Введение

Аневризмы и расслоения аорты представляют собой сложное многофакторное заболевание и при несвоевременном лечении характеризуются жизнеугрожающим характером с высокой летальностью [1, 2]. Согласно Международному регистру острого расслоения аорты (IRAD), около ¹/₃ всех острых расслоений аорты осложняются синдромом мальперфузии или гемодинамической нестабильностью. При неоказании своевременной помощи осложненное расслоение приведет к необратимому повреждению органов-мишеней или летальному исходу [1, 3]. В свою очередь рецидив симптомов, аневризматическая дилатация (55 мм) или рост аневризматического мешка >4 мм в год указывают на осложненное хроническое расслоение аорты [3]. Термин «неосложненное» расслоение является спорным, поскольку многие «неосложненные» бессимптомные случаи сохраняют высокий риск расслоения даже без явных осложнений. Профилактика хронической аневризматической дегенерации и достижение ремоделирования аорты могут предотвратить позднюю дегенерацию и, следовательно, сложную открытую операцию на аорте с присущими ей осложнениями [4, 5].

Оптимальная тактика ведения пациентов с аневризмами и расслоением грудного отдела аорты является сложной задачей и требует междисциплинарного подхода. Медикаментозное лечение остается стандартным методом лечения острого неосложненного расслоения аорты. Открытые или эндоваскулярные вмешательства в настоящее время показаны пациентам, у которых имеются или впоследствии развиваются осложнения [6, 7]. В свою очередь эндопротезирование грудного отдела аорты (ЭПГА) используется как метод выбора при хирургическом лечении пациентов с расслоением аорты как в качестве самостоятельного подхода, так и при этапном гибридном хирургическом лечении [8—12].

Несмотря на актуальность проблемы, в настоящее время имеются единичные сообщения и небольшие исследования, в которых сравнивают ранние и отдаленные результаты эндоваскулярного и консервативного методов лечения аневризм и расслоений грудного отдела аорты. В данном исследовании представлены отдаленные результаты консервативного лечения, что позволяет более подробно изучить осложнения с целью их дальнейшей профилактики.

Материал и методы

Проведен сравнительный анализ результатов эндоваскулярного лечения 52 больных с аневризмами и расслоениями грудного отдела аорты, оперированных на базе РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова (Ташкент, Узбекистан) и ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр» Республики Башкортостан (Уфа, РФ), и 28 пациентов, получавших консервативную терапию в РНЦЭМП (Ташкент, Узбекистан). Критерием включения в группу консервативного лечения являлась хроническая неосложненная аневризма/расслоение с признаками неблагоприятного течения в отдаленном периоде.

Статистическая обработка исходных данных не показала существенных отличий между группами при сопоставлении по возрасту и полу. В табл. 1 представлено сопоставление групп консервативного и оперативного лечения.

Таблица 1. Сопоставление групп исследования по типу аневризм и наличию расслоения аорты

Учитывая, что критерием включения в группу консервативного лечения являлось неосложненное течение, все догоспитальные осложнения встречались в группе ЭПГА (табл. 2).

Таблица 2. Догоспитальные осложнения аневризм грудного отдела аорты

В табл. 3 представлены сопутствующие заболевания пациентов в группах консервативного лечения и ЭПГА, где также можно увидеть сопоставимость групп.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания у пациентов с аневризмами грудного отдела аорты в обеих группах

Тактика оперативного вмешательства зависела от анатомических особенностей, наличия или отсутствия расслоения, типа и стадии расслоения, а также от ассоциированных специфических сердечно-сосудистых осложнений. ЭПГА в классическом виде выполнено у 14 (27%) больных. В 26 (50%) случаях применена методика Ф-ЭПГА (фенестрированное ЭПГА) с модифицированной врачом фенестрацией в стент-графте как наиболее приемлемая у экстренных пациентов с вовлечением ветвей дуги аорты в расслоение/аневризму [18]. Гибридные вмешательства, включающие открытые и эндоваскулярные методы, составили 23% (n=12).

Проксимальные зоны посадки стент-графта классифицировали по Ishimaru. Зона Z0 выбрана в 8% (n=4) случаев, учитывая характер поражения (расслоение аорты типа A по Стэнфорду), зона Z1 — в 19% (4 больных с истинными аневризмами и 6 — с расслоением). В подавляющем большинстве случаев (54%, n=28) проксимальная зона посадки приходилась на Z2, в том числе у 15% (n=8) пациентов с аневризмами без расслоения и у 39% (n=20) — с расслоением грудного отдела аорты. У остальных 19% (n=10) больных зоной посадки были Z-3—4 (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных в группе TEVAR в зависимости от проксимальной зоны посадки стент-графта.

Анализ результатов включал:

— оценку госпитальных результатов после консервативного лечения, характера и частоты послеоперационных осложнений после ЭПГА;

— структуру послеоперационной летальности и ее причины;

— сравнительный анализ кумулятивной выживаемости пациентов и анализ стент-графт-ассоциированных осложнений после ЭПГА.

К специфическим критериям эффективности ЭПГА были отнесены: технический успех, длительность процедуры, отсутствие осложнений в места доступа, эндоликов I и III типов, инфекционного поражения стент-графта, необходимость повторного вмешательства, постимплантационный синдром, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт, инфаркт миокарда, ишемия спинного мозга, преходящая параплегия и ретроградное расслоение.

Технический успех эндопротезирования был определен как успешная имплантация стент-графта и всех компонентов, удаление доставочного устройства без перехода к открытой хирургии, а также отсутствие эндоликов I и III типов при контрольной компьютерной томографии (КТ) аорты перед выпиской или в первые недели после операции.

Клиническая эффективность эндопротезирования была определена как стабилизация или регресс диаметра аневризматического мешка по данным контрольной КТ.

При статистической обработке данных использовали точный критерий Фишера для категориальных переменных. Различия считали значимыми при p<0,05. Оценку функции выживаемости пациентов проводили по методу Каплана—Мейера.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность TEVAR составила 130±4 мин, кровопотеря — 284±9 мл, объем контрастного препарата — 197±4 мл. Средняя длина покрытого сегмента аорты составила 191±3 мм (табл. 4). Технический успех всех операций составил 98%, при расслоении аорты — 97% (35 из 36), при аневризме без расслоения — 100% (16 из 16).

Таблица 4. Госпитальные результаты ЭПГА

Технический успех не удалось достигнуть у пациента М., 50 лет, с подострым расслоением грудного отдела аорты типа ни A ни B. Пациенту были выполнены ЭПГА (Ф-ЭПГА on table) в зоне Z1, стентирование левой общей сонной артерии и эндопротезирование левой подключичной артерии. При контрольной КТ спустя 5 дней после операции выявлен эндолик III типа, который успешно устранен путем эмболизации.

Один больной с исходным плевральным осложнением в виде гидроторакса после ЭПГА и дыхательной недостаточностью потребовал продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении реанимации. Всего пролонгированная вентиляция легких понадобилась у 12% (n=6) больных. Все случаи были с благоприятным течением и отключением от ИВЛ.

Необходимо отметить, что за весь период наблюдения не отмечено случаев инфицирования, стеноза или миграции стент-графта.

В литературе описывают специфическое раннее осложнение — ретроградное расслоение дуги и восходящего отдела аорты, отмечающееся в 3—6% случаев при имплантации стент-графтов в грудной отдел аорты. Среди пациентов данного исследования за весь период наблюдения подобного осложнения не отмечено, что, скорее всего, объясняется небольшой выборкой больных.

В литературе также описывают так называемый стил-синдром в 2—3% случаев при окклюзии левой подключичной артерии, который отсутствовал в нашей когорте пациентов.

В 1 случае в раннем послеоперационном периоде после ЭПГА отмечено развитие острой почечной недостаточности у пациента с хроническим расслоением аорты и хронической болезнью почек в анамнезе. Осложнение разрешилось без экстракорпоральной детоксикации в виде гемодиализа.

Также при анализе госпитальных результатов ЭПГА обращали внимание на так называемый постимплантационный синдром, проявляющийся в виде транзиторного повышения температуры тела в течение 4—7 сут после TEVAR. Данное осложнение наблюдалось у 39% (n=20) больных и не требовало приема нестероидных противовоспалительных и гормональных препаратов.

При аневризмах аорты без расслоения отмечен 1 (2%) случай с комбинированием осложнений, а при расслоении аневризмы аорты — 4 (8%). Всего в группе ЭПГА было 10% (n=5) больных с несколькими осложнениями.

Дистальный стент-индуцированный надрыв аорты (dSINE) выявлен у 2 пациентов при контрольной КТ через 2 и 3 года после операции. Данное осложнение не приводило к острым изменениям гемодинамики или клиническим проявлениям и являлось случайной находкой. Пациентам проводили плановое оперативное вмешательство — эндопротезирование нисходящей аорты.

Проведен анализ встречаемости эндоликов после ЭПГА в зависимости от зон имплантации и состояния аневризмы грудного отдела аорты на основании КТ через 1, 6 и 12 мес после выписки. У пациентов с аневризмами без расслоения эндоликов не выявлено за весь период наблюдения. Отмечены 4 случая эндоликов после ЭПГА при расслоении аорты. Из них в 3 случаях выявлен эндолик III типа (1 — в зоне Z0 и 2 — в зоне Z1), в 1 случае — эндолик IV типа в зоне Z2. Частота эндоликов выше после ЭПГА по поводу расслоений (12% против 0% после ЭПГА при аневризмах). В зоне Z0 частота эндоликов составила 26% (1 из 4), Z1 — 20% (2 из 10), Z2 — 4% (1 из 28), Z-3—4 — 0%.

Госпитальная летальность после ЭПГА отсутствовала, 30-дневная летальность составила 1,9% (n=1), отдаленная летальность — 11,5% (n=6).

Летальность от всех причин после ЭПГА за весь исследуемый период составила 13,5% (7 из 52). Анализ показал более высокую летальность после ЭПГА при расслоениях аорты по сравнению с аневризмами (16,7% (6 из 36) против 6,3% (1 из 16) соответственно, p=0,551) (рис. 2).

Рис. 2. Летальность после TEVAR.

Госпитальная летальность в группе консервативной терапии составила 0%, 30-дневная летальность — 3,6% (n=1), отдаленная летальность — 22,2% (n=6) (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение показателей летальности при консервативном лечении и TEVAR.

Пациенты в группе консервативного лечения получали бета-блокаторы в индивидуальных дозировках с целью контроля ЧСС, а также гипотензивную терапию с целью достижения артериального давления <140/90 мм рт.ст.

Основные причины летальных исходов в группе консервативного лечения были представлены в основном сердечно-сосудистыми осложнениями и полиорганной недостаточностью на фоне мальперфузии, тогда как после ЭПГА случаев, связанных с самой процедурой, не было (табл. 5).

Таблица 5. Структура летальности в раннем и отдаленном периодах после TEVAR

Несмотря на разность распределения групп по тяжести состояния, в группе ЭПГА показатели смертности сопоставимы с таковыми в группе консервативной терапии. Была построена актуарная кривая выживаемости по Каплану—Мейеру (рис. 4). Статистически значимой разницы при сравнении двух групп не выявлено (p=0,1914).

Рис. 4. Кумулятивная выживаемость.

При сравнении полученной нами кривой выживаемости и данных из регистра IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) (рис. 5) можно отметить аналогичную картину: совпадение показателей выживаемости на ранних этапах с последующим расхождением в более позднем периоде. В данном случае можно сделать следующий вывод: несмотря на отсутствие статистически значимой разницы между двумя группами при оценке выживаемости, процент выше в группе ЭПГА, что говорит о благоприятных отдаленных результатах, возможной статистической разнице в более отдаленном периоде и необходимости дальнейшего изучения данного вопроса.

Рис. 5. Кривая выживаемости регистра IRAD.

Аналогичным образом проведено сравнение осложнений после ЭПГА. Так, за 1-й год наблюдения эндолики отсутствовали в 92% случаев. Данный показатель остался неизменным за весь период наблюдения. В итоге мы наблюдали 4 случая эндоликов, включая 2 случая эндоликов III типа в результате формирования структурного дефекта стенки стент-графта (рис. 6).

Рис. 6. Кумулятивная свобода от стент-графт-ассоциированных осложнений после ЭПГА.

Кумулятивная свобода от стент-графт-индуцированного нового дистального расслоения (dSINE) составила 100% за 1-й год наблюдения, 98% — за 2 года, 96% — за 3 года наблюдения (см. рис. 6). В итоге за период исследования было 2 случая dSINE. Кумулятивная свобода от миграции стент-графта и проксимального расширения аневризмы составила 100% на всех этапах исследования после всех ЭПГА (n=52).

Построение актуарной кривой кумулятивной выживаемости по Каплану—Мейеру (рис. 7) после ЭПГА в зависимости от патологии грудного отдела аорты показало, что доля выживших в 30-дневный срок составила 93,8% в группе аневризм и 100% в группе расслоений аорты без статистически значимой разницы (p=0,48); 6-месячная выживаемость составила 93,8 и 91,7% соответственно. В дальнейшем выживаемость после ЭПГА по поводу аневризм сохранялась на уровне 93,8% до 3-годичного срока наблюдения. После ЭПГА при расслоениях аорты выживаемость через 12 мес составляла 88,9%, 2- и 3-летняя выживаемость — 86,1%.

Рис. 7. Кумулятивная выживаемость в зависимости от патологии грудного отдела аорты.

C. Nienaber и соавт. [13] представили проспективные результаты 140 пациентов с хронической диссекцией B типа, которые были разделены методом случайной выборки на две группы (после плановой установки стент-графта в дополнение к медикаментозной терапии (n=72) и группа медикаментозной терапии (n=68)). Кумулятивная выживаемость в течение 1-го года составила 97±3% при оптимальной медикаментозной терапии и 91±2% после ЭПГА (p=0,16). Также не отмечено достоверной разницы между группами в летальности, связанной с патологией аорты (p=0,42). Ремоделирование аорты (с восстановлением истинного просвета и тромбозом ложного канала) произошло в 91,3% случаев при эндоваскулярной пластике грудной аорты по сравнению с 19,4% — при медикаментозном лечении (p<0,001). Несмотря на ремоделирование аорты в группе пациентов со стент-графтом, 1-летняя выживаемость не отличалась.

В последующем исследовании данной базы C. Nienaber и соавт. [14] представили анализ и результаты 5-летней выживаемости. Ориентировочный анализ показал несомненную пользу ЭПГА во всех конечных точках в период от 2 до 5 лет, например для летальности независимо от причины (0% в группе TEVAR против 16,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,0003), для летальности, связанной с аортальными осложнениями (0% в группе ЭПГА против 16,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,0005), а также для прогрессирования заболевания (4,1% в группе ЭПГА против 28,1% в группе медикаментозной терапии, p=0,004). Авторы делают заключение, что при хронической диссекции B типа с благоприятной анатомией следует рассмотреть TEVAR для улучшения отдаленных результатов.

Также заслуживает внимания исследование ADSORB, оценивающее эффективность эндоваскулярного вмешательства при неосложненном остром расслоении нисходящей аорты. Ранние результаты свидетельствуют о преимуществах ЭПГА в сочетании с медикаментозной терапией по сравнению только с медикаментозной терапией в отношении исходов ремоделирования аорты через 1 год после расслоения [15, 16].

В недавних исследованиях J. DuBose и соавт. [17] использовали регистр Aortic Trauma Foundation для изучения демографических данных, характеристик травм, ведения и исходов у пациентов с различной степенью тяжести травматического повреждения аорты. Были проанализированы 296 пациентов из 28 международных центров. Средний возраст больных 44,5 года (76% (n=225) мужчин). Травматические повреждения аорты классифицировали по степеням: I степень — 22,6% (n=67); II степень — 17,6% (n=52); III степень — 47,3% (n=140), IV степень — 12,5% (n=37). Общая смертность, связанная с разрывом аорты, — 4,7% (n=14), что составило 33% всех летальных исходов. Открытая операция потребовалась только в 2% случаев. В большинстве случаев выполняли ЭПГА (58,4%) или медикаментозное лечение (28,0%). Осложнения после ЭПГА возникли в 3,4% (n=6) случаев. Чаще всего встречался эндолик I типа (2,3%, n=4). Среди пациентов с минимальным повреждением аорты (степени I и II) 59,7% (n=71) больных получили медикаментозное лечение, а 40,3% (n=48) — подверглись ЭПГА. Однако авторы не отметили существенной разницы между медикаментозным лечением и ЭПГА для травм I и II степени.

В нашем исследовании эндоваскулярное протезирование при аневризмах и расслоениях грудного отдела аорты показало высокую эффективность как в раннем, так и в отдаленном периоде. Технический успех достигал 100% при расслоениях и 98% при истинных аневризмах без расслоения; 30-дневная летальность составила 1,9%. Показатель выживаемости составил 98% (95% ДИ 0,84—0,997) в ранние сроки со снижением до 88,5% (95% ДИ 0,71—0,93) к 3-му году наблюдения. При этом кумулятивная свобода от эндоликов I и III типов составила 92,3% (95% ДИ 0,795—0,98), от dSINE — 96,2% (95% ДИ 0,80—0,986), от миграций стент-графта и расширения аневризмы — 100%.

Вывод

Эндоваскулярное протезирование при аневризмах и расслоениях грудного отдела аорты показало высокую эффективность как в раннем, так и в отдаленном периоде. При сравнении с консервативной терапией неосложненной патологии аорты ЭПГА демонстрирует сопоставимые краткосрочные и долгосрочные клинические результаты. Несмотря на отсутствие статистически значимой разницы в результатах, процент положительного ремоделирования аорты после ЭПГА выше, чем в группе консервативной терапии. Данная тенденция говорит о более благоприятных отдаленных результатах, возможной статистической разнице в более отдаленном периоде и необходимости дальнейшего изучения данного вопроса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.