По данным R.R. DeMartino и соавт. [1], распространенность аневризмы аорты с расслоением составляет 4,4 случая на 100 тыс. человек в год. Из них расслоение аорты III типа по DeBakey составляет 25—40% [2]. По данным R. Fattori и соавт. [3], приблизительно у 25% пациентов аневризма аорты с расслоением III типа имеет осложненное течение, что требует срочного эндоваскулярного или хирургического вмешательства. В настоящее время летальность при эндоваскулярном лечении осложненных форм данного заболевания составляет 10—20%, при хирургической коррекции указанного поражения грудной аорты достигает 20—30% [4—7]. Представляем клиническое наблюдение успешного лечения больной с разрывом аневризмы аорты и хроническим расслоением IIIb типа по DeBakey с применением эндоваскулярного, хирургического и эндоскопического пособия.

Пациентка А., 67 лет, поступила в приемное отделение ГКБ им. В.В. Вересаева через 2 ч с момента возникновения острой боли в левой половине грудной клетки, сопровождающейся головокружением, одышкой.

Из анамнеза стало известно, что у больной, страдающей гипертонической болезнью, при МСКТ-ангиографии, проведенной за 2 нед до поступления, была диагностирована аневризма аорты с хроническим расслоением IIIb типа по DeBakey. По данным исследования расслоение аорты распространялось от перешейка до почечных артерий, висцеральные ветви и правая почечная артерия отходили от истинного канала, левая почечная артерия не контрастировалась, левая почка была сморщена.

При осмотре больной в приемном отделении отмечалась бледность кожных покровов, тахипноэ (ЧДД 24 в мин), тахикардия (ЧСС 120 в мин), гипотония (90/60 мм рт.ст.). В общем анализе крови отмечались анемия (гемоглобин 102 г/л, гематокрит 30%) и лейкоцитоз (14,4·10⁹/л). В связи с подозрением на разрыв расслаивающей аневризмы аорты больная госпитализирована в отделение реанимации.

В кратчайшие сроки были выполнены все необходимые исследования. По данным МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением подтвержден разрыв аневризмы аорты с прорывом в левую плевральную полость и образованием гемоторакса объемом до 1500 мл. Проксимальная фенестрация диаметром до 0,9 см расположена непосредственно дистальнее устья левой подключичной артерии (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ органов грудной полости с контрастным усилением. Подтвержден разрыв аневризмы аорты с образованием левостороннего гемоторакса объемом до 1500 мл.

Пациентка в экстренном порядке доставлена в рентгеноперационную. Через левую лучевую артерию в восходящий отдел аорты заведен диагностический катетер. Выполнена ангиография дуги аорты, при которой визуализировалось расслоение аорты от левой подключичной артерии с выраженным сдавлением истинного просвета аорты (рис. 2). В связи с продолжающимся кровотечением в левую плевральную полость из ложного просвета аорты решено выполнить имплантацию стент-графта с перекрытием зоны проксимальной фенестрации.

Рис. 2. Интраоперационная аортография. Расслоение аорты от устья левой подключичной артерии с выраженным сдавлением истинного канала.

Через правую общую бедренную артерию в истинный просвет восходящего отдела аорты заведен ультражесткий проводник по диагностическому катетеру. В дугу аорты выше проксимальной фенестрации проведено тело стент-графта. Выполнены позиционирование и имплантация стент-графта непосредственно дистальнее устья левой общей сонной артерии с перекрытием устья левой подключичной артерии. При контрольной ангиографии отмечалось полное выключение аневризмы из магистрального кровотока, эндоликов не выявлено, кровоток по брахиоцефальному стволу и левой общей сонной артерии был полностью сохранен (рис. 3). Интродьюсеры удалены, место пункции общей бедренной артерии ушито с достижением полного гемостаза.

Рис. 3. Контрольная интраоперационная аортография после имплантации стент-графта. Визуализируется полное выключение ложного просвета аорты из магистрального кровотока с сохраненным кровотоком по брахиоцефальному стволу и левой общей сонной артерии.

После завершения эндоваскулярной процедуры пациентке выполнена видеоторакоскопическая санация и дренирование левой плевральной полости.

Под эндотрахеальным наркозом в 5—6 межреберье по задней подмышечной линии в плевральную полость введен троакар 10 мм, произведена инсуффляция СО₂. Через порт 10 мм в плевральную полость заведена видеокамера, при ревизии подтверждено наличие свернувшегося гемоторакса. В плевральную полость введен дополнительный троакар 10 мм, эвакуировано около 1300 мл сгустков и жидкой крови. Плевральная полость промыта. При ревизии продолжающегося кровотечения в плевральную полость не выявлено. Легкое расправлено. Плевральная полость дренирована.

По данным контрольной МСКТ грудной аорты, выполненной на 2-е сутки лечения, выявлен эндолик II типа за счет ретроградного кровотока из аневризматически расширенной в проксимальном сегменте левой подключичной артерии (рис. 4 на цв. вклейке). С целью устранения данной проблемы проведена перевязка левой подключичной артерии в дистальном отделе первого сегмента с формированием Т-образного сонно-подключичного анастомоза (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 4. Контрольная МСКТ дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Визуализируется подтекание контрастного вещества в ложный просвет аорты (эндолик 2 типа).

1 — общая сонная артерия; 2 — подключичная артерия; 3 — эндолик в области устья подключичной артерии.

Рис. 5. Сонно-подключичный анастомоз.

1 — общая сонная артерия; 2 — подключичная артерия; 3 — диафрагмальный нерв; 4 — сонно-подключичный анастомоз.

Доступом в левой надключичной области с пересечением латеральной порции грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц выделена общая сонная артерия, подключичная артерия, внутренняя яремная вена. Подключичная артерия мобилизована, перевязана, пересечена, прошита на 2 см проксимальнее устья левой позвоночной артерии. Ретроградный кровоток из позвоночной и подключичной артерий сохранен. Общая сонная артерия пережата. Артериотомия до 10 мм по латеральной поверхности общей сонной артерии. Сформирован Т-образный анастомоз между подключичной и общей сонной артериями. После пуска кровотока пульсация общей сонной, позвоночной и подключичной артерий отчетливая. Дренирование, послойное ушивание раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная терапия, трансфузии эритроцитарной взвеси, свежезамороженной плазмы. Совместно с кардиологами осуществлен подбор гипотензивной терапии. На 9-е сутки лечения больная была выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение. При выписке у пациентки отмечалась стабильная нормотония, дыхательной недостаточности не было, рана в левой надключичной области зажила первичным натяжением. В анализе крови гемоглобин 130 г/л, гематокрит 39%, лейкоциты 10,2·10⁹/л, С-реактивный белок 14 мг/л. По данным рентгенографии органов грудной клетки, очаговых и инфильтративных изменений в легких не отмечалось.

Через 3 мес больной проведена контрольная МСКТ грудной аорты и ее ветвей. Исследование показало полную облитерацию ложного просвета грудной аорты, отсутствие эндоликов, нормальную проходимость левой общей сонной артерии и Т-образного сонно-подключичного анастомоза (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Контрольная МСКТ грудной аорты через 3 мес после операции.

1 — брахиоцефальный ствол; 2 — общая сонная артерия; 3 — сонно-подключичный анастомоз; 4 — подключичная артерия.

Заключение

Успешное решение сложной задачи, какой является спасение больного при разрыве аневризмы аорты с расслоением, требует высокой организации лечебного процесса и мультидисциплинарного подхода.

В данном клиническом наблюдении лечение было разделено на три этапа при участии эндоваскулярных, торакальных и сосудистых хирургов, что привело к техническому и клиническому успеху:

1 этап — остановка кровотечения путем имплантации стент-графта в дистальный отдел дуги аорты и проксимальный отдел нисходящего отдела грудной аорты;

2 этап — видеоторакоскопическая санация левой плевральной полости;

3 этап — перевязка левой подключичной артерии в I сегменте с формированием сонно-подключичного анастомоза с целью устранения эндолика II типа из левой подключичной артерии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.