Введение
Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) остается одной из самых востребованных операций в современной сосудистой хирургии [1, 2]. Несмотря на широкий арсенал вариантов реконструкции, ведущие позиции по-прежнему занимают классическая КЭЭ с имплантацией заплаты и эверсионная КЭЭ [3, 4]. Однако, по данным российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, в 2018 г. в России было выполнено 4334 КЭЭ по классической методике и в три раза больше эверсионных КЭЭ (n=12679) [5]. Чаще всего подобный дисбаланс может быть связан с отсутствием необходимости в закупке заплат, однако данный вопрос до сих пор не получил достаточного подтверждения [5]. С другой стороны, последние исследования в области изучения физических свойств зоны реконструкции после классической КЭЭ демонстрируют большую склонность больных к формированию рестеноза ввиду изменения гемодинамических свойств кровотока в каротидной бифуркации [6, 7]. Однако национальные рекомендации по лечению пациентов с поражениями брахиоцефальных артерий оставляют право выбора типа КЭЭ за оперирующим хирургом (уровень доказательности А). При этом авторы постулатов ссылаются на исследования, явно демонстрирующие большую частоту рестеноза и окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) после классической КЭЭ и повышенный риск тромбоза по причине дистальной отслойки интимы после эверсионной реконструкции [5]. Таким образом, отечественные рекомендации не дают строгих показаний с высоким уровнем доказательности для того или иного вида КЭЭ. В подобных условиях сохраняется необходимость в проведении крупных исследований, направленных на изучение госпитальных и отдаленных результатов классической и эверсионной КЭЭ.
Цель работы — сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из ксеноперикарда и эверсионной КЭЭ.
Материал и методы
В данное когортное, сравнительное, ретроспективное, открытое исследование за период с января 2015 г. по декабрь 2019 г. вошли 2130 пациентов, прооперированных по поводу окклюзионно-стенотических поражений ВСА. В зависимости от реализованной хирургической техники все больные были распределены на две группы: 1-я группа (n=1493) — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из ксеноперикарда, 2-я группа (n=637) — эверсионная КЭЭ.
Для заключения о наличии мультифокального атеросклероза на предоперационном этапе пациенту выполнялось скрининговое цветное дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефального русла, артерий нижних конечностей, дуги аорты (с использованием линейного датчика с частотой 7—7,5 МГц), сердца (с использованием секторного датчика с частотой 2,5—4 МГц) при помощи аппаратов Acuson 128XP («Acuson», США) и Sonos 2500 («Hewlett Packard», США). Коронарография осуществлялась при помощи ангиографической установки Innova 2100 («General Electric», США).
Интраоперационную защиту головного мозга во время КЭЭ обеспечивали путем инвазивного измерения ретроградного давления в ВСА. После пережатия артерий повышали артериальное давление до 190/100 мм рт.ст., внутривенно вводили 5000 ЕД гепарина. Операцию выполняли под общей анестезией. В качестве шовного материала для выполнения сосудистого анастомоза применяли монофиламентную полипропиленовую нить 6-0. Для выполнения классической КЭЭ использовали заплату из ксеноперикарда.
Изучали частоту таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА), тромбоз/рестеноз в зоне реконструкции, комбинированная конечная точка (смерть + ОНМК/ТИА + ИМ).
Контрольные точки фиксировали в госпитальном (6 сут) и отдаленном послеоперационном периоде (48,8±19,6 мес). Информация о структуре осложнений в отдаленном послеоперационном периоде была получена по данным повторного осмотра пациентов сосудистым хирургом. Данные о проходимости зоны реконструкции получали с помощью ЦДС.
Тип распределения переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Для построения кривых выживаемости применяли анализ Каплана—Мейера. Для сравнения кривых проводился лог-ранк (Mantel-Cox) тест. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты исследования обработаны при помощи пакета прикладных программ GraphPad Prism (www.graphpad.com).
Группы были сопоставимы по всем клинико-демографическим, ангиографическим и периоперационным показателям. Подавляющее большинство больных были мужского пола, более половины пациентов страдали стенокардией напряжения 1—2-го функционального класса, треть перенесла ИМ, каждый десятый имел сахарный диабет 2-го типа. У каждого второго больного были визуализированы двусторонние гемодинамически значимые стенозы ВСА с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки, в половине случаев — симптомный стеноз (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов
| Показатель | 1-я группа (классическая КЭЭ, n=1493) | 2-й группа (эверсионная КЭЭ, n=637) | p-критерий |
| Клинико-демографическая характеристика пациентов | |||
| Возраст, года | 68,7±5,9 | 71,4±6,3 | 0,34 |
| Мужской пол, n (%) | 934 (62,5) | 371 (58,2) | 0,06 |
| ХСН 1-2 ФК, n (%) | 846 (56,6) | 370 (58,0) | 0,57 |
| ПИКС, n (%) | 441 (29,5) | 206 (32,3) | 0,21 |
| СД, n (%) | 175 (11,7) | 68 (10,6) | 0,53 |
| ХОБЛ, n (%) | 29 (1,9) | 13 (2,1) | 0,98 |
| ХБП, n (%) | 112 (7,5) | 39 (6,1) | 0,29 |
| МФА со значимым поражением трех артериальных бассейнов, n (%) | 325 (21,7) | 126 (19,8) | 0,33 |
| ФВ ЛЖ, % | 64,2±6,3 | 61,1±3,7 | 0,51 |
| EuroScore II | 3,8±1,7 | 3,6±1,5 | 0,17 |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 405 (27,1) | 157 (24,6) | 0,25 |
| ОНМК/ТИА в анамнезе, n (%) | 875 (58,6) | 358 (56,2) | 0,32 |
| Ангиографическая и периоперационная характеристика пациентов | |||
| Однососудистое поражение КА, n (%) | 512 (34,2) | 239 (37,5) | 0,16 |
| Двухсосудистое поражение КА, n (%) | 316 (21,1) | 158 (24,8) | 0,07 |
| SYNTAX Score | 10,8±3,1 | 9,4±5,8 | 0,21 |
| Двусторонние стенозы ВСА, n (%) | 633 (42,3) | 288 (45,2) | 0,24 |
| Нестабильная атеросклеротическая бляшка, n (%) | 521 (34,8) | 243 (38,1) | 0,16 |
| Контрлатеральная окклюзия ВСА, n (%) | 257 (17,2) | 129 (20,3) | 0,1 |
| Время пережатия ВСА, мин | 26,3±7,5 | 24,2±5,4 | 0,24 |
Примечание. ХСН — сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХБП — хроническая болезнь почек, МФА — мультифокальный атеросклероз, ФВ — фракция выброса, ЛЖ — левый желудочек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КА — коронарная артерия.
Результаты
В госпитальном послеоперационном периоде значимых различий по количеству осложнений между группами получено не было (табл. 2).
В отдаленном периоде наблюдения различия в смертности, частоте ИМ, ОНМК/ТИА, комбинированной конечной точки отсутствовали. Однако тромбоз/окклюзия и гемодинамически значимый стеноз ВСА чаще отмечались среди больных после классической КЭЭ (табл. 3).
При анализе кривых Каплана—Мейера статистическая разница между группами получена в отношении проходимости ВСА (рис. 1—4).
Рис. 1. Общая выживаемость в обеих группах (p=0,82).
Рис. 2. Свобода от ОНМК/ТИА (p=0,64).
Рис. 3. Свобода от тромбоза/окклюзии ВСА (p=0,001).
Рис. 4. Свобода от значимого рестеноза ВСА (p=0,016).
Обсуждение
Ввиду отсутствия определенности в действующих рекомендациях выбор техники КЭЭ осуществляется оперирующим хирургом. Дополнительные изменения в рекомендациях могут быть реализованы после публикации достаточного числа рандомизированных исследований и метаанализов, посвященных сравнению как госпитальных, так и отдаленных результатов классической и эверсионной КЭЭ.
В недавнем исследовании H. Dakour-Aridi и соавт. [8], включавшем 95 726 КЭЭ, было выполнено 87,4% классических и 12,6% эверсионных КЭЭ. Авторы отметили повышенное число геморрагических осложнений, потребовавших ревизии раны, среди больных с эверсионной техникой реконструкции. Данное наблюдение не может объясняться видом вмешательства и вероятнее всего обусловлено различными режимами антикоагулянтной/антиагрегантной терапии на фоне фибрилляции предсердий, чрескожного коронарного вмешательства в анамнезе и иных состояний, требующих назначения данной категории препаратов [2]. В нашем исследовании группы были сопоставимы по всем клиническим показателям, поэтому значимых различий в частоте формирования острой послеоперационной гематомы на фоне гипоагрегации/гипокоагуляции, требующей ревизии, получено не было (табл. 2). Помимо этого авторы отметили, что эверсионная КЭЭ обладает протективным действием в отношении ишемического инсульта и смертности в 30-дневном периоде наблюдения (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,54—0,95, p=0,02) и спустя 1 год после вмешательства (ОШ 0,75; 95% ДИ 0,58—0,97, p=0,03) относительно классической КЭЭ [8]. Этот факт обусловлен большей склонностью зоны реконструкции с заплатой к формированию рестеноза/тромбоза на разных этапах наблюдения [6, 7]. Мы не наблюдали тенденции к возрастанию количества кардиоваскулярных событий в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах. Однако нами подтвержден факт предрасположенности пациентов после классической КЭЭ к ухудшению проходимости ВСА (табл. 3). Система скрининга больных, действующая в нашем учреждении, позволяет проводить ЦДС зоны реконструкции каждые полгода после вмешательства и определять показания для реэндартерэктомии до манифестации ишемического события, тем самым исключая статистически значимую межгрупповую разницу в частоте неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
Таблица 2. Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения
| Показатель | 1-я группа (классическая КЭЭ, n=1493) | 2-я группа (эверсионная КЭЭ, n=637) | p-критерий |
| Смерть, n (%) | 8 (0,5) | 3 (0,47) | 0,88 |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 4 (0,2) | 0 | 0,44 |
| ОНМК/ТИА, n (%) | 5 (0,3) | 4 (0,6) | 0,55 |
| Тромбоз ВСА, n (%) | 1 (0,06) | 0 | 0,66 |
| Острая гематома, потребовавшая ревизии, n (%) | 11 (0,7) | 4 (0,6) | 0,99 |
| Острая гематома, купированная консервативно, n (%) | 16 (1,0) | 9 (1,4) | 0,65 |
| Синдром Горнера, n (%) | 9 (0,6) | 5 (0,8) | 0,85 |
| Травма языкоглоточного нерва, n (%) | 3 (0,2) | 0 | 0,61 |
| Травма верхнего гортанного нерва, n (%) | 97 (6,4) | 44 (6,9) | 0,79 |
| Комбинированная конечная точка (смерть + ИМ + ОНМК/ТИА), n (%) | 17 (1,1) | 7 (1,1) | 0,88 |
Таблица 3. Неблагоприятные события в отдаленном периоде наблюдения
| Показатель | 1-я группа (классическая КЭЭ, n=1493) | 2-я группа (эверсионная КЭЭ, n=637) | p-критерий |
| Период наблюдения, мес | 49,4±18,8 | 48,1±20,3 | 0,15 |
| Смерть, n (%) | 101 (6,7) | 44 (6,9) | 0,97 |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 83 (5,5) | 31 (4,8) | 0,58 |
| ОНМК/ТИА, n (%) | 75 (5,0) | 29 (4,5) | 0,72 |
| Тромбоз/окклюзия зоны реконструкции, n (%) | 79 (5,2) | 18 (2,8) | 0,01 |
| Гемодинамически значимый рестеноз ВСА, n (%) | 64 (4,2) | 14 (2,1) | 0,02 |
| Комбинированная конечная точка (смерть + ИМ + ОНМК/ТИА), n (%) | 259 (17,3) | 112 (17,6) | 0,94 |
Как уже было сказано ранее, тромбоз ВСА чаще всего формируется после эверсионной КЭЭ. В литературе известны случаи, когда после эндартерэктомии и пуска кровотока происходит отслойка интимы дистальнее зоны реконструкции, вызывающая тромбоз ВСА [3]. Однако в нашем исследовании эверсионная техника не сочеталась с данным осложнением (табл. 2). В одном из своих последних исследований А.В. Покровский и соавт. [9] предлагают модифицировать операцию с формированием «новой бифуркации» при наличии протяженного поражения и отсутствии уверенности в фиксации интимы. Следуя этой методике, мы смогли избежать нежелательных последствий вмешательства. Единственный случай тромбоза ВСА зафиксирован в группе классической КЭЭ. У пациента с 90% стенозом одной ВСА и контрлатеральной окклюзией другой ВСА была необходимость в применении временного шунта (ВШ). Известно, что в редких случаях установка ВШ может сопровождаться диссекцией артерии вплоть до разрыва ее стенки [10]. В представленном наблюдении через час после операции пациент пожаловался на потерю зрения со стороны операции. По данным КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий был визуализирован тромбоз ВСА с переходом последнего на глазничную артерию, который вероятнее всего был спровоцирован отрывом интимы после установки ВШ. Другой неврологической симптоматики верифицировано не было.
Следует отметить находку, которая выявлена при анализе кривых выживаемости. Наибольшее число рестенозов, окклюзий и тромбозов ВСА в группе классической КЭЭ диагностируется в первый год наблюдения, что, вероятнее всего, обусловлено гиперплазией неоинтимы в результате изменений гемодинамических показателей в зоне реконструкции [6, 7, 11—13]. Среди больных после эверсионной КЭЭ потеря просвета сосуда происходила преимущественно после года наблюдения, что подтверждает основной механизм рестеноза в виде прогрессирования атеросклероза [6, 7, 14—16]. При этом, несмотря на то, что статистически значимой разницы по показателю ОНМК/ТИА в отдаленном периоде между группами получено не было, рисунок 2 демонстрирует четкую связь между ишемическим инсультом и развитием рестеноза/окклюзии/тромбоза в зависимости от вышеизложенных заключений.
Одной из проблем современной каротидной хирургии является послеоперационная нейропатия черепно-мозговых нервов [1, 2, 9, 17, 18]. Исследования не установили зависимость этого осложнения от вида КЭЭ [1, 5, 8, 19, 20]. Наибольшего внимания заслуживает травма языкоглоточного нерва, последствия которой не являются обратимыми. В нашей работе данное осложнение было зафиксировано в 3 случаях после классической КЭЭ и сопровождалось нарушением функции глотания. У всех пациентов наблюдалось развитие аспирационной пневмонии, регрессировавшей на фоне антибиотикотерапии. В 2 случаях произведена установка гастростомы, один больной адаптировался к акту глотания за счет второй стороны. Через год после КЭЭ, несмотря на интенсивную нейропротективную, противовоспалительную терапию, физиотерапию, функция глотания не восстановилась, пациенты продолжали получать питание через гастростому.
Заключение
Госпитальные и отдаленные результаты применения обеих техник КЭЭ продемонстрировали одинаковую эффективность в отношении развития кардиоваскулярных осложнений. Однако было выявлено, что для классической КЭЭ развитие рестеноза/тромбоза/окклюзии ВСА более характерно в первый год после вмешательства. Эверсионная методика демонстрировала более плавное нарастание данных показателей с пиком частоты этих осложнений через 1,5—2 года после операции. Также получена статистическая межгрупповая разница по данным параметрам в пользу наибольшей частоты среди больных после КЭЭ с пластикой дефекта ВСА заплатой. Таким образом, эверсионная КЭЭ является более предпочтительной методикой в связи с превентивностью в отношении ранней потери просвета сосуда.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.