Введение

Аневризма брюшной аорты — это расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке, или ее дилатация более 3 см [1]. Распространенность аневризм брюшной аорты в значительной степени зависит от возраста, пола и этнической принадлежности. С учетом этнических особенностей, факторов риска (курение, артериальная гипертензия) и гендерной принадлежности наибольшая распространенность аневризм брюшной аорты выявлена у белых курящих мужчин в возрасте старше 60 лет с семейным анамнезом (аневризма аорты у близких родственников) [2]. Наличие мутации гена DAB21P хромосомы 9р21 ассоциируется с 20% вероятностью развития аневризмы брюшной аорты [3].

Естественное течение аневризмы брюшной аорты характеризуется прогрессирующим или скачкообразным увеличением ее диаметра. Турбулентный поток крови по периферии аневризмы может приводить к пристеночному тромбозу, что, в свою очередь, способствует развитию 3 наиболее частых осложнений: разрыв аневризмы, тромбоэмболические ишемические осложнения в дистальных отделах сосудистого русла и компрессия прилежащих органов с развитием их дисфункции [6].

Реконструктивные вмешательства на брюшной аорте являются одними из самых распространенных операций в сосудистой хирургии, методики их выполнения унифицированы, но некоторые технические аспекты хирургического доступа могут серьезно влиять на результат операции и частоту различных периоперационных осложнений [7].

Выбор оптимального доступа к аорте и метода позиционирования петель кишечника при операциях на брюшной аорте — важная составляющая успеха в реконструкции аорты, позволяющая улучшить непосредственные и отдаленные результаты, а также избежать нежелательных явлений в раннем послеоперационном периоде [4, 5].

Хирургический доступ при резекции аневризмы брюшной аорты с использованием данной методики до момента позиционирования петель кишечника не имеет никаких отличий по этапам от классического доступа при реконструктивных операциях на брюшной аорте. Наиболее принятой, на наш взгляд, является широкая («тотальная» или «мечевидно-лонная») срединная лапаротомия.

К достоинствам срединной лапаротомии можно отнести стандартные анатомические ориентиры, быстроту выполнения и возможность полноценной ревизии брюшной полости с доступом практически ко всем органам. При срединной лапаротомии мы не пересекаем ни один значимый сосуд, нерв или мышечный массив. Срединную лапаротомию можно надежно ушить за счет выраженного апоневроза влагалища прямой мышцы живота, при необходимости с одномоментным применением дополнительных синтетических материалов (различные сетки, вентрофилы).

Для ретракции передней брюшной стенки используем ретрактор Omnitract (USA).

Ранее для экспозиции задней париетальной брюшины и ретроперитонеального пространства мы позиционировали петли кишечника путем их экстракции из брюшной полости и расположения над мечевидным отростком и правой половине передней брюшной стенки в салфетках, смоченных физиологическим раствором. Надо отметить, что данный подход не лишен ряда недостатков. В частности, мы сталкивались с трудностями визуализации юкстренальной аорты при высоких шейках аневризмы и необходимостью периодической коррекции положения ретрактора из-за дислокации петель кишки и недостаточной проксимальной и дистальной визуализации. Расположение петель кишечника со стороны оперирующего хирурга также не способствовало комфортной работе.

В настоящее время мы изменили подход к экспозиции аорты и мобилизуем нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, рассекаем связку Трейтца, далее мобилизуем всю двенадцатиперстную кишку и получаем широкий доступ в ретроперитонеальное пространство (см.рисунок). Применяем правостороннюю дислокацию петель тонкой кишки с их смещением и интраабдоминальным расположением в правом латеральном канале. Эта методика оказалась намного более удобной с точки зрения визуализации брюшной аорты, бифуркации подвздошных артерий, и теперь мы почти никогда не испытываем неудобств, связанных с необходимостью коррекции положения элементов ретрактора в процессе операции.

Рис. Схема доступа к инфраренальной аорте.

1 — левая почечная вена; 2 — петли тонкой кишки, дислоцированные в правый латеральный канал; 3 — линия рассечения связки Трейтца; 4 — линия рассечения задней париетальной брюшины с визуализацией аневризмы инфраренальной аорты.

После позиционирования кишечника доступ к брюшной аорте осуществляем через левый брыжеечный синус. При данной технике хирургу доступны вся инфраренальная аорта, ее бифуркация, общие подвздошные артерии. Без каких-либо технических трудностей применяя вышеописанную технику, можно безопасно манипулировать как на супраренальном сегменте аорты (3—4 см выше почечных артерий) и левой почечной вене, так и на бифуркации подвздошных артерий.

После резекции аневризмы аорты и ее реконструкции завершаем операцию стандартно — дренируем парапротезное пространство, ушиваем заднюю париетальную брюшину, выполняем ревизию брюшной полости с последующим послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Обсуждение

Критическая потребность хирурга в адекватной визуализации аорты на протяжении всей операции может приводить к вынужденной и агрессивной тракции петель кишечника и брыжейки. В результате этих манипуляций мы иногда отмечали субсерозные гематомы брыжейки, участки десерозирования петель кишечника и даже начальные признаки преходящей ишемии стенки кишки при завершении операции, что требовало дополнительных манипуляций, например, наложения серо-серозных швов, введения раствора новокаина в брыжейку и т.д.

Визуально у части пациентов мы отмечали значительное ослабление или даже отсутствие волн перистальтики. В послеоперационном периоде функциональная, а иногда и структурная травма приводила к длительному периоду атонии и пареза кишечника с необходимостью пролонгированной многокомпонентной стимуляции его моторной функции. Это неизбежно приводило к выраженному дискомфорту больных в раннем послеоперационном периоде из-за выраженного вздутия живота, тошноты, иногда рвоты застойным желудочным содержимым. Постановка назогастрального зонда и активные мероприятия по восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту приводили к задержке начала перорального приема пищи, удлинению сроков послеоперационного пребывания пациентов в отделении и выраженному снижению качества жизни.

Интраабдоминальное позиционирование петель кишки с целью обеспечения оптимальной визуализации брюшной аорты сопровождается значительно меньшей вероятностью травмы их стенки, в исходе операции отсутствуют следы кровоизлияний в брыжейку и симптомы ишемии стенки кишки. Визуально мы отмечаем сохранение перистальтической активности мышечного слоя. Учитывая значительную площадь поверхности кишечника, рационально предположить уменьшение степени ятрогенной гипотермии при внутрибрюшном расположении кишечника на протяжении основного этапа реконструкции аорты и ее неблагоприятных физиологических последствий.

В послеоперационном периоде мы наблюдаем значительно более раннее восстановление эвакуаторной функции кишечника. Обычно в течение 24 ч после операции у 85% пациентов происходит самостоятельный стул, значительно снижаются частота и тяжесть симптомов пареза кишечника.

Описанный подход является крайне эффективным в хирургии аневризм брюшной аорты и синдрома Лериша как для хирургической бригады, обеспечивая отличную и безопасную визуализацию аорты с возможностью ее пережатия выше почечных артерий, так и для пациента, значительно снижая частоту послеоперационной дисфункции желудочно-кишечного тракта и длительность госпитализации, ускоряя восстановление и возвращение больного к привычной жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.