Несмотря на всестороннее изучение, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее распространенных патологий, определяющих крайне высокие показатели заболеваемости и летальности. Согласно данным ряда исследователей, частота развития ТЭЛА составляет от 2 человек на 1000 населения среди пациентов среднего и пожилого возраста и достигает 10 случаев на 1000 населения в группе больных старческого возраста [1]. Проанализировав эпидемиологические особенности ТЭЛА в пределах Нижегородской области за 2017 г., мы выявили 3300 случаев, что, безусловно, говорит об актуальности и эпидемиологической значимости рассматриваемой нами проблемы [2].
В индустриально развитых странах ТЭЛА занимает третье место в структуре внезапной сердечной смерти. При этом истинная частота ТЭЛА увеличивается в 3—4 раза, если принимать во внимание количество бессимптомных форм, верифицируемых на патологоанатомическом материале [3]. Согласно данным европейских исследователей, ежегодно верифицируют от 65 000 до 100 000 случаев ТЭЛА в пределах одного государства из стран Евросоюза [4]. Подобная эпидемиологическая тенденция отмечается и в реестрах США. Неугасаемый интерес к рассматриваемой проблематике обусловлен крайне высокими показателями морбидности, а также отсутствием унифицированного, общепринятого тактического алгоритма лечения [3, 4]. Крайне высокие (40—70%) показатели летальности снижаются до 10% в случае своевременно начатого активного лечения [2, 5, 6]. Имеющиеся на данный момент исследования говорят о том, что выраженный полиморфизм клинических симптомов ТЭЛА зачастую маскирует ее в спектре сопутствующей патологии и определяет главную трудность в ведении рассматриваемых больных — ее своевременную диагностику [6]. В большинстве случаев ТЭЛА выступает в качестве предположительного диагноза, а по данным ряда морфологических исследований, в 80% случаев она и вовсе не верифицируется [7]. Все вышеобозначенное определяет высокие показатели летальности больных, которые на момент прогрессирующей правожелудочковой недостаточности не получают жизненно необходимого лечения. И.И. Затевахин и соавт. [7], опираясь на многотысячные результаты патологоанатомических исследований за 5-летний период, делают вывод о гиподиагностике ТЭЛА как причины фатального исхода в каждом 10-м случае. Исследование И.А. Черемисиной и соавт. [8], охватившее более 54 000 аутопсий, выявило ТЭЛА у 6,7% умерших, причем в 83,9% случаев именно ТЭЛА явилась причиной летального исхода. При этом авторы отмечают крайне высокий уровень гиподиагностики, составляющий от 8,5% в группе больных, находящихся на амбулаторном лечении, до 47,4% в условиях многопрофильного стационара [7, 8]. Результаты Фрамингемского исследования определили долю ТЭЛА в общей структуре госпитальной летальности >15%, что в пересчете на абсолютные значения демонстрирует катастрофичность имеющейся эпидемиологической обстановки. Изучив структуру госпитальной летальности в зависимости от профиля стационара, можно отметить существенное преобладание больных с терапевтической патологией. Этих пациентов более чем в 4 раза больше по сравнению с больными с хирургическими заболеваниями [9]. В большинстве случаев основным источником ТЭЛА служит система нижней полой вены — тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и илеокавального сегмента [11]. Реже формирование тромботических масс происходит непосредственно в правых отделах сердца. Согласно данным многочисленных исследований, средняя частота ТГВ составляет 160 на 100 000 населения. Фатальный исход отмечают более чем в 1/3 случаев [2, 11]. При этом, несмотря на проведение профилактических мероприятий, доля летальных исходов при ТГВ в стационарном звене составляет до 15% [12]. Анализируя летальность больных с ТЭЛА, мы отметили ее прогредиентный характер (от 7% в течение 1 нед после ТЭЛА до 18% в сроки до 3 мес). Среди основных предикторов фатального исхода можно выделить декомпенсированную сердечную недостаточность, массивную «стволовую» форму ТЭЛА, неоперабельный злокачественный процесс, наличие полисегментарного венозного тромбоза. Согласно данным ряда исследователей, рецидив ТЭЛА, особенно в течение 1-го года, как правило, имеет место в группах больных с неврологической патологией, инкурабельной или впервые диагностированной опухолью, а также больных с расстройствами эндокринного звена регуляции параметров гомеостаза [1, 3].
Несмотря на катастрофическую эпидемиологическую обстановку, а также многостороннее изучение вопросов ТЭЛА, на территории РФ до сих пор отсутствует единый реестр этих больных. Все многообразие проводимых исследований отражает лишь единичные результаты отдельных профильных учреждений, что не позволяет очертить границы рассматриваемой проблемы [2, 4, 13]. Последнее крупное исследование, посвященное эпидемиологической картине ТЭЛА, было проведено в 1999 г. Его результаты оказались неутешительными. Так, частота развития ТЭЛА составила >100 000 случаев за год, при этом было отмечено >24 000 эпизодов ТГВ [14]. Однако, учитывая увеличивающиеся из года в год показатели хирургической активности, а также сопутствующие заболевания больных, находящихся на лечении в стационарах многопрофильных клиник, нетрудно предположить, что на 2020 г. эпидемиологические показатели значительно увеличились [2, 14].
Своевременная постановка истинного диагноза с максимально активным подходом к патогенетическому лечению позволяет существенно улучшить выживаемость в рассматриваемой группе больных. В плане выбора оптимального метода лечения, помимо установки клинического диагноза, необходимо определить объем и локализацию окклюзии легочного артериального русла, а также провести комплексную оценку неблагоприятных осложнений в соответствии с общепринятыми шкалами рисков [1, 3].
Ввиду выраженного полиморфизма развивающихся симптомокомплексов, а также декомпенсации сопутствующей патологии диагностика ТЭЛА сопровождается большим количеством трудностей, что в большинстве случаев заставляет специалистов идти по ложному тактическому пути. Последний в свою очередь определяет отсутствие своевременно начатого лечения и ухудшает клинический прогноз. Диагностические ошибки являются скорее правилом, нежели исключением [15]. Крайне тяжелой остается проблема верификации периферической формы ТЭЛА. Это определяется наличием компенсаторных механизмов правых камер сердца к систолическим перегрузкам, что приводит к отсутствию яркой клинической симптоматики, а также превалированием пациентов пожилого и старческого возраста, характеризующихся низкой реактивностью организма и большим количеством сопутствующих заболеваний. Эти особенности в конечном счете маскируют проявления ТЭЛА под симптомы сопутствующей патологии [2, 8, 15]. Именно благодаря этим эпидемиологическим и клиническим особенностям периферическая форма ТЭЛА относится к группе нозологий «медицинской мимикрии» и выступает в качестве «химеры» кардиальной патологии [2].
Среди многообразных клинических проявлений ТЭЛА наиболее часто регистрируются внезапно возникающая резкая боль в грудной клетке, не имеющая четкой локализации и специфических триггеров, выраженная одышка при минимальной физической нагрузке, а также эпизоды «беспричинной» потери сознания [1, 2, 16]. У больных высокого риска эти проявления гармонично дополняются цианозом верхней половины грудной клетки, системной артериальной гипотензией, прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью, коллапсом, шоком и остановкой кровообращения на высоте прогрессирования кардиальной катастрофы. Среди больных с рецидивирующей формой ТЭЛА отмечаются классические признаки хронической правожелудочковой недостаточности, характер развития которых определяется нарастанием легочной гипертензии. Однако в рутинной клинической практике описанные патогномоничные симптомы имеют место лишь у 24—48% больных, что в ряде случаев ставит диагноз ТЭЛА под сомнение. Диагностируемые в ходе опроса больного жалобы на неспецифическую одышку, тахикардию, обмороки и кровохарканье зачастую определяют верификацию ложных кардиореспираторных заболеваний. Это замедляет получение квалифицированной помощи, а назначение неправильной терапии зачастую приводит к усугублению состояния пациента. Ключом к установлению диагноза ТЭЛА служит обнаружение источника тромбоэмболов, коим в 70% случаев является система глубоких вен нижних конечностей или вены малого таза. При этом следует уточнить, что в 47% случаев ТГВ протекает бессимптомно даже на фоне массивного эмболического поражения бассейна легочной артерии, что также выступает предиктором постановки неправильного диагноза [1, 6, 15, 16].
Кроме жалоб, тщательно собранного анамнеза и оценки клинической картины, для диагностики ТЭЛА используется целый комплекс инструментальных методик. Наиболее часто применяют рентгенографию, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей. Полный перечень диагностических техник отражен в клинических рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА [1—3, 5].
Лабораторные методы обследования, включающие общий и биохимический анализы крови, имеют крайне низкое диагностическое значение и позволяют выявить лишь общий тренд развивающихся системных нарушений [17]. Верификация маркеров активации коагуляции, таких как D-димер, фибринопептид, несмотря на достаточно высокую чувствительность, имеет низкую специфичность и должна учитываться лишь в совокупности с результатами других методов обследования [2, 8, 17]. Анализ кислотно-щелочного состава крови демонстрирует тяжесть развивающейся дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Эти показатели не могут использоваться для верификации искомого диагноза ввиду низкой специфичности [17]. Это подтверждается результатами исследований K. Moser, который выявил отсутствие корреляции между степенью изменения парциального напряжения кислорода артериальной крови и ТЭЛА [18].
Рентгенография органов грудной клетки, выполняемая всем пациентам, поступающим на стационарное лечение, в большинстве случаев не позволяет подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА [8]. Изменения нативных рентгенологических снимков при ТЭЛА крайне многообразны и включают признаки острого легочного сердца, застойные явления в малом круге кровообращения, уплотнение легочного интерстиция, формирующуюся инфаркт-пневмонию. Среди многообразных рентгенологических изменений в плане верификации ТЭЛА наибольшего внимания заслуживает признак Вестермарка, который представляет собой клиновидную зону олигоемии, соответствующую сегменту окклюзии легочного кровотока. Однако, принимая во внимание субъективность оценки нативных рентгенологических снимков, выявление этого признака крайне затруднено. Следует отметить, что искомая зона олигоемии крайне непостоянна во времени. Так, исследование П.Н. Мазаева и соавт. [7] показало, что, несмотря на сохраняющуюся окклюзию легочного русла, зона олигоемии исчезает спустя 24—36 ч после эпизода ТЭЛА. Этот факт во многом объясняет разброс данных литературы относительно частоты развития этого симптома (0—90%) в группе больных, госпитализированных по поводу ТЭЛА [12, 16]. Помимо зон олигоемии, немаловажными критериями для диагностики ТЭЛА мы считаем расширение правых контуров сердечной тени, выбухание контура легочного конуса, изменение высоты стояния и мобильности куполов диафрагмы, формирование ателектазов и уплотнение легочного интерстиция.
В плане дифференциальной диагностики ТЭЛА нельзя однозначно оценить и данные ЭКГ. В пользу данного тезиса выступает разброс сведений литературы о частоте формирования патогномоничных ЭКГ-признаков (находящихся в диапазоне от 10 до 80%) [5, 17, 19]. Так, Ю.Ф. Некласов в своем исследовании верифицировал патогномоничные ЭКГ-признаки ТЭЛА более чем у 85,5% исследуемых больных. П.Г. Брюсов обнаружил специфические симптомы лишь у 40% больных с ТЭЛА. Проанализировав результаты лечения своих больных, K. Moser говорит об отсутствии специфических ЭКГ-признаков ТЭЛА, за исключением тахикардии. Он отмечает, что при острой массивной форме ТЭЛА отмечаются лишь признаки правожелудочковой перегрузки, которые нивелируются в течение нескольких часов после эпизода ТЭЛА в большинстве случаев. Проанализировав наш собственный опыт и данные отечественной литературы, мы пришли к выводу, что у 20—25% пациентов с ТЭЛА регистрируется симптом Макгина—Уайта (SIQIIITIII): глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении, отклонение электрической оси сердца вправо [2, 8, 9, 16]. Однако в большинстве случаев ЭКГ не позволяет верифицировать истинный диагноз, особенно у больных с хронической рецидивирующей формой ТЭЛА.
Несмотря на частое использование, роль трансторакальной ЭхоКГ в верификации ТЭЛА до конца не изучена. Обладая высокой специфичностью, она имеет достаточно невысокую чувствительность, что определяется субъективным взглядом специалиста по функциональной диагностике [20]. Тем не менее многие эксперты отводят ЭхоКГ одну из главенствующих ролей в изучении нарушения кинетики правых камер сердца, параметры которой используются для стратификации риска внезапной сердечной смертности. Проанализировав собственный опыт, мы считаем методику трансторакальной ЭхоКГ достаточно информативной, позволяющей без применения инвазивных методик диагностировать такие патогномоничные симптомы ТЭЛА, как расширение правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, непосредственная локализация тромбоэмбола, признак 60/60 [2]. Помимо оценки явлений правожелудочковой недостаточности, данная методика позволяет нам оценить характер кровотока в легочной артерии, гемодинамическую значимость функциональной трикуспидальной недостаточности, определить пиковые и средние градиенты давления, а также исключить наличие внутрисердечного тромбоэмбола, угрожающего в плане «эмболии в ходу», и риски парадоксальной эмболии.
Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) является одним из перспективных аппаратных методов исследования состояния легочной паренхимы, основанным на изучении ее секторального кровоснабжения с помощью радионуклидов (99mTc или 125I) [8, 16]. Данная методика занимает одну из ключевых позиций в плане дифференциальной диагностики различных форм легочной гипертензии, а также используется для верификации ТЭЛА в большинстве проводимых исследований [1, 2, 9]. Обладая высокой специфичностью, ПСЛ может исключить дефекты накопления радионуклида в паренхиме легких неэмбологенного генеза [8, 20]. Во многих клиниках результаты ПСЛ сопоставляются с результатами рентгенологических методов обследования, что существенно повышает чувствительность методики. Специфичность метода существенно повышается при сопоставлении его результатов с рентгенологическими данными [14].
Ангиопульмонография (АПГ) позволяет получить наиболее достоверную информацию об анатомической заинтересованности бассейна легочной артерии [2, 14]. W. Fulkerson и соавт. [3] определили ее как «золотой стандарт» диагностики ТЭЛА. АПГ, помимо непосредственной визуализации тромбоэмбола в бассейне легочной артерии, позволяет выполнить манометрию полостей сердца, а также оценить сократительную способность миокарда левого и правого желудочков.
В последнее время в диагностике ТЭЛА все большее значение приобретает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием [1—3]. Обладая практически 100% специфичностью и чувствительностью, данная методика выгодно отличается неинвазивностью, возможностью нивелировать артефакты, а также оценить гемодинамические характеристики малого круга кровообращения в нужную фазу контрастирования. Возможность топической локализации и определения протяженности тромботических масс, а также оценки состояния периферического легочного артериального русла обусловливает тактику оказания специализированной помощи больным с ТЭЛА. В своей повседневной практике мы считаем выполнение МСКТ-АПГ с контрастированием обязательным методом исследования в случаях пациентов, поступающих в клинику для оперативного вмешательства.
При анализе материалов, поступивших из первичного сосудистого центра г. Арзамас, основным методом диагностики ТЭЛА явилась именно МСКТ-ангиография, которая позволяла верифицировать диагноз практически в 80% случаев. Совершенно другой диагностический алгоритм применялся у пациентов с сопутствующей патологией почек или аллергической реакцией на йодсодержащие контрастные препараты. В этих случаях для постановки диагноза ТЭЛА приходилось анализировать многочисленные предоперационные данные, что увеличивало время постановки диагноза [21].
При написании данной статьи был проанализирован ряд исследований, касающихся ошибок диагностики и лечения ТЭЛА в условиях многопрофильного стационара [22]. В частности, исследование, проведенное на базе одного многопрофильного стационара в Нижнем Новгороде в период 2001—2010 гг., включает ретроспективный анализ историй болезни 407 пациентов с ТЭЛА. Не было отмечено достоверных гендерных предпосылок для развития ТЭЛА. Возраст исследуемых пациентов находился в интервале от 43 до 76 лет и в среднем составил 66,1±9,2 года. В 84% случаев была прижизненная диагностика ТЭЛА, тогда как в 16% случаев правильный диагноз был верифицирован на секционном материале. Изучив логистическую цепочку госпитализации больных, мы обнаружили, что открытие региональных первичных сосудистых центров, проводящих МСКГ и АПГ, позволило быстро выявить искомый диагноз и обеспечило раннюю госпитализацию больных в специализированные стационары. Временной интервал от появления первых клинических симптомов до момента госпитализации колебался от 45 мин до 5 мес [23].
Учитывая молниеносный характер развивающейся правожелудочковой недостаточности, в большинстве случаев алгоритм диагностического обследования ограничивался объективной оценкой состояния больных. Во всех случаях была выполнена ЭКГ в стандартных отведениях, запись которой, как правило, производилась во время транспортировки больного в машине скорой медицинской помощи. Традиционная полипозиционная рентгенография органов грудной клетки выполнена в 94,8% случаев, а трансторакальная ЭхоКГ — у 72,5% больных, госпитализированных в специализированный стационар. АПГ применялась лишь у 6 (1,5%) пациентов с клиническими признаками массивной ТЭЛА высокого риска.
Результаты проводимого исследования показали, что правильная постановка диагноза была у 131 (41,1%) больного, а ошибочные прижизненные диагнозы выявлены в 188 (58,9%) случаях. При этом следует отметить, что при гипердиагностике ТЭЛА отмечалась высокая вероятность ее развития по данным Женевской шкалы. Средний показатель составил 12,1±2,9 балла. Помимо этого, постановке неправильного диагноза способствовали симптомы коморбидной патологии, которые в условиях повышенной настороженности были расценены как признаки ТЭЛА. ТГВ, выявленный у 10 пациентов общей группы, также склонил чашу весов в сторону ложного диагноза ТЭЛА [23, 24].
Безусловно, многие вопросы, касающиеся диагностической и лечебной тактики при ТЭЛА, остаются до конца не решенными. Однако куда серьезней выглядит проблема отсутствия единого тактического подхода в отношении больных с ТЭЛА [2, 24]. Проанализировав собственный опыт лечения больных с ТЭЛА, мы считаем первоочередной задачей определение особенностей кровотока в бассейне легочной артерии и степени ее обтурации. Для решения данного вопроса наиболее оптимальным, по нашему мнению, является проведение МСКТ-АПГ с контрастированием, которая ввиду своих технических характеристик позволяет объективно оценить проходимость легочного русла. Помимо непосредственной визуализации обтурирующего просвет легочной артерии тромбоэмбола, крайне важным считаем определение состояния правых камер сердца, исходного градиента систолического давления как на клапане легочной артерии, так и на трикуспидальном клапане, что во многих случаях позволяет оценить динамику развивающейся сердечной недостаточности. Именно поэтому считаем абсолютно показанным выполнение трансторакальной ЭхоКГ с допплерографией всем больным, поступающим в лечебные учреждения с ТЭЛА. Если возраст пациента старше 45 лет, то по общепринятым стандартам открытому оперативному вмешательству предшествует селективная коронарография для оценки состояния коронарного русла.
Краеугольным камнем рассматриваемой проблематики является отсутствие крупных исследований, посвященных вопросам хирургического лечения ТЭЛА, что в большинстве случаев направляет тактический вектор в сторону тромболитической терапии (ТЛТ). Данное обстоятельство обусловлено наличием ряда общедоступных клинических исследований, наглядно демонстрирующих эффективность и безопасность ТЛТ. Так, крупное исследование S. Wan и соавт. [25], опубликованное в 2004 г., показало эффективность ТЛТ более чем у 750 пациентов. При этом нужно иметь в виду, что ТЛТ имеет риск геморрагических осложнений, особенно в группе исходно скомпрометированных больных, а также требует наличия «терапевтического окна». Кроме того, данная методика абсолютно противопоказана у пациентов с послеоперационной ТЭЛА, а также имеет ограничения среди пациентов пожилого и старческого возраста. Помимо этого, результаты ряда исследований говорят о скромных возможностях ТЛТ в группе пациентов пожилого и старческого возраста, так как она вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами [10]. В Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010) сказано, что открытое вмешательство рекомендовано в ситуации критического падения центральной гемодинамики, на фоне массивной обструкции бассейна легочной артерии, в случае невозможности проведения ТЛТ или ее неэффективности [2, 3]. По рекомендациям Европейского общества кардиологов (2014), хирургическое лечение острой ТЭЛА высокого риска показано при невозможности проведения ТЛТ или ее неэффективности, а также при наличии флотирующих тромбоэмболов, локализованных в правых отделах сердца с риском развития «эмболии в ходу» (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) [1, 3].
Принимая во внимание собственный опыт хирургического лечения более чем 200 пациентов с острой ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска, мы считаем обоснованным проведение операции в следующих ситуациях:
— локализация тромбоэмбола в стволе и долевых ветвях легочной артерии с обструкцией просвета последней >50% и прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью;
— прогрессирование легочной гипертензии со средним давлением в легочной артерии >50 мм рт.ст., сопровождающейся правожелудочковой недостаточностью;
— внутрисердечная локализация тромбоэмбола с риском развития «эмболии в ходу», а также риск парадоксальной эмболии;
— неэффективность или невозможность проведения системной ТЛТ;
— ранний послеоперационный период.
Немаловажным для прогнозирования результатов хирургического лечения является выполнение оперативного вмешательства в условиях параллельной перфузии. Другой фактор — временной интервал от постановки диагноза ТЭЛА и установления показаний для хирургического пособия до момента операции, что позволяет нивелировать явления острой правожелудочковой недостаточности и спасти жизнь пациентов с крайне тяжелым соматическим статусом [23, 24, 26, 27].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.