Введение
Эндопротезирование грудной аорты (thoracic endovascular aortic repair, TEVAR) стало методом выбора лечения аневризм аорты по причине лучших послеоперационных результатов [1]. Со временем показания для применения методики расширялись и для ряда других патологий, в том числе расслоений аорты. Суть процедуры заключается в закрытии проксимальной фенестрации покрытым стент-графтом для восстановления нормального антеградного кровотока по истинному каналу при расслоениях, а при истинных аневризмах — в выключении ее из кровотока и снижении риска разрыва. Исходя из последних рекомендаций, TEVAR стало методом выбора в лечении острых расслоений типа В и разрывов дуги и нисходящей грудной аорты [2]. Методика характеризуется лучшими результатами в сравнении с отрытыми операциями [3, 4]. K. Spiliotopoulos и соавт. [5—7] сообщили, что частота отдаленных осложнений, требующих повторного вмешательства, достигает 11%. Причинами могут служить как прогрессирование аортального поражения (21%), так и связанные с эндопротезом осложнения, такие как эндолики (40%), миграции и переломы стента (5%), ретроградное расслоение аорты по проксимальному краю стент-графта (16%), инфекционные осложнения с аорто-бронхиальными или аорто-эзофагеальными фистулами (18%) и др. Несмотря на то что повторные вмешательства в ряде случаев удается выполнить эндоваскулярным методом, пациенты с более сложной патологией обычно требуют открытого вмешательства. Частота открытых операций после TEVAR колеблется от 2,2 до 7,2% в специализированных центрах, а связанные с ними осложнения и летальность могут быть значительно выше, чем при первичной открытой операции [8—10]. Таким образом, долгосрочная эффективность TEVAR требует дальнейшего изучения.
Цель работы — изучить отдаленные осложнения после эндопротезирования грудной аорты и их хирургическое лечение на основании собственного опыта.
Материал и методы
В период с 2015 по 2020 г. оперировано 76 пациентов с различной патологией грудной и торакоабдоминальной аорты. Использовались эндоваскулярные и гибридные методы. Больные пролечены в отделениях сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» и ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Из них 10 (13,1%) пациентам потребовалось выполнение повторных операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. Средний возраст больных составил 66,2±11,4 года. Для постановки диагноза использовались мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТ) с внутривенным контрастированием, аортоангиография, МР-ангиография. Ранее в плановом порядке выполнялись следующие операции (n=7): TEVAR при аневризме аорты с хроническим расслоением IIIб типа без переключения брахиоцефальных артерий (n=2), TEVAR с chimney-эндопротезированием левой общей сонной (лОСА) и левой подключичной артерий (лПклА) при аневризме аорты с хроническим расслоением IIIб типа (n=2), TEVAR при аневризме аорты с подострым расслоением IIIб типа с транспозицией лПклА в лОСА (n=1), TEVAR и EVAR при аневризме нисходящей грудной и инфраренальной аорты (n=1), TEVAR при аневризме нисходящей грудной аорты и ранее протезированной инфраренальной аорте (n=1). Экстренные вмешательства ранее были проведены 3 пациентам с разорвавшимися мешотчатыми аневризмами перешейка аорты, у двух — с образованием аорто-бронхиальной фистулы. Во всех случаях устанавливался стент-графт Valiant Thoracic (Medtronic). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| Параметр | Значение |
| Мужской пол, n (%) | 6 (60) |
| Средний возраст, годы | 66,2±11,4 |
| Экстренная операция, n (%) | 3 (30) |
| Плановая операция, n (%) | 7 (70) |
| Хроническая диссекция аорты тип IIIb по DeBakey (тип B по Стенфорду), n (%) | 4 (40) |
| Аневризма, n (%) | 5 (50) |
| Разрыв аневризмы, n (%) | 3 (30) |
| Предыдущие операции, n (%): — протезирование брюшной аорты — эндопротезирование брюшной аорты | 2 (25) 1 1 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 1 (10) |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 5 (50) |
| Цереброваскулярная болезнь, n (%) | 2 (20) |
Период между TEVAR и повторной операцией составил 22±15 меc. Причинами вторичного вмешательства были рост ложного канала нисходящей грудной аорты на фоне эндолика Ib типа (n=1), формирование торакоабдоминальной аневризмы (n=1), формирование аневризмы нисходящей грудной аорты ниже стент-графта (n=1), расхождение модулей эндопротезов в нисходящей грудной аорте (n=1), расслоение по дистальному краю стент-графта (dSINE) (n=1), ретроградное расслоение восходящей аорты (n=1), эндолик Ia типа (n=1), миграция стент-графта с формированием эндолика I типа и продолжением легочного кровотечения (n=2), вторичная аорто-пищеводная фистула (n=1). Только 4 пациента отмечали жалобы (40%). Характеристика патологии и осложнений представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика выполненных операций и поражений аорты
| № | Пол | Патология | Перенесенная операция | Осложнение | Срок диагностики осложнения | Симптомы |
| 1 | М | Хроническое расслоение IIIb типа | TEVAR | Эндолик Ib типа с ростом ложного канала | 18 мес | Нет |
| 2 | М | Хроническое расслоение IIIb типа | TEVAR | Формирование ТААА | 32 мес | Нет |
| 3 | Ж | Хроническое расслоение IIIb типа | TEVAR с эндопротезированием лОСА и лПклА по методу chimney | Ретроградное расслоение восходящего отдела аорты | 6 мес | Тупые загрудинные боли |
| 4 | Ж | Разрыв дуги аорты | TEVAR | Вторичная аорто-пищеводная фистула | 10 мес | Сепсис |
| 5 | Ж | Разрыв дуги аорты, аорто-бронхиальная фистула | TEVAR | Миграция стент-графта, рецидив кровохарканья | 2 мес | Кровохарканье |
| 6 | М | Хроническое расслоение IIIb типа | TEVAR с эндопротезированием лОСА и лПклА по методу chimney | Расслоение аорты по дистальному краю стент-графта | 8 мес | Нет |
| 7 | Ж | Аневризма нисходящей грудной и брюшной аорты | Поэтапное TEVAR, EVAR | Формирование ТААА ниже стент-графта грудной аорты | 14 мес | Нет |
| 8 | М | Аневризма нисходящей грудной аорты, протезирование брюшной аорты в анамнезе | TEVAR | Расхождение стент-графтов | 7 мес | Нет |
| 9 | Ж | Разрыв дуги аорты, аорто-бронхиальная фистула | TEVAR | Миграция стент-графта, рецидив кровохарканья | 3 мес | Кровохарканье |
| 10 | М | Подострое расслоение IIIb типа | TEVAR | Эндолик Ia типа | 2 мес | Нет |
Примечание. ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты.
Для устранения возникшей патологии выполнены следующие вмешательства: открытое протезирование торакоабдоминального отдела аорты (n=2); протезирование нисходящей грудной аорты (n=1); протезирование восходящей аорты (n=1); повторная процедура TEVAR (n=4); аорто-аортальное шунтирование с удалением стент-графта, пластикой пищевода и оментопексией участком большого сальника (n=1); эндофиксация проксимальной части стент-графта с эмболизацией ложного просвета окклюдером при эндолике Iа и Iб типов (n=1). Характеристика и результаты выполненных операций представлены в табл. 3.
Таблица 3. Повторные операции
| № | Осложнение | Период между операциями | Операция | Осложнения | Исход |
| 1 | Эндолик Ib типа с формированием ТААА | 23 мес | Ликвидация эндолика, протезирование дистальной части нисходящей грудной аорты, ликвидация расслоения брюшной аорты на временном шунте | Транзиторная ОПН, парапарез | Жив |
| 2 | Формирование ТААА | 51 мес | Протезирование торакоабдоминальной аорты IV типа | Нет | Жив |
| 3 | Ретроградное расслоение восходящего отдела аорты | 6 мес | Протезирование восходящей аорты с дебранчингом брахиоцефального ствола | Эндолик Iа типа | Жива |
| 4 | Аорто-пищеводная фистула | 16 мес | Асцендо-подвздошное обходное шунтирование с переключением лОСА, еюностомия, удаление стент-графта с перевязкой аорты, пластика дефекта пищевода с оментопексией | ПОН | Смерть на 5 сутки |
| 5 | Миграция стент-графта, рецидив кровохарканья | 3 мес | Сонно-подключичное шунтирование слева с TEVAR | Нет | Жива |
| 6 | Расслоение аорты по дистальному краю стент-графта | 11 мес | TEVAR | Нет | Жив |
| 7 | Формирование аневризмы ниже грудного стент-графта до чревного ствола | 17 мес | Резекция аневризмы нисходящей грудной аорты с частью стент-графта, протезирование на временном шунте | Дыхательная недостаточность | Жива |
| 8 | Миграция дистального стент-графта, формирование межпротезной аневризмы аорты | 8 мес | TEVAR | Транзиторная ОПН | Жив |
| 9 | Миграция стент-графта, рецидив кровохарканья | 2 мес | Субтотальный дебранчинг с TEVAR | Нет | Жива |
| 10 | Эндолик Ia и Iб типов | 2 мес | Эндофиксация проксимальной части стент-графта, эмболизация ложного канала окклюдером | Нет | Жив |
Примечание: ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты; ПОН — полиорганная недостаточность.
Протезирование нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты выполнялось через торакофренолюмботомию. В 2 случаях при протезировании нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты для защиты внутренних органов на этапе пережатия грудной аорты использовался метод временного шунтирования (рис. 1 на цв. вклейке) [7, 11]. В качестве временного шунта использовался синтетический дакроновый протез диаметром 14 мм. Проксимальный анастомоз выполнялся с правой подключичной артерией, дистальный — с общей бедренной артерией или брюшной аортой. Для контроля эффективности работы шунта измерялось прямое артериальное давление в общей бедренной артерии или аорте. Среднее систолическое артериальное давление ниже зажима составило 90—110 мм рт.ст., системное АД — 120—130 мм рт.ст. Системно гепарин не использовался. В двух случаях потребовался прямой анастомоз между дакроновым протезом, стент-графтом и аортой, который был выполнен на тефлоновых прокладках и дополнительно укреплен манжетой из протеза. Гемостатический клей не использовался.
Рис. 1. Пациентка 80 лет с аневризмой нисходящего грудного и инфраренального отделов аорты.
а, б — аневризма ниже грудного стент-графта с максимальным диаметром 72 мм после ранее выполненного этапного эндопротезирования грудной и брюшной аорты; в, г — протезирование дистальной части нисходящей грудной аорты с удалением части стент-графта на временных шунтах, д — МСКТ-ангиография через 10 дней после операции.
Пациенту с инфекцией стент-графта, формированием вторичной аорто-пищеводной фистулы (пост-TEVAR АПФ) с эндоликом Iб типа и жалобами на рецидивирующее кровохарканье было выполнено одномоментное оперативное вмешательство в 3 этапа: 1) обходное экстраанатомическое шунтирование от восходящей аорты на правую общую подвздошную артерию и шунтирование лОСА с перевязкой дуги аорты на уровне короны стент-графта через стернотомный и правый забрюшинный доступ по Робу; 2) еюностомия и мобилизация большого сальника на сосудистой ножке через срединную лапаротомию; 3) удаление стент-графта из дуги и нисходящей грудной аорты, ее перевязка и прошивание, ушивание пищеводной фистулы с пластикой местными тканями, оментопексия мобилизованного большого сальника в зоне перевязанной аорты и фистулы пищевода через левостороннюю торакотомию по IV межреберью (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Пациентка 60 лет с вторичной пост-TEVAR аорто-пищеводной фистулой после эндопротезирования разорвавшейся аневризмы дуги аорты.
а, б — воздух возле стент-графта через 2 года после эндопротезирования, наличие эндолика Iб типа; в — эрозия стенки пищевода стент-графтом; г — проксимальный анастомоз с восходящим отделом аорты и шунтированием левой общей сонной артерии; д — дистальный анастомоз с правой общей подвздошной артерией; е — удаленный из грудной аорты стент-графт, ж — перевязанная грудная аорта, выполнена пластика дефекта пищевода собственными тканями с укрытием частью большого сальника.
У одного пациента после эндопротезирования дуги аорты с эндобранчингом лОСА и лПклА по технике chimney при хроническом расслоении IIIб типа и аневризме дистальной части дуги аорты возникло отсроченное ретроградное расслоение I типа. Выполнено протезирование восходящей аорты с шунтированием брахиоцефального ствола.
Результаты
Технический успех достигнут в 100% случаев. Госпитальная летальность составила 10%. Среднее время открытого вмешательства — 440±224 мин, кровопотеря — 2100±1100 мл. Среднее время повторного эндопротезирования — 179,2±60,7 мин, кровопотеря — меньше 100 мл. После операции наблюдались следующие осложнения: транзиторная острая почечная недостаточность в 2 случаях (20%), парапарез у 1 пациента (10%), синдром полиорганной недостаточности в 1 случае (10%). Ранние послеоперационные осложнения наблюдались в основном при отрытых операциях: парапарез — 10% (n=1), дыхательная недостаточность — 20% (n=2), острая почечная недостаточность (ОПН) — 20% (n=2), полиорганная недостаточность — 10% (n=1). Причина летального исхода у пациента с пост-TEVAR АПФ на 5 сутки после операции — синдром полиорганной недостаточности.
В послеоперационном периоде одному пациенту потребовалась пункция плевральной полости по поводу гемоторакса. Транзиторная острая почечная недостаточность, не требующая гемодиализа, развилась в одном случае после протезирования торакоабдоминального отдела аорты. У второго пациента ОПН возникла после повторного эндопротезирования и была связана с контраст-индуцированной нефропатией.
Послеоперационный эндолик Iа типа диагностирован после протезирования восходящей аорты.
В течение первого года после повторной операции кумулятивная выживаемость составила 100%. Эндолик сохранился в одном случае после протезирования восходящей аорты.
Обсуждение
Несмотря на то что частоту повторных открытых и эндоваскулярных вмешательств после эндопротезирования грудной аорты трудно определить из-за отсутствия крупных исследований с долгосрочным наблюдением, появляющиеся литературные данные показывают увеличение количества этих операций в последние годы [9, 10, 13]. Некоторые исследования показывают, что открытые повторные реконструкции после эндопротезирования грудной аорты выполняются в 2,2—6,2% случаев [3]. По нашим данным, открытое вмешательство потребовалось в 6,5% случаев.
К предикторам открытого хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде можно отнести соединительно-тканные дисплазии, хроническое расслоение аорты типа В, диаметр и протяженность аневризмы, использование двух и более стент-графтов, сложную анатомию аорты и связанные с этим технические сложности во время эндопротезирования грудной аорты, прогрессирование аневризматического поражения, поздние эндолики, ретроградную диссекцию аорты, миграцию устройства, инфекцию и образование фистул [13].
Особую сложность в лечении представляет группа больных с инфицированными стент-графтами. У таких пациентов открытое протезирование ассоциируется с ранней летальностью до 25%. Наличие свища усложняет лечение этой группы больных и сопровождается еще большей летальностью [11, 12]. Пост-TEVAR АПФ встречается в 1,7—1,9% случаев, что связано с оверсайзингом и избыточным радиальным давлением стент-графта на стенку аорты. По данным одноцентрового исследования аорто-эзофагеальная фистула была выявлена у 6 из 268 пациентов после TEVAR (2,2%), что привело к летальному исходу во всех случаях [14]. При вторичной АПФ с развитием пищеводно-парапротезной фистулы и инфекцией протеза радикальная хирургия с резекцией пищевода, санацией и заменой участка аорты и экстра-анатомическое шунтирование показывают лучшие результаты выживаемости [11]. Наиболее подходящим методом экстраанатомической реваскуляризации является шунтирование от восходящей аорты (через срединную стернотомию или правую торакотомию) к брюшной аорте, которое может выполняться без экстракорпорального кровообращения на боковом пережатии аорты. Проведение протеза на безопасном расстоянии от зараженного поля позволяет, в зависимости от статуса пациента, выполнять одноэтапное или двухэтапное лечение. При реконструкции можно выбрать ортотопическое протезирование аорты по типу in situ с использованием искусственного кровообращения с возможным переходом на гипотермический циркуляторный арест при вовлечении в патологический процесс восходящей и дуги аорты. Среди методов in situ выделяют протезирование с использованием как пропитанных антибиотиками синтетических протезов, так и криоконсервированных гомографтов, самодельных графтов из ксеноперикарда или аутологичной бедренной вены. Из нашего 20-летнего опыта, включая данное исследование, мы наблюдали 3 случая вторичной аорто-пищеводной фистулы. Всем пациентам было выполнено обходное шунтирование с удалением инфицированного протеза, два пациента перенесли пластику пищевода и один — эзофагэктомию. Только один пациент выжил после удаления пищевода [7].
Заключение
1. Повторные операции после эндопротезирования грудной аорты могут быть безопасно и эффективно выполнены с высокой послеоперационной выживаемостью.
2. Пациенты после эндопротезирования грудной аорты должны постоянно наблюдаться и своевременно лечиться для улучшения послеоперационных результатов.
3. Для отслеживания операций EVAR и TEVAR и возникающих после них осложнений в России необходимо создать отдельный или общий сосудистый регистр таких пациентов.
4. Выполнение повторных реконструктивных вмешательств на торакоабдоминальной аорте требует наличия высококвалифицированной сосудистой хирургической бригады, высокого уровня оснащения операционной и неограниченного доступа к сосудистым протезам.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — П.Б. Бондаренко
Сбор и обработка материала — П.Б. Бондаренко
Статистическая обработка — П.Б. Бондаренко
Написание текста — П.Б. Бондаренко, В.В. Шломин, Е.А. Шлойдо
Редактирование — А.В. Гусинский, Н.Ю. Гребенкина, И.Р. Ужахов, И.Г. Дрожжин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.