Трепетание предсердий (ТП) находится на втором месте по степени распространенности (0,4—0,7%), уступая лишь фибрилляции предсердий (ФП). По данным итальянских исследователей за 10-летний период (2000—2010 гг.), отмечается увеличение доли ТП в структуре причин экстренной госпитализации (0,075% vs 0,104%) [1]. Из-за неуклонного старения населения к 2050 г. ученые прогнозируют двукратное увеличение распространенности изолированного ТП, а также увеличение частоты встречаемости ТП с ФП [2]. Наибольший риск ТП характерен для лиц с имеющейся кардиальной патологией и хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (риск увеличивается в 3,5 и 1,9 раза соответственно), легочной гипертензией. ТП часто возникает в острых ситуациях (60% случаев): при обострении ХОБЛ, после операции на сердце или легких, при инфаркте миокарда [3]. Изолированное ТП без структурных изменений сердца наблюдается редко. В настоящее время фенотип ТП рассматривается как результат сложного взаимодействия между генетическими и клиническими факторами, поскольку появились данные о генетической основе ТП. Аллель rs2200733 (4q25) связывают с повышенным риском как ФП, так и ТП. У носителей данной аллели в 2,06 раза повышен риск изолированного ТП, риск сочетания ТП и ФП — в 2,79 раза [2].

Под ТП понимают правильный, регулярный, скоординированный ритм предсердий с частотой от 240 в мин и выше (до 390 в мин), обусловленный механизмом macro re-entry [2—4]. На электрокардиограмме (ЭКГ) данная аритмия выглядит как регулярная тахикардия с постоянной длиной цикла менее 250 мс и наличием волн трепетания (FF′), лучше идентифицируемых в отведениях II, III, aVF и имеющих двухфазную конфигурацию. Более пологая и широкая отрицательная фаза отражает замедление проведения импульса в нижних боковых частях правого предсердия (ПП), а заостренная положительная часть волны F связана с ускоренной проводимостью по межпредсердной перегородке и пассивным возбуждением левого предсердия (ЛП) [2, 6—8].

Электрофизиологические основы ТП

Наилучшие анатомические условия для реализации механизма macro re-entry представлены в ПП. Здесь выделяют ряд структур, играющих основную роль в формировании ТП. К ним в первую очередь относятся электрически инертные образования, играющие роль линейного блока проведения, — это пограничный гребень (crista terminalis), который тянется от межпредсердной перегородки и объединяет устья обеих полых вен в единый конгломерат, и фиброзное кольцо трикуспидального клапана. Перечисленные структуры формируют латеральные границы траектории циркуляции электрического импульса, анатомически предопределяя путь распространения волны re-entry [7—9]. При этом циркуляция импульса может происходить против часовой стрелки с активацией межпредсердной перегородки в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия — в краниокаудальном направлении при рассмотрении цикла re-entry со стороны верхушки сердца. ЭКГ-картина в данном случае характеризуется отрицательной, пилообразной геометрией волн FF′ в нижних стандартных и усиленных отведениях и их положительной конфигурацией в отведении V1. Также возможна циркуляция импульса по ходу часовой стрелки с активацией левых отделов ПП в каудокраниальном направлении, а межпредсердной перегородки — в краниокаудальном направлении, положительной конфигурацией волн трепетания в отведениях II, III, aVF и их негативной конфигурацией в отведении V1 [7, 9].

Критическим моментом для возникновения и становления кругового движения импульса является наличие зоны замедления проведения или участка однонаправленной функциональной блокады [6, 9]. Большинство ученых считают, что данная зона находится в нижних отделах ПП, между устьями нижней полой вены и коронарного синуса с одной стороны и септальной створкой трикуспидального клапана — с другой (кавотрикуспидальный истмус — КТИ) [7—9]. Особенности гистологического строения КТИ в виде смешения миокардиальных слоев с образованием гистологических щелей, заполненных фиброзной и жировой тканью, приводят к замедлению проведения электрического импульса, в ряде случаев достигающего степени однонаправленной функциональной блокады с инициированием волны re-entry [10, 11].

В основе левопредсердного ТП лежит сочетание рубца или рубцов (атриотомного, постаблационного, постинфарктного) ЛП с электрической дисперсией миокарда, вызванной, например, диффузным кардиосклерозом или предсердной дилатацией, что создает необходимые условия для реализации macro re-entry с циркуляцией импульса вокруг крупных электрически инертных фиброзных участков предсердной стенки. Из-за индивидуальности зоны фиброза, многокомпонентности и многопетлевого характера re-entry наблюдается изменчивость ЭКГ-картины вплоть до изменения морфологии волн FF′ на протяжении одного эпизода ТП [2].

Классификация ТП

В 2001 г. объединенная группа экспертов по аритмиям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии предложила классификацию ТП, основанную на принципе истмус-зависимости (возможности купирования путем радиочастотного воздействия на область КТИ) и истмус-независимости [12]. В 2007 г. А.В. Ардашев на основании накопленных данных эндокардиального электрофизиологического исследования и неконтактного трехмерного электроанатомического картирования модифицировал данную классификацию ТП с позиции интервенционной аритмологии [9].

В данной классификации под терминами типичности и атипичности подразумевается истмус-зависимость и истмус-независимость, что на сегодняшний день считается общепризнанным в мире. Понятие «классический» используется для определения хорошо известных вариантов ТП с циркуляцией импульса против и по часовой стрелке вокруг трикуспидального клапана. Однако в ряде случаев наблюдается несостоятельность латеральных границ циркуляции импульса c возможностью прорыва фронта деполяризации и формированием re-entry, имеющей иную (неклассическую, или «атипичную») траекторию движения — в ПП вокруг верхней или нижней полой вены, вокруг устья коронарного синуса, а также в ЛП. Нарушение целостности линейного блока проведения в ПП ученые объясняют электрической и анатомической неоднородностью пограничного гребня, а также развитием дискордантной альтернации, которая приводит к разнонаправленным изменениям длительности потенциалов действия между соседними кардиомиоцитами [5, 7, 9].

С начала 2000-х гг. все чаще выявляется симптомное, резистентное к медикаментозной терапии, часто рецидивирующее после процедуры абляции левопредсердное ТП (10—21% всех случаев ТП). Это напрямую связано с распространением абляционной терапии при ФП, которая приводит к массивному повреждению стенки левого предсердия, сопоставимому с атриотомным рубцом после кардиохирургической коррекции пороков сердца [13]. Левопредсердное ТП также подразделяют на две большие группы: связанное и несвязанное с левопредсердным перешейком, расположенным между митральным клапаном и левой нижней легочной веной и соответствующим критической зоне медленного проведения [6, 9].

Нехирургическое лечение ТП

Основу начального этапа лечения ТП в реальной клинической практике составляет попытка консервативного купирования аритмии. Восстановление синусового ритма (СР) должно быть приоритетной задачей в плане ведения пациентов с ТП из-за быстро прогрессирующего ремоделирования сердца с развитием предсердной дилатации даже на фоне нормосистолии и высокого риска ургентных желудочковых аритмий (при атриовентрикулярном проведении 1:1). Сохранение аритмии возможно только в крайних случаях: когда контроль ритма не может существенно повлиять на прогноз и продолжительность жизни больного при выраженных полиорганных изменениях или при высоком риске тромбоэмболических осложнений [4, 6, 7, 9].

Тактика лечения определяется наличием или отсутствием острых гемодинамических нарушений (шок, коллапс, отек легких, признаки ишемии головного мозга, острая коронарная недостаточность и т.д.) и длительностью существования аритмии. От последнего параметра зависит необходимость проведения антикоагулянтной подготовки.

По современным рекомендациям антикоагулянтная терапия у пациентов с ТП проводится по тем же принципам, что и при ФП, с учетом давности существования аритмии и независимо от способа восстановления СР [14—16]. В настоящее время кроме антагониста витамина К (варфарин), требующего еженедельного контроля МНО (2,0—3,0), исследованы и рекомендованы к применению перед кардиоверсией новые оральные антикоагулянты: дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан и пока незарегистрированный в РФ эдоксабан [16—18]. Лечение оральными антикоагулянтами (в том числе современными) продолжается в течение не менее 4 нед после удачной кардиоверсии, 2 мес после успешной РЧА КТИ или неопределенно долго в случае сохранения аритмии и/или наличия факторов риска инсульта по шкале CHA2DS2 — VASc (≥2) c учетом риска кровотечений (шкала HAS-BLED) [17, 19, 20].

Первоочередной задачей медикаментозного лечения ТП является адекватный контроль частоты желудочковых сокращений. Для этой цели используются β-адреноблокаторы (метопролол) и недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), обладающие в целом сопоставимой эффективностью и безопасностью [21, 22]. В случае наличия противопоказаний или неэффективности β-блокаторов рекомендовано внутривенное введение амиодарона [23]. При выраженной застойной сердечной недостаточности и артериальной гипотензии для контроля частоты желудочковых активаций оправданно применение дигоксина. В то же время, по данным German Ablation Registry, применение сердечных гликозидов сопровождается достоверным увеличением смертности в течение 1 года у пациентов с ТП, перенесших РЧА (4,7% vs 1,3%, p<0,001) [24].

Наиболее эффективные препараты, используемые для медикаментозной кардиоверсии при ТП, представлены в таблице [25—29].

Примечание. ПЖТ — полиморфная желудочковая тахикардия; * — препарат не зарегистрирован и не имеет аналогов в РФ.

Потенциальная опасность возникновения ургентных аритмий и необходимость длительного мониторирования ЭКГ ограничивают возможности применения представленных антиаритмиков условиями специализированных палат интенсивного наблюдения.

Для профилактики рецидивов аритмий может быть использован амиодарон. Препарат обеспечивает удержание СР в 60—69% случаев в течение 12—16 мес наблюдения [28, 30]. Его основные побочные эффекты экстракардиального токсического характера напрямую связаны с длительностью его применения и наблюдаются более чем в 50% случаев при приеме препарата в течение более 1 года [2, 6]. Незарегистрированный в РФ дронедарон сходен по структуре с амиодароном, но уступает ему по противорецидивной активности. Через 12 мес синусовый ритм сохраняется менее чем в 40% случаев. Однако за счет отсутствия йода препарат значительно лучше переносится, а также снижает частоту госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем дронедарон может увеличивать смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточность IV функционального класса (ФК) по NYHA, а также с нестабильно протекающей сердечной недостаточностью II—III ФК [31]. Поэтому дронедарон назначается за рубежом по строгим показаниям при условии тщательного динамического контроля. Дофетилид способен удерживать СР при ТП в 49—80% случаев на протяжении 12 мес наблюдения в зависимости от используемой дозы, но обладает узким терапевтическим окном, а для подбора дозы требуется госпитализация пациента с целью определения клиренса креатинина и интервала QT [26]. Антиаритмическая эффективность отечественного препарата аллапинин достигает 90% в течение 3 мес наблюдений, а к концу 1 года он позволяет сохранить СР в 57% случаев при относительно хорошей переносимости [32].

В целом консервативный метод лечения ТП требует тщательного подбора наиболее эффективного и безопасного в каждом конкретном случае антиаритмического препарата и длительного динамического наблюдения с целью как предупреждения, так и раннего выявления побочных эффектов (в первую очередь проаритмогенных).

Электрическая кардиоверсия при ТП

Электрическая кардиоверсия (наружная трансторакальная электроимпульсная терапия (ЭИТ) и электрическая кардиостимуляция (ЭКС)) является методом выбора в купировании ТП [23]. ЭИТ проводится под наркозом с использованием разряда монофазного импульса мощностью от 100 до 360 Дж [6]. В случае стабильного течения ТП оправданно использование синхронизированного бифазного тока с начальным уровнем напряжения в 50 Дж. Эффективность данной процедуры при ТП очень высока (95—100%) [4, 6, 33]. Однако проведение ЭИТ всегда сопряжено с анестезиологическим риском и другими осложнениями в результате непосредственного воздействия электрического разряда, из которых наиболее опасными являются брадиаритмии вплоть до асистолии, частота которых увеличивается до 3,1% у лиц старше 65 лет [34].

В клинической практике широко используется чреспищеводная ЭКС, при которой ЛП стимулируется через трансэзофагеальный электрод, введенный в пищевод. Возможность прерывания волны macro re-entry при чреспищеводной ЭКС обусловлена способностью внешнего стимула проникать в цикл аритмии за счет наличия «окна возбудимости» — интервала времени, в течение которого конкретный участок волны циркуляции уже вышел из состояния рефрактерности, но его еще не достигла очередная волна деполяризации. При этом на регистрируемой электрограмме во время или после стимуляции появляются признаки вхождения в цикл ТП: неритмичность зубцов R, если исходно ТП было ритмичным; удлинение/дестабилизация цикла ТП или появление кратковременного эпизода ФП [2, 5, 6, 31]. Литературные данные об эффективности чреспищеводной ЭКС при ТП неоднозначны. Восстановление СР может наблюдаться в 44—100% случаев, трансформация ТП в ФП отмечается в 6—56% случаев, а сохранение аритмии — в 0—16% случаев. Также возможно непрямое восстановление СР через ФП (в 7—40% случаев), купирующуюся спонтанно за несколько минут/часов или на фоне антиаритмической терапии в течение нескольких суток [4, 7, 35, 36]. Описаны различные факторы, влияющие на эффективность данной процедуры при купировании ТП (от технических особенностей выполнения чреспищеводной ЭКС до электрофизиологических характеристик самой аритмии и миокарда, включая аритмогенную дилатацию предсердий, обусловленную длительностью существования ТП) [2, 4, 6, 7, 35]. Большинство исследователей отмечают отсутствие жизнеугрожающих состояний при проведении данной процедуры [4, 6, 36]. Однако сверхчастая чреспищеводная стимуляция предсердий с целью купирования ТП может спровоцировать нежелательные нарушения ритма и проводимости сердца в 0,5% случаев, из которых почти 50% составляет устойчивая ФП, а остальные — неустойчивая желудочковая тахикардия, ПЖТ типа «пируэт» и фибрилляция желудочков [35]. Потенциальная опасность делает необходимым проведение данной процедуры под непрерывным кардиомониторным контролем в помещении, оснащенном средствами для оказания неотложной помощи и проведения реанимационных мероприятий.

Хирургическое лечение ТП

На сегодняшний день радиочастотная абляция (РЧА), являясь стандартной процедурой лечения, может быть выполнена при любом виде ТП (как типичном, так и атипичном), независимо от количества эпизодов аритмии в анамнезе (от единственного клинически значимого до частых асимптомных пароксизмов и особенно при хроническом течении) [37]. Противопоказания к интервенционному лечению ТП немногочисленны и, как правило, поддаются коррекции: наличие тромбов в предсердиях, воспалительные процессы в миокарде, иная некорригированная сердечная патология, тяжелые экстракардиальные заболевания (выраженная дыхательная недостаточность, терминальные стадии хронической болезни почек и печеночная недостаточность, анемия, выраженные коагулопатии, декомпенсация сахарного диабета, злокачественные новообразования IV ст., гипертиреоз, электролитные расстройства), отказ пациента от данного вида вмешательства [9, 23]. По данным крупных метаанализов, РЧА при ТП можно рассматривать как сравнительно безопасную процедуру. Серьезные осложнения (преходящая/полная атриовентрикулярная блокада или синусовая брадикардия <40 уд./мин, кардиогенный шок, острое почечное повреждение, тампонада сердца, фатальные кровотечения, фатальная желудочковая тахикардия) встречаются в 0,6—1,1% у лиц моложе 70 лет. В более старшей возрастной группе этот показатель не превышает 2%. Суммарный риск осложнений, в том числе незначительных, при РЧА КТИ даже у пожилых пациентов (≥70 лет) составляет не более 10% [38]. По данным метаанализа 8 клинических исследований абляций у пациентов с ТП было выявлено большее повреждающее воздействие на миокард криоабляции по сравнению с РЧА. Этот вывод противоречит общепринятым представлениям о меньшей травматичности криовоздействия с формированием плотного гомогенного фиброзного участка в зоне абляции, меньшем риске перфорации миокарда, тромбообразования и системной эмболии, поэтому требует дальнейшего подтверждения [39].

Перипроцедурная эффективность РЧА КТИ в настоящее время высока, что во многом связано с использованием ирригационных (орошаемых) абляционных катетеров и обязательной верификацией двунаправленной блокады проведения волны деполяризации через нижний перешеек в ходе процедуры эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ), но иногда (примерно в 5—15% случаев) требуется повторное вмешательство для достижения 100% излечения от ТП [4, 6, 9]. Затруднения при проведении РЧА в случае инцизионных, истмус-независимых форм ТП связаны с гетерогенностью субстрата, индивидуальной распространенностью фиброза и многопетлевым характером re-entry, что обуславливает необходимость картирования траектории последнего с нанесением воздействия на «уязвимый» участок. Поэтому при персистирующем инцизионном ТП показана РЧА в условиях «приступа в ходу» для облегчения процедуры картирования. J.O. Coffey и соавт. [40] отмечают, что успех интервенционной коррекции не зависящих от КТИ инцизионных вариантов ТП, несмотря на описанные затруднения при проведении РЧА, в последние годы также стал приближаться к 77—97%. В то же время сравнительный анализ отдаленных результатов первичной РЧА у пациентов с ТП и ФП по данным Национальной датской базы данных здравоохранения (2000—2016 гг.), проведенный F.Skjøth и соавт. [42], выявил более высокий риск общей смертности (ОР=1,8, 95% ДИ 1,39—2,35), рецидива аритмии (ОР=2,42, 95% ДИ 2,02—2,91) и декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ОР=1,48, 95% ДИ 1,08—2,03) в случае ТП, при этом в условиях отсутствия терапии ФП является более значимым фактором негативного прогноза [43]. Сходная тенденция наблюдается у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Частота значимых кардиоваскулярных событий в случае РЧА ТП была существенно выше, чем при ФП (6,1% vs 3,4%, p=0,002) [44]. К наиболее частым причинам четырехкратного увеличения госпитальной летальности в случае ТП относятся развитие асистолии, полной атриовентрикулярной блокады, пневмонии у лиц старших возрастных групп с сопутствующей кардиореспираторной патологией [45].

На сегодняшний день важной проблемой интервенционного лечения ТП является не столько рецидивирование данной аритмии (15%), обусловленное восстановлением проведения в истмусе, сколько возникновение асимптомной и симптомной постабляционной ФП (30—42%) [19]. Наиболее высокая частота (73—82%) последней отмечается у пациентов со значительно увеличенными размерами ЛП (ОР 1,05 на 1 мм увеличения предсердия) и значениями шкалы HATCH ≥2 баллов [46—48]. ФП через 5 лет после РЧА КТИ развивается в 60% случаев вне зависимости от ее наличия в анамнезе у пациентов с ТП [41]. При постинцизионном атипичном правопредсердном ТП частота ее возникновения достигает 30% [49]. ФП, развивающаяся после РЧА ТП, лежит в основе фатальных и нефатальных кардиоэмболических транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов (6% в течение ближайших 4 лет, 5,85—8% — к 5 годам наблюдения) и более редких системных эмболий (0,5% за 5 лет) [20, 46, 50]. Возникновение ФП требует повторного проведения РЧА для изоляции устьев легочных вен и/или назначения антиаритмической терапии. Определенный оптимизм вселяют результаты новосибирских ученых, показавшие эффективность сочетания одномоментной РЧА КТИ и профилактической криоизоляции легочных вен, обеспечивающего снижение частоты развития постабляционной ФП на 40% у пациентов с типичным изолированным ТП [51].

Проведенные на сегодняшний день исследования доказывают то, что ТП приводит к структурно-функциональным и электрофизиологическим изменениям всех камер сердца, независимо от типа клинического течения [52]. Эти изменения носят более выраженный характер, чем при ФП [53]. Кроме того, они способствуют стабилизации и хронизации самой аритмии, а также создают субстрат для последующего развития постабляционной ФП [5].

Заключение

В настоящее время ТП можно считать полностью излечимой аритмией в большинстве случаев благодаря достижениям интервенционной кардиохирургии. Однако успех РЧА в плане как излечения от существующей аритмии, так и профилактики ФП после интервенционного вмешательства во многом зависит от быстро прогрессирующего при ТП аритмогенного ремоделирования сердца. Все это диктует необходимость ранней диагностики пароксизмальных форм ТП с еще сохранными камерами сердца, использования наиболее эффективных методов восстановления и поддержания СР при персистирующем течении аритмии и поиска способов повышения эффективности консервативных методов лечения ТП. Эти подходы могут улучшить результаты радикальной интервенционной коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.