Поражение аортального клапана (АК) — наиболее частый тип клапанных пороков сердца [1]. Аортальный стеноз является наиболее распространенным приобретенным пороком сердца, в то время как аортальная регургитация составляет около 13,3% всех клапанных пороков левых камер сердца. Помимо дисфункции собственно аортального клапана вопрос клапанной коррекции также может встать при хирургическом лечении аневризм корня аорты. Протезирование АК является традиционным подходом у этих больных, в то время как комбинированное протезирование АК и корня аорты при аневризме корня аорты используется на протяжении 50 лет [2].

Протезирование АК с имплантацией механических или биологических протезов является достаточно воспроизводимой процедурой с низкой периоперационной смертностью и частотой осложнений [3]. Однако механические протезы сопровождаются пожизненным риском в отношении клапан-ассоциированных событий, включая тромбоэмболические осложнения, кровотечения и эндокардит протезированного клапана. Кроме того, существует определенный риск клапан-ассоциированной летальности [4]. Биологические протезы не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии, однако они имеют риск ранней дисфункции.

Пластика АК была исходно нацелена на лечение пациентов с аневризмой корня аорты и интактными створками АК [5]. В то же время были предприняты первые попытки реконструктивной коррекции изолированной аортальной регургитации [6]. По мере расширения знаний о нормальной анатомии АК и возможностей реконструкции оба хирургических направления активно развиваются в течение последних 20 лет [7].

В настоящее время пластика АК становится рутинной процедурой в специализированных центрах и реконструктивный подход может быть успешным у значительной части больных. Вместо хирургической импровизации пластика АК превращается во вполне систематизированную концепцию с четким определением причин и методов коррекции недостаточности. Было показано, что реконструкция АК сопровождается низкой частотой клапан-ассоциированных осложнений (10-летняя свобода от всех клапан-ассоциированных осложнений 88%, или 1,8% на пациента в год). Самым частым осложнением был рецидив реургитации [8]. Предварительные результаты также показывают, что пластика АК обеспечивает более высокую выживаемость по сравнению с его протезированием.

В свете этой информации важно определить критерии потенциально успешной реконструкции и предикторы недолговечного функционального результата пластики АК.

Клапан-сохраняющее протезирование корня аорты было исходно разработано для нормальной анатомии трехстворчатого АК и незначительной аортальной регургитации [5]. Предполагалось, что аортальная регургитация вызвана дилатацией аорты и нормализация размеров аорты приведет к нормализации конфигурации и функции АК. Сопутствующие реконструктивные процедуры на створках АК не выполняли. Позже было установлено, что пролапс створок может иметь место у 50% больных с аневризмой корня аорты [9]. Дополнительная коррекция пролапса не увеличивала риск операции и улучшала функцию клапана в среднесрочной перспективе.

После разработки концепции эффективной высоты створок стало понятно, что пролапс присутствует у значительной части пациентов с аневризмой корня аорты [10]. Он может быть визуализирован до операции (морфология эксцентричной струи регургитации) или манифестировать после протезирования корня аорты и уменьшения межкомиссурального расстояния [7]. Пролапс можно успешно скорректировать путем пликации свободного края створки с хорошим долгосрочным результатом. Согласно данным литературы, клапан-сохраняющее протезирование корня аорты с систематической коррекцией пролапса створок обеспечивает отличные 15-летние результаты (94% свобода от повторных операций; 86,5% свобода от аортальной недостаточности >2 ст.) у больных с трехстворчатым АК [11]. Впоследствии было показано, что концепция клапан-сохраняющего протезирования корня аорты может быть применена и к двустворчатым АК [12]. Коррекция пролапса створок при этом требуется чаще, чем при трехстворчатых АК. Тем не менее процедура может быть выполнена с хорошим долгосрочным результатом.

Ожидаемо, что реконструкция АК, как правило, невозможна при структурном поражении с выраженным кальцинозом створок.

В отношении количества реконструкций АК у больных с аневризмой корня аорты и аортальной недостаточностью есть данные, что клапан-сохраняющее протезирование корня аорты выполняется только у трети подобных пациентов [13]. K. Abeln и соавт. [14] сообщили о сохранении АК более чем у 80% больных с аневризмой корня аорты независимо от степени дооперационной регургитации. Наиболее частыми причинами протезирования АК были рестрикция створок, различные степени кальциноза и множественные фенестрации створок.

Трехстворчатый АК

Механизм регургитации на трехстворчатом АК может включать дилатацию корня аорты и патологию створок. Расширение фиброзного кольца (ФК) АК >27 мм и синотубулярного соединения (СТС) >30—35 мм представляется более важным предиктором регургитации. Анатомические аномалии створок АК включают пролапс, рестрикцию, перфорации после предшествующего эндокардита, редко разрушение комиссур. По данным литературы, врожденные фенестрации обычно не приводят к аортальной регургитации, однако тканевый дефект в комиссуральной области увеличивает локальное напряжение и может привести к элонгации (пролапсу) и/или разрыву створки [14]. В настоящее время отсутствуют точные данные о частоте различных типов структурных поражений створок АК.

Расширение ФК АК может быть устранено с помощью аннулопластики, дилатация синотубулярного гребня — протезированием восходящей аорты или аннулопластикой на уровне СТС [15]. Пролапс створки корректируется пликацией ее свободного края. Если пролапс вызван врожденной фенестрацией створки, то можно использовать заплату из аутоткани для закрытия дефекта створки [16]. Аналогичная тактика может быть применена для устранения перфораций створок. Коррекция различных рестриктивных нарушений может быть достигнута с помощью «наращивания» створки заплатой из аутоперикарда. Разрушение или рестрикция комиссур корригируются комиссуральной реконструкцией, однако это довольно сложная процедура.

По сравнению с клапан-сохраняющим протезированием корня аорты в настоящее время доступно значительно меньше данных о среднесрочных и отдаленных результатах пластики АК при изолированной аортальной регургитации на трехстворчатом АК. Коррекция пролапса створок сопровождается хорошими результатами в среднесрочной перспективе [16]. Сочетанная коррекция фенестрации створок не ухудшает эти результаты [17]. Однако в случае рестрикции створок авторы сообщают о более высокой частоте повторных операций из-за несостоятельности АК. Кроме того, реконструкция комиссур также характеризуется большей частотой рецидива регургитации.

Реконструкция, как правило, неприменима при кальцинозе трехстворчатого клапана, инфекционном эндокардите. Результаты пластики АК при эндокардите показали высокий риск повторной операции и целесообразность протезирования клапана [18]. Многие хирурги избегают реконструктивных подходов при рестриктивных нарушениях мобильности створок, аргументируя это снижением долговечности функции АК. По опыту H. Schäfers и соавт. [14], пластика трехстворчатого АК была возможна более чем у 50% больных с аортальной регургитацией. Наиболее частыми показаниями для протезирования АК были рестрикция, кальциноз створок и активный эндокардит. Авторы использовали анализ геометрической высоты створки для более объективной оценки степени ее рестрикции. Наличие множественных, в том числе крупных, фенестраций также ухудшает результаты пластики клапана и требует его протезирования.

Двустворчатый АК

Механизм регургитации обычно заключается в пролапсе створок АК. Дилатация ФК АК также присутствует у большинства больных. Как правило, струя регургитации эксцентрична и направлена в противоположную от сросшихся створок АК сторону (в случае сращения правой и левой коронарных створок — самый частый вариант — в сторону передней створки митрального клапана). У части больных также могут наблюдаться пролапс свободной створки и расширение корня аорты различной степени. Предполагается значимая роль расширения СТС в патогенезе нарушения коаптации створок и аортальной регургитации.

Учитывая вышесказанное, коррекция аортальной регургитации обычно заключается в устранении пролапса створок. Кроме того, часто требуется аннулопластика. Локальные кальцинаты створок могут быть резецированы.

В отношении изолированной пластики двустворчатого АК (ДАК) доступны не только среднесрочные, но и отдаленные результаты [19]. Было показано, что аннулопластика является важным аспектом стабильного послеоперационного результата. Аналогичный вывод справедлив в отношении коррекции пролапса створок с учетом их эффективной высоты [6]. Ориентация комиссур является важным предиктором успешной реконструкции [20], при этом наилучшие результаты наблюдаются в случае симметричных ДАК [21]. Асимметричные клапаны хуже поддаются реконструкции и могут приводить к градиенту давления в послеоперационном периоде. Самым неблагоприятным техническим аспектом в данной ситуации является частая необходимость имплантации заплаты для реконструкции клапана (пластика фенестраций, перфораций или дефектов после иссечения кальцинированной ткани), поскольку эта процедура в целом ухудшает отдаленные результаты операции.

Подобно любой морфологии АК, пластика невозможна при наличии выраженного кальциноза. При систематическом применении стандартизированных принципов пластики АК реконструкция последнего возможна в 90% случаев ДАК при отсутствии кальциноза и активного эндокардита [22]. Асимметричная ориентации комиссур усложняет реконструкцию и может указывать на целесообразность протезирования клапана [23].

Стоит отметить, что при выборе любой техники пластики АК необходимо соотносить потенциальные преимущества реконструктивного подхода у конкретного больного и риски операции, в том числе связанные с пролонгированным оперативным вмешательством и дисфункцией клапана в раннем послеоперационном периоде.

В качестве демонстрации хирургического лечения больного с аневризмой корня аорты и ДАК приводим клиническое наблюдение пациента, которому было выполнено ремоделирование корня аорты по Yacoub с пликацией общей коронарной створки АК. Однако через 5 сут после операции по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) была констатирована выраженная аортальная регургитация, что потребовало протезирования клапана.

Пациент Ш., 48 лет. Диагноз: «Врожденный порок сердца (двустворчатый аортальный клапан), комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Аневризма корня и восходящего отдела аорты. Расширение полости левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка. Аортальная недостаточность 3 ст. Поверхностный гастрит, недостаточность кардии. Хроническая болезнь почек 2А ст.». При поступлении предъявлял жалобы на снижение толерантности к физической нагрузке.

Данные дооперационной трансторакальной ЭхоКГ. Корень аорты 48 мм, восходящая аорта 47 мм, дуга аорты 29 мм. ДАК с краевым фиброзом. ФК АК 26 мм, максимальный градиент давления 10,9 мм рт.ст., средний градиент давления 7,2 мм рт.ст. Конечно-диастолический объем левого желудочка 181 мл. Фракция выброса левого желудочка по Симпсону 65%. Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены. Створки митрального клапана уплотнены, регургитация 1 ст. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 26 мм рт.ст.

МСКТ ангиография грудного отдела аорты и ее ветвей. Синусы Вальсальвы 4,4 см, тубулярный отдел 4,5 см, дуга аорты 3,0 см, нисходящая грудная аорта 2,9 см. Локальных сужений просвета аорты нет, при болюсном контрастном усилении признаки расслоения не определяются. Заключение: аневризматическое расширение грудного отдела аорты.

Данные коронарографии: правый тип кровоснабжения миокарда, коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов.

Данные чреспищеводной ЭхоКГ. Аортальный клапан двустворчатый, пролапс общей коронарной створки. Диаметр ФК АК 30 мм. Vmax 1,3 м/с, пиковый и средний градиенты давления на клапане 7,0 и 3,0 мм рт.ст. соответственно. Аортальная недостаточность 3—4 ст. Диаметр восходящей аорты на уровне синусов Вальсальвы 44 мм, СТС 41 мм. Диаметр восходящей аорты на 4,5 см от ФК АК — 39 мм.

Учитывая невыраженные структурные изменения створок АК и аневризматическое расширение корня аорты, больному было запланировано ремоделирование корня аорты с пластикой АК в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Интраоперационно при ревизии АК: клапан функционально двустворчатый, сращение по комиссуре между левой и правой коронарными створками, створки с умеренным краевым фиброзом. Отмечался пролапс общей коронарной створки ввиду ее избыточной длины, а также фенестрация 5×7 мм в области одной из комиссур между общей коронарной и некоронарной створками. Мобилизация корня аорты ниже уровня ФК АК. Аневризматически расширенный корень аорты и восходящая аорта резецированы с оставлением бортика ткани 5 мм выше ФК АК. Устья коронарных артерий сформированы по типу «кнопки». Наложены 6 субаннулярных швов полиэстеровой нитью 2/0 на тефлоновых прокладках. Сформированы 2 неосинуса в проксимальной части синтетического протеза 26 мм. Выполнена пликация общей коронарной створки в области аранциева узелка полипропиленовой нитью 5/0. Фенестрация в области комиссуры между общей коронарной и некоронарной створками ушита двумя П-образными швами полипропиленовой нитью 5/0. Наложен проксимальный анастомоз между неосинусами синтетического протеза и корнем аорты полипропиленовой нитью 5/0. Швы проклеены биоклеем. Выполнена аннулопластика АК сегментом протеза восходящей аорты с его фиксацией снаружи аорты субаннулярными швами. Ввиду топографического расположения для профилактики проксимальной деформации устья коронарных артерий имплантированы в бок протеза выше неосинусов по методике «кнопки». Анастомозы обработаны биоклеем. Сформирован дистальный анастомоз протеза с восходящей аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Спонтанное восстановление сердечной деятельности. После стабилизации гемодинамики, по данным чреспищеводной ЭхоКГ, — аортальная регургитация 1 ст. Стандартное завершение операции.

Через 5 сут после операции по данным трансторакальной ЭхоКГ выявлена тяжелая аортальная недостаточность с выраженным пролапсом общей коронарной створки в выводной тракт левого желудочка до 1 см. Принято решение о протезировании АК. Интраоперационно после пережатия восходящей аорты, поперечной протезотомии и антеградной селективной фармакохолодовой кардиоплегии ревизован АК. Выявлено прорезывание швов в зоне фенестрации с частичным надрывом общей коронарной створки и формированием ее выраженного пролапса. Створки АК иссечены. В аортальную позицию имплантирован механический протез St. Jude Medical Regent 23 мм на 10 П-образных швах полиэстеровой нитью 2/0. Шов протеза восходящей аорты. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности через разряд дефибриллятора. По данным чреспищеводной ЭхоКГ, пиковая скорость кровотока на протезе АК 1,2 м/с, пиковый и средний градиенты давления на клапане 5,0 и 2,0 мм рт.ст. соответственно. Стандартное завершение операции.

В раннем послеоперационном периоде (10-е сутки), по данным ЭхоКГ, скорость систолического кровотока на протезе АК 2,4 м/с, пиковый и средний градиенты давления на клапане 22,8 и 13,4 мм рт.ст. соответственно, Sac 2,0 см². Митральная недостаточность 1 ст. СДЛА 22 мм рт.ст. Данных за перикардиальный выпот нет. Незначительный двусторонний плевральный выпот.

В удовлетворительном состоянии больной был выписан на 10-е сутки после операции.

Таким образом, по данным литературы, у большинства больных с аортальной недостаточностью возможна пластика АК с использованием современных реконструктивных методик. Пластика АК применима для всех морфологических вариантов АК (чаще всего для трехстворчатого и двустворчатого АК). Аналогичным образом аортальный клапан может быть сохранен или реконструирован у большинства больных с аневризмой корня аорты вне зависимости от степени дооперационной регургитации. Однако, учитывая определенное многообразие структурных аномалий и реконструктивных методик, необходимо оценивать потенциальную долговечность пластики АК и соотносить ее преимущества с периоперационными рисками у данного больного. Кальциноз, рестрикция или перфорация створки — неблагоприятные субстраты для реконструкции, диктующие необходимость протезирования клапана. Роль чреспищеводной ЭхоКГ, включая 3D визуализацию, абсолютна в реконструктивной хирургии клапанного аппарата сердца и корня аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.