было сделано с удовлетворительными результатами авторами данной работы. Соответственно, избыточную массу тела следует рассматривать как относительное, а не абсолютное противопоказание к ТКО под контролем ТТЭхоКГ.

Известно, что все применяемые в клинической практике проводники были разработаны для рентгеноскопии. Соответственно, большое внимание привлекает разработка первого в мире проводника (Panna wire), специально предназначенного для ТТЭхоКГ-контроля при процедуре PAN [23]. Это знаменует начало эпохи ТТЭхоКГ-специфических устройств. Данный проводник диаметром 0,89 мм и длиной 260 см состоит из корпуса, сделанного из стальной проволоки, и кончика в форме веретена, оплетенного высокоэластичной нитиноловой (никель-титановый материал) проволокой. По сравнению с проводником с прямым кончиком веретенообразный кончик шириной 8—26 см помещается на катетер 6F MPA2 и легко обнаруживается при ТТЭхоКГ. Более того, возможность выбора проводника по диаметру шире диаметра дефекта снижает частоту попадания проводника в правое предсердие. Также сетка из нитинолового сплава предотвращает повреждение задней стенки левого предсердия, так как меняет форму при возникновении сопротивления из-за высокой эластичности.

Позднее X. Pan и соавт. [24] сообщили о мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании, в нем приняли участие 100 пациентов, которым была выполнена ТКО ДМПП под контролем ТТЭхоКГ. Пациенты были распределены в группы: первую группу составили 52 человека, у которых применен катетер Panna, вторую группу — 48 человек с применением стандартного катетера. Пациенты были отобраны согласно вышеуказанным критериям [20]. Исходные данные обеих групп были сопоставимыми: медиана возраста (12,5 и 11 лет), процент женщин (67,3% и 60,4%), индекс массы тела (19,4±5,1 и 19,2±4,5 кг/м²), медиана размера ДМПП (10,0 и 10,0 мм), Qp/Qs (1,81±0,4 и 1,72±0,32). В первой группе был выше процент успешных процедур (100% и 69%, p<0,001), уменьшилась длительность процедуры (28,0 и 34,0 мин, p=0,004), реже возникали эпизоды аритмий (1,9±3,9 и 7,3±5,0 случая, p<0,001), не было случаев попадания проводника в трикуспидальный клапан (0 и 8 случаев, p=0,005).

Авторы указывают, что успешное выполнение процедуры PAN с использованием веретенообразного гибкого катетера не требует долгого периода обучения у молодых врачей. Действительно, 15 молодых интервенционных кардиологов с ограниченным опытом выполнили данное эндоваскулярное вмешательство без попадания Panna-проводника в правое предсердие и с укорочением времени, необходимого для входа катетера в левое предсердие (2,0 [1,0; 3,0] и 8,0 [4,0; 20,0] мин, p<0,001).

ТКО под контролем ТТЭхоКГ демонстрирует преимущества у определенной группы пациентов с ДМПП и не должна расцениваться как альтернатива ТЭЭхоКГ у всех пациентов. В связи с этим для объективной оценки клинической эффективности и безопасности ТКО ДМПП с применением ТТЭхоКГ в качестве единственного инструмента контроля по сравнению с ТКО под контролем ТЭЭхоКГ необходимо в будущем провести рандомизированное мультицентровое исследование большой выборки и с отдаленным наблюдением. Критерии включения пациентов в группу ТТЭхоКГ будут соответствовать критериям отбора, предложенным ранее X. Pan и соавт. [20]. Тем не менее стоит отметить, что ТТЭхоКГ можно использовать в качестве альтернативы у пациентов, которые не хотят подвергаться облучению или которым противопоказана ТЭЭхоКГ (пороки развития пищевода, операции по поводу трахеопищеводного свища в анамнезе, противопоказания к общей анестезии) [25], а также в клиниках с низким уровнем финансового обеспечения [26].

Заключение

Настоящий прорыв в процессе поиска оптимальных путей лечения вторичного ДМПП произошел лишь за последние два десятилетия. Несмотря на достигнутые удовлетворительные результаты ТКО ДМПП, с целью исключения некоторых редко встречающихся недостатков при выполнении данной процедуры продолжается дальнейшая разработка современных и более гибких систем доставки. Простота использования, дополнительный комфорт для пациента, низкие затраты, связанные с исключением седации или общей анестезии, эндотрахеальной интубации и рентгеноскопии, а также высокая эффективность закрытия дефекта делают процедуру PAN-ТКО под контролем ТТЭхоКГ преимущественным и самым надежным методом лечения ДМПП у детей. Процедуру PAN целесообразно использовать у детей разного возраста с учетом показаний, представленных группой авторов под руководством X. Pan. Индивидуализированное определение размера дефекта методом масштабирования (scaled) полученных параметров в трех перпендикулярных плоскостях с помощью ТТЭхоКГ является специфичным диагностическим методом для более точного определения размера окклюдера, что повышает эффективность данной процедуры. Несмотря на эффективность и безопасность процедуры Pan, проведение мультицентрового рандомизированного исследования с изучением отдаленных результатов для оценки обоснованности широкого внедрения данной методики ТКО в клиническую практику является задачей ближайшего будущего.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.