Введение
В настоящее время основой любого кардиохирургического вмешательства являются два компонента: хирургическая тактика и выбор метода перфузии. Стандартным подходом в хирургии грудной аорты является срединная стернотомия, которая обеспечивает универсальный доступ при вмешательствах как на корне, так и на дуге аорты. Однако в последние годы все чаще стали появляться сообщения о потенциальных преимуществах малоинвазивного подхода. В частности, выполнение вмешательств из верхнесрединной мини-стернотомии является наиболее популярным подходом среди хирургов [1]. Постепенная смена парадигмы в сторону мини-инвазивных операций обусловлена потенциальными преимуществами мини-стернотомии в виде снижения кровопотери, болевого синдрома, улучшения функции легких и более быстрой реабилитации пациентов [2].
Переход к малоинвазивным технологиям также непосредственно связан с появлением различных инновационных методик артериальной и венозной канюляции и перфузии. Принципиально методики перфузии можно разделить на два вида: 1) ретроградная перфузия с канюляцией бедренных артерий; 2) антеградная перфузия с прямой канюляцией аорты или подключичной артерии. Первый опыт выполнения операций из мини-доступа был преимущественно ассоциирован с использованием периферической бедренной канюляции, что, безусловно, обеспечивало хирургу определенную свободу в ране [3]. Однако, несмотря на хорошие результаты использования бедренной канюляции, по мере накопления опыта появились сообщения о потенциальных минусах данного подхода: увеличении риска инфекции, местных осложнениях, связанных с периферическим доступом (травма бедренного нерва, лимфорея и т.д.), расслоении стенки аорты, а также возможной ишемии конечности [4]. Кроме того, возможная связь между ретроградной перфузией и неврологическими осложнениями была доказана в нескольких ретроспективных исследованиях [3, 5]. Данная связь также была отражена при сравнении ретроградной и антеградной методик перфузии [5, 6].
В нашем центре на начальном этапе развития малоинвазивных технологий применялась периферическая канюляция, тогда как с накоплением опыта и разработкой универсального алгоритма выбора методики канюляции оба метода стали применяться равноправно в зависимости от показаний и данных предоперационного планирования. Таким образом, выбор тактики перфузии является фундаментальным вопросом при решении о проведении вмешательства на грудной аорте из мини-доступа. Данное исследование представляет обзор современных тенденций в обеспечении перфузии во время малоинвазивных вмешательств, а также описывает разработанный в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского алгоритм выбора методики канюляции. Также представлен факторный анализ риска развития осложнений, связанных с выбором метода перфузии.
Материал и методы
Для ретроспективного когортного анализа с 2016 г. отобраны 189 пациентов с патологией грудной аорты, подвергшихся малоинвазивному хирургическому лечению. Средний возраст пациентов составил 44,4±14,5 года. Средний индекс массы тела — 28,5±5 кг/м2. Всем пациентам вмешательство выполнялось из J-образной верхнесрединной мини-стернотомии в четвертом межреберье. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Предоперационная характеристика пациентов
| Параметр | Значение |
| Возраст, годы | 44,4±14,5 |
| Мужской пол, n (%) | 149 (78,8) |
| ИМТ, кг/м2 | 28,5±5 |
| ППТ, м2 | 2,06±0,21 |
| Курение, n (%) | 76 (40,2) |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 121 (64) |
| ХОБЛ, n (%) | 21 (11,1) |
| Бикуспидальный аортальный клапан, n (%) | 59 (31,2) |
| Первичные вмешательства на сердце, n (%) | 5 (2,6) |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 12 (6,3) |
| ФВ ЛЖ, ٪ | 58±5,3 |
| ХСН III—IV класса по NYHA, n (%) | 41 (21,7) |
| Сахарный диабет, n (%) | 8 (4,2) |
| ХБП≥3 ст., n (%) | 15 (7,9) |
| Периферический атеросклероз, n (%) | 52 (27,5) |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 8 (4,2) |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 2 (1) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
В исследование были включены пациенты с вмешательством на всех отделах грудной аорты (табл. 2). Среди вмешательств на корне аорты операция Bentall—DeBono выполнялась в 56 (29,6%) случаях, David — в 45 (23,8%), раздельное протезирование восходящей аорты и аортального клапана — в 37 (19,6%), протезирование восходящей аорты с пластикой корня аорты — в 36 (19%). Замена дуги аорты выполнялась 39 (20,6%) пациентам: полная замена дуги — 18 (46,1%), операция Hemiarch — 21 (53,9%).
Таблица 2. Характеристика вмешательств на грудной аорте из J-образной мини-стернотомии
| Вид вмешательства | Количество, n (%) |
| ПВА | 9 (4,7) |
| Пластика корня и/или АК + ПВА | 36 (19) |
| Раздельное протезирование АК + ПВА | 37 (19,6) |
| Операция Bentall—DeBono | 56 (29,6) |
| Операция David | 45 (23,8) |
| Операция Florida Sleeve | 1 (0,5) |
| Тромбэктомия из ВА и дуги | 3 (1,6) |
| Из них в сочетании с вмешательством на дуге аорты: | 39 (20,6) |
| замена полудуги аорты (операция Hemiarch) | |
| полная замена дуги аорты | |
| Центральная канюляция | 14 (7,5) |
| Периферическая канюляция: | 175 (92,5) |
| ОБА | |
| ПклА |
Примечание. ПВА — протезирование восходящего отдела аорты; АК — аортальный клапан; ВА — восходящий отдел аорты; ОБА — общая бедренная артерия; ПклА — подключичная артерия.
Центральная артериальная канюляция стала применяться с октября 2019 г. при отсутствии расширения/аневризмы дуги аорты и первичном характере вмешательства. Центральная канюляция была выполнена в 14 (7,5%) случаях, канюляция правой подключичной артерии — в 32 (16,9%), общей бедренной артерии — в 143 (75,6%). Центральная венозная канюляция также выполнялась в 14 (7,5%) случаях, тогда как периферическая — в 175 (92,5%) (см. табл. 2). В случае сочетанных вмешательств на митральном клапане и правых отделах сердца выполнялась установка двухуровневой канюли Carpentier. Во всех случаях выбор методики канюляции осуществлялся после предоперационной оценки данных МСКТ согласно разработанному персонифицированному протоколу.
Алгоритм выбора методики канюляции
В настоящее время существует три основных варианта артериальной канюляции: восходящий отдел/дуга аорты; подключичная артерия/брахиоцефальный ствол; бедренная артерия. Выбор методики определяется в зависимости от предоперационных данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), объема вмешательства, наличия дегенеративных атеросклеротических изменений в месте канюляции и аортоподвздошного сегмента, а также предполагаемого удобства (табл. 3).
Таблица 3. Показания и противопоказания для различных видов канюляции при малоинвазивных вмешательствах
| Периферическая ОБА | Периферическая ПклА | Центральная | |
| Аневризма грудной аорты | + | + | — |
| Расслоение типа А по Stanford | - | - | + |
| Расширение/аневризма ДА | + | + | +/— |
| Атероматоз/кальциноз стенки ВА/ДА | + | + | — |
| Первичное вмешательство на сердце | + | + | — |
| Технически «сложная» экспозиция по данным предоперационного планирования | + | + | — |
| Косметический результат | + | + | +/— |
| Поражение аортоподвздошного сегмента | — | + | + |
| АБА/ТААА/дистальное расслоение | — | + | + |
| Высокий риск ретроградной эмболии («Shaggy» аорта) | — | + | + |
| Риск ишемии конечности/сосудистых осложнений | — | — | + |
| Сосуды малого диаметра/кальциноз/расслоение стенки артерий | — | — | + |
| Ожирение | — | — | + |
Примечание. ОБА — общая бедренная артерия; ПклА — подключичная артерия; ДА — дуга аорты; ВА — восходящая аорта; АБА — аневризма брюшного отдела аорты; ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты.
Предоперационная МСКТ-панаортография является обязательным инструментом для хирурга при выборе методики канюляции. Представленная информация о состоянии места канюляции, стенозах и извитости артерий, наличии аневризматических и дегенеративных изменений аортоподвздошного сегмента, а также тромботических наложений является определяющей для оперирующего хирурга. Еще одной важной особенностью при выборе методики перфузии является оценка удобства пациента, а также «анатомической возможности» выполнения определенной канюляции. Оценка топографо-анатомических особенностей конкретного пациента поможет не только выставить показания к тому или иному методу канюляции, но и определить локацию кожного разреза. Так, в случае выраженной каудальной дистопии сердца центральная венозная канюляция может быть крайне затруднена, тогда как при девиации проксимальной части дуги аорты под левую половину грудины могут возникнуть технические сложности при центральной канюляции аорты.
На рис. 1 представлен универсальный алгоритм выбора методики канюляции, основанный на данных предоперационного планирования.
Рис. 1. Алгоритм выбора методики канюляции при малоинвазивных вмешательствах на грудной аорте.
ВА — восходящий отдел аорты; ДА — дуга аорты; АБА — аневризма брюшного отдела аорты; ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты; ТАА — торакоабдоминальный отдел аорты; ПклА — подключичная артерия; ОБА — общая бедренная артерия.
Хирургическая техника и особенности канюляции
Артериальная канюляция
Восходящий отдел/дуга аорты. Мини-стернотомия обеспечивает оптимальную экспозицию восходящего отдела и проксимальной части дуги аорты. После вскрытия перикарда для создания оптимальной экспозиции к перикарду подшиваем фиксирующие швы и заводим под ранорасширитель. Стандартно канюля устанавливается в область дистальной части восходящего отдела либо в дугу аорты по передней поверхности в верхней точке. Для выбора места канюляции ассистентом выполняется тракция восходящего отдела аорты каудально вправо (см. рис. 2, а, на цв. вклейке). После пальпаторной ревизии потенциального места канюляции (в некоторых сложных случаях возможно использование эпиаортального УЗИ) стандартно накладываем два циркулярных кисетных шва полипропиленовой нитью на 1—1,5 см дистальнее места предполагаемого наложения зажима на аорту (см. рис. 2, б, на цв. вклейке). Далее удаляем адвентициальный слой с аорты в центре кисета и под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) в просвет нисходящей грудной аорты устанавливаем проводник (см. рис. 2, в, на цв. вклейке). После этого по Сельдингеру в дугу аорты устанавливаем прямую артериальную периферическую канюлю диаметром 20—22 Fr (см. рис. 2, г, на цв. вклейке) и надежно фиксируем ее к ранорасширителю и операционному белью.
Рис. 2. Центральная канюляция при малоинвазивных вмешательствах.
а — наложение кисетов на дугу аорты; б — проведение проводника в нисходящий отдел грудной аорты; в — установка канюли в просвет аорты по методике Сельдингера; г — вид канюли после установки.
Наиболее серьезным осложнением центральной канюляции аорты является расслоение аорты, которое встречается у 0,01—0,09% пациентов [6, 7]. Таким образом, интраоперационный протокол должен включать в себя обязательный ЧПЭхоКГ-контроль состояния аорты после постановки канюли и непосредственно в начале искусственного кровообращения (ИК). Технические сложности при канюляции, багрово-синюшный оттенок стенки аорты, а также острые изменения показателей гемодинамики могут свидетельствовать о наличии расслоения аорты. При расслоении, подтвержденном данными ЧПЭхоКГ, в срочном порядке необходимо выполнить деканюляцию и повторно канюлировать в альтернативном месте для начала охлаждения пациента (подключичная артерия/брахиоцефальный ствол, бедренная артерия) [8]. После этого в зависимости от распространенности поражения необходимо изменить объем и тактику вмешательства вплоть до полной замены дуги аорты по методике Frozen Elephant Trunk (FET).
Бедренная артерия. Канюляция бедренной артерии является наиболее простой и часто применяемой авторами методикой, так как обеспечивает наиболее удобную экспозицию в ране и позволяет добиться наилучшего косметического результата [9]. Канюляция бедренной артерии по методике Сельдингера — безопасный метод, не требующий большого хирургического опыта. При наличии сосудов малого диаметра (<8 мм) некоторые авторы в качестве альтернативы предлагают канюляцию через протез, пришитый в бок общей бедренной артерии [6, 10].
Для канюляции бедренных сосудов классически используются правые общая бедренная артерия (ОБА) и общая бедренная вена (ОБВ), однако при наличии поражения сосудов, повторного доступа справа для канюляции также можно использовать сосуды слева. Доступ выполняется классически в скарповском треугольнике в проекции ОБА. Необходимо помнить о вероятности травмы паховых лимфоузлов, расположенных медиально, с чем связано такое неприятное осложнение послеоперационного периода, как лимфорея. Подобное состояние может значительно увеличить время пребывания в стационаре и негативно отразиться на эмоциональном состоянии пациента. Далее мобилизуем переднюю поверхность ОБА и ОБВ в области сафенофеморального соустья. После этого накладываем кисеты полипропиленовой нитью 4/0. Канюляция бедренных сосудов также осуществляется по методике Сельдингера (см. рис. 3, а, на цв. вклейке). В большинстве случаев для канюляции использовали периферические прямые артериальные канюли 18—22 Fr («Medtronic Inc.», Minneapolis, MN, США). Преимущественно использовали канюли меньшего диаметра для обеспечения дистальной перфузии нижней конечности либо канюли с двунаправленной перфузией [11]. Также стоит отметить, что при использовании периферической канюляции и наличии устройств для гемостаза постановку канюль можно выполнять чрескожно с максимальным косметическим эффектом для пациента (см. рис. 3, б, на цв. вклейке).
Рис. 3. Канюляция бедренных сосудов.
а — канюляция бедренных сосудов по Сельдингеру из открытого доступа; б — чрескожная пункционная канюляция общей бедренной вены.
Неприятные осложнения в виде инфекции, формирования гематомы/ложной аневризмы, лимфоцеле встречаются довольно редко и зачастую связаны с наличием ожирения у пациента [12]. Данную проблему, по мнению многих авторов, может решить чрескожная постановка канюль, которая в свою очередь технически сложна у пациентов с ожирением и может быть связана с образованием гематом и ложных аневризм в месте пункции [8].
Еще одним несомненным преимуществом использования периферической перфузии сосудов является возможность канюляции до выполнения мини-стернотомии, что делает данный метод универсальным в случаях повторных вмешательств, гигантских аневризм с высоким риском разрыва, а также во всех экстренных случаях (самый быстрый способ начать ИК).
При должном предоперационном планировании бедренная канюляция абсолютно безопасна и несет минимальные риски эмболических осложнений и ретроградного расслоения аорты. Так, в нашем опыте при использовании представленного протокола отсутствовали пациенты со специфическими для ретроградной перфузии осложнениями.
Подключичная артерия. Основными преимуществами канюляции подключичной артерии являются возможность обеспечения антеградной перфузии при максимально удобной экспозиции в ране, а также максимальный косметический результат. Несмотря на то что в отличие от бедренно-подвздошного сегмента подключичная артерия редко поражается атеросклерозом, стенотическое поражение или расслоение подключичной артерии или брахиоцефального ствола могут быть прямым противопоказанием к выбору данной методики.
В нашем опыте во всех случаях использовалась правая подключичная артерия, тогда как некоторые авторы пишут о возможности использования обеих подключичных артерий [13]. Стандартно для канюляции используется сегмент артерии на границе третьей порции подключичной артерии и подмышечной артерии. Доступ выполняется классически в дельтопекторальной борозде, артерия мобилизуется по окружности и берется на турникет. Во всех случаях канюляция артерии выполнялась прямым методом после пережатия и поперечной артериотомии. Еще одним способом, описываемым в литературе, является канюляция артерии по Сельдингеру [13]. Несмотря на то что большинство авторов с целью предупреждения ишемии ипсилатеральной верхней конечности предлагают использовать двунаправленную перфузию через пришитый синтетический протез [14], в нашем исследовании отсутствовали случаи ишемии верхней конечности. Еще одним важным преимуществом является использование правой подключичной артерии для антеградной перфузии головного мозга во время вмешательств на дуге аорты [15, 16].
Венозная канюляция
Как и в случае с артериальной канюляцией, для периферической канюляции существует два основных варианта: центральная и периферическая.
Центральная канюляция. Выполняется с использованием специальной плоской двухуровневой венозной канюли непосредственно из раны или через отдельный разрез. Основными противопоказаниями к использованию данной методики являются большой размер аневризмы корня и восходящего отдела аорты и/или чрезмерная каудальная дистопия правых отделов сердца относительно четвертого межреберья, что связано с техническими сложностями установки канюли. Также стоит отметить, что центральный метод канюляции ограничивает обзор и возможности манипуляции в ране, это необходимо учитывать при технически сложных вмешательствах на корне аорты (операция David).
Периферическая канюляция. При современном развитии технологий ИК периферическая канюляция бедренной вены многоступенчатой венозной канюлей обеспечивает полноценный возврат под контролем центрального венозного давления и декомпрессию правых отделов сердца с использованием активного забора крови или вакуумной системы [17]. Многие авторы считают, что данный факт играет большую роль в механизме защиты миокарда [18, 19]. Подобно канюляции бедренной артерии, процедуру выполняют как открыто, так и чрескожно по Сельдингеру, что особенно актуально, если бедренная артерия не канюлируется. Стандартно используется правая ОБВ. Обязательными условиями правильной канюляции являются установка и позиционирование канюли под контролем ЧПЭхоКГ, так как канюляция «вслепую» может быть связана с жизнеугрожающими осложнениями в виде травмы подвздошных вен, нижней полой вены, правых отделов сердца и межпредсердной перегородки. При необходимости вмешательств на атриовентрикулярных клапанах используется двухуровневая канюля Carpentier. Кончик канюли позиционируется под контролем ЧПЭхоКГ в верхней полой вене, а полые вены берутся на турникеты. Некоторые авторы предлагают использовать канюляцию правой внутренней яремной вены и бедренной вены.
Противопоказанием к периферической канюляции может быть наличие имплантированного кава-фильтра или тромбоза подвздошных вен и/или нижней полой вены.
Были проанализированы послеоперационные результаты, а также выполнен факторный анализ влияния методики канюляции на частоту осложнений.
Результаты
Интраоперационные параметры и послеоперационные результаты представлены в табл. 4. Среднее время ИК составило 117,9±42,2 мин (102 [91,5—113] мин для операции Bentall—DeBono, 141±19,6 мин для операции David). В большинстве (n=180, 95,2%) случаев использовалась тепловая кровяная кардиоплегия по Calafiore. Средняя кровопотеря составила 700 [600—800] мл.
Таблица 4. Интра- и послеоперационные параметры
| Параметр | Значение |
| Среднее время ИК, мин | 117,9±42,2 |
| операция Bentall—DeBono | 102 [91,5—113] |
| операция David | 141±19,6 |
| Среднее время пережатия аорты, мин | 91±37 |
| операция Bentall—DeBono | 82 [75—90] |
| операция David | 123 [111—135] |
| Кровопотеря, мл | 700 [600—800] |
| Кровяная кардиоплегия по Calafiore, n (%) | 180 (95,2) |
| Объем отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде, мл | 500 [360—680] |
| Длительность ИВЛ, ч | 6 [4—8,5] |
| Койко-день в реанимации, сут | 1 [1—1] |
| Койко-день в профильном отделении, сут | 8 [7—10] |
| Конверсия в полную стернотомию, n (%) | 3 (1,6) |
| Интраоперационное расслоение аорты, n (%) | 0 |
| Неврологические осложнения, n (%) | 0 |
| Местные осложнения в области периферического доступа, n (%) | 9 (4,7) |
| лимфорея | 5 (2,6) |
| травма бедренного нерва, потребовавшая ревизии | 4 (2,1) |
| Ятрогенная травма/расслоение подвздошно-бедренного сегмента, n (%) | 0 |
| Ишемия ипсилатеральной конечности, n (%) | 0 |
| Тромбоэмболия правых отделов сердца в послеоперационном периоде после периферической венозной канюляции, n (%) | 1 (0,5) |
| Госпитальная летальность, n (%) | 2 (1,1) |
При анализе ранних послеоперационных осложнений частота конверсий в полную стернотомию составила 3 (1,6%) случая по причине необходимости экстренной реваскуляризации миокарда у пациентов с периферической канюляцией (p>0,05) (табл. 4). Случаев интраоперационного расслоения аорты и неврологических осложнений в когорте отмечено не было.
Среднее время ИВЛ в послеоперационном периоде составило 6 [4—8,5] ч, длительность нахождения в отделении реанимации — 1 сут, длительность госпитализации — 8 [7—10] сут. Среди специфических осложнений, связанных с периферической канюляцией, лимфорея в зоне периферического доступа была отмечена в 5 (2,6%) случаях (4 — в области доступа к бедренной артерии, 1 — в области доступа к подключичной артерии), что достоверно не отличалось от центральной канюляции (p>0,05). Частота травмы бедренного нерва, потребовавшей дополнительной ревизии раны, составила 2,1% (n=4), что также достоверно не отличалось от группы пациентов с центральной канюляцией и в основном было связано с выполнением доступа неопытным оператором. Суммарная частота местных осложнений периферического доступа составила 4,7%, и при факторном анализе достоверная связь в сравнении с группой центральной канюляции выявлена не была. Также в группе отсутствовали пациенты с ятрогенной травмой/расслоением подвздошно-бедренного сегмента и ишемией ипсилатеральной конечности. Среди венозных осложнений периферической перфузии в 1 случае отмечалась тромбоэмболия полости правого предсердия у пациента на 7-е сутки после канюляции ОБВ, который был успешно прооперирован из правосторонней мини-торакотомии.
Госпитальная летальность составила 1,1% (n=2). При анализе влияния методики канюляции на значимые осложнения и летальность значимых различий получено не было, в том числе из-за редко встречающихся в группе событий.
Обсуждение
С момента описания P. Rao и A. Kumar [20] первого малоинвазивного вмешательства на сердце из парастернального доступа прошло >25 лет. За это время с учетом развития технологий и накопления опыта подходы в выполнении доступа и тактики канюляции значительно изменились. Первичный опыт операций на грудной аорте в большинстве случаев был связан с использованием периферического бедренного подключения аппарата ИК. В нашем опыте при вмешательствах на аорте мы также первые 3 года использовали в основном периферическое подключение (бедренная артерия/подключичная артерия при вмешательствах на дуге аорты), тогда как в последний год, после анализа результатов, на основании которого был разработан алгоритм выбора методики канюляции, стали активно использовать центральную канюляцию (рис. 4). Противопоказаниями к канюляции аорты могут быть ее расширение/аневризма, а также наличие атерокальциноза или расслоения стенки в месте планируемой канюляции. Также центральная канюляция требует большого опыта хирурга при повторных вмешательствах.
Рис. 4. Эволюция тактики канюляции у пациентов с малоинвазивными вмешательствами на грудной аорте.
При сравнении антеградной и ретроградной перфузии большинство авторов отмечают, что перфузия через ОБА является менее физиологической. Так, к примеру, Y. Nakamura и соавт. [21] в своем исследовании показали, что в случае ретроградной перфузии давление в верхних конечностях снижается примерно на 20 мм рт.ст. меньше, чем в бедренных сосудах. По данным авторов, разница давления увеличивается после начала ИК и восстанавливается примерно через 20 мин после его окончания. Вероятнее всего, данная разница не отражается на клинических результатах и вызвана работой нейровегетативной системы регуляции, предупреждающей последствия нефизиологической перфузии.
Так, анализ базы данных The Society of Thoracic Surgeons (STS) показал достоверное увеличение (в 2 раза) частоты неврологических осложнений при канюляции ОБА у пациентов с вмешательствами на митральном клапане [22]. Еще одним редким, но грозным осложнением канюляции бедренной артерии может быть компартмент-синдром или ишемия нижней конечности. T. Bisdas и соавт. [23] в своей работе описывают 6 случаев компартмент-синдрома из 143 пациентов, в 2 случаях потребовалась ампутация конечности. По данным литературы, факторами риска подобных осложнений являются время вмешательства, время ИК, индекс массы тела, размер канюли и артерии, а также исходное поражение подвздошно-бедренного сегмента. T. Tarui и соавт. [24] выявили достоверные предикторы ишемии ипсилатеральной конечности во время малоинвазивного вмешательства на сердце: индекс массы тела, диаметр канюли, время операции. К сожалению, молодые пациенты (в частности, женщины) чаще подвержены развитию ишемии конечности ввиду малого размера сосудов и возможной мальперфузии нижней конечности.
В случае венозной канюляции также существует множество различных подходов: периферический с использованием многоступенчатой или двухуровневой канюли Carpentier с канюляцией общей бедренной и/или внутренней яремной вен, комбинированный (открытая канюляция верхней полой вены и периферическая канюляция общей бедренной вены), открытый с использованием двухуровневой плоской канюли. Каждый из методов имеет определенные преимущества и недостатки. К примеру, канюляция внутренней яремной вены происходит на анестезиологическом этапе, место канюляции находится вне стерильной зоны, а деканюляция вызывает большие сложности ввиду большого отверстия в вене [3]. Центральная канюляция, несмотря на видимую простоту, создает определенный дискомфорт в ране, особенно при вмешательстве на корне аорты [25]. Периферическая канюляция общей бедренной вены с использованием активного забора и метода чрескожной канюляции является одним из оптимальных методов с точки зрения создания экспозиции в ране и технической сложности, однако имеет свои ограничения в виде увеличения стоимости вмешательства, а также возможных сложностей при постановке канюли.
Выводы
Малоинвазивная хирургия грудной аорты — быстроразвивающаяся и набирающая популярность область кардиохирургии. В настоящее время существует множество вариантов канюляции и перфузии в малоинвазивной хирургии грудной аорты, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, показания и ограничения. На собственном опыте было определено, что центральная канюляция является методом выбора у пациентов с патологией дистальных отделов аорты (аневризма, расслоение) и окклюзионно-стенотическим поражением подвздошно-бедренного сегмента, а также у возрастных больных с атероматозом аорты («Shaggy» аортой) и высоким риском эмболии при ретроградной перфузии. Однако стоит помнить, что использование центральной канюляции уменьшает рабочее поле хирурга, ограничивает свободу действий и тем самым увеличивает техническую сложность вмешательства. Эта особенность является ограничением использования данной методики, особенно на этапе накопления клиникой опыта малоинвазивных вмешательств. Периферическая канюляция при отсутствии противопоказаний является оптимальным методом ввиду обеспечения максимального удобства и хорошей экспозиции в ране. Также периферический доступ, особенно в случаях чрескожных методов канюляции, способен обеспечить максимальный косметический результат и минимальный кожный разрез, что является одной из основных целей малоинвазивного подхода.
Таким образом, тип вмешательства, предоперационное планирование, а также опыт хирургической бригады являются определяющими при выборе конкретной стратегии перфузии, а применение персонифицированного алгоритма выбора методики канюляции в сочетании с взаимодействием аортальной команды позволяет обеспечить безопасность малоинвазивных вмешательств.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, редактирование, непосредственное участие в операциях — Чарчян Э.Р., Белов Ю.В.
Сбор материала, написание текста, редактирование, непосредственное участие в операциях — Брешенков Д.Г.
Обеспечение медиасопровождения, непосредственное участие в операциях — Дзеранова А.Н.
Сбор материала, непосредственное участие в операциях — Панов А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.