Среди всех тахиаритмий фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречаемой. У значительного количества пациентов она протекает бессимптомно, что затрудняет ее диагностику, в том числе и у больных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений [1].

В настоящее время одним из методов выявления ФП являются сердечные имплантируемые электронные устройства (СИЭУ), такие как электрокардиостимуляторы (ЭКС) с предсердным электродом (двухкамерные ЭКС, имплантируемые кардиовертеры—дефибрилляторы, устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии) и петлевые регистраторы. Данные устройства имеют возможность регистрировать и сохранять в своей памяти даже очень короткие эпизоды нарушений ритма, в том числе и так называемые эпизоды высокой предсердной частоты (ВПЧ). Эпизодами ВПЧ называются эпизоды предсердных тахиаритмий с частотой предсердных событий более 190 уд/мин [2], которые могут являться фибрилляцией/трепетанием предсердий или иными истинными и ложными наджелудочковыми тахикардиями.

Эти эпизоды также принято называть субклинической ФП (СКФП), которая определяется как эпизоды ВПЧ длительностью 5—6 мин у больных без документированной ФП в анамнезе [2, 3]. В литературе встречаются различные точки зрения относительно продолжительности эпизода, который можно назвать СКФП. Так, например, в консенсусном документе Европейского общества аритмологов, посвященном субклиническим предсердным тахиаритмиям, СКФП следует считать эпизоды ВПЧ продолжительностью от 6 мин до 24 ч [2]. Однако многие исследователи называют СКФП и более продолжительные эпизоды, так как принципиально важным является именно способ детекции аритмии.

Кроме этого, современные имплантируемые устройства обладают функцией регистрации внутрисердечных электрограмм (ВЭГМ). ВЭГМ является электрокардиограммой, зарегистрированной из камер сердца с помощью электродов имплантируемого устройства. Анализ ВЭГМ, основанный в том числе и на частоте предсердных событий, с высокой вероятностью позволяет идентифицировать истинную ФП.

По данным проведенных исследований [4—6], СКФП выявляется примерно у 25% пациентов с различными видами ЭКС без ФП в анамнезе в течение 1 года наблюдения. Вероятность диагностики аритмии увеличивается по мере увеличения длительности мониторинга.

Хорошо известно, что ФП сопровождается 4—5-кратным увеличением риска тромбоэмболических событий в зависимости от наличия факторов риска, определяемых по шкале CHA₂DS₂—VASc [7]. Наличие СКФП также повышает риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО), однако этот риск ниже, так как не все эпизоды ВПЧ являются истинной Ф.П. Так, по данным исследования ASSERT [4], риск развития инсульта у пациентов с СКФП увеличивался в 2,5 раза. На сегодняшний день окончательно не определена минимальная длительность эпизодов СКФП, которая влияет на этот риск. Последняя может составлять как несколько минут, так и несколько часов. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ФП от 2016 г., пациентам с зарегистрированными эпизодами ВПЧ при условии электрокардиографического подтверждения наличия ФП показана антикоагулянтная терапия в зависимости от риска ТЭО [1].

Непрерывное мониторирование сердечного ритма с помощью различных СИЭУ может служить важным подспорьем в ведении больных с вторичной Ф.П. Вторичной называется ФП, которая имеет преходящую причину и купируется самостоятельно [8]. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов, антикоагулянтная терапия показана больным с ФП, возникшей на фоне инфаркта миокарда [9, 10]. Однако, что касается остальных пациентов с вторичной ФП, то рекомендовано тщательное динамическое наблюдение.

В 2017 г. нами были опубликованы данные о распространенности ФП у пациентов с различными видами ЭКС [11]. В настоящей работе приводятся клинические примеры использования возможностей СИЭУ для решения вопроса о назначении оральных антикоагулянтов (ОАК) в сложных клинических ситуациях, когда ФП развивалась на фоне преходящих провоцирующих факторов.

В исследование по изучению распространенности ФП и трепетания предсердий (ТП) у больных с различными видами ЭКС были включены 304 пациента без документированных предсердных аритмий в анамнезе. Всем больным в период с сентября 2013 г. по июль 2016 г. были имплантированы двухкамерные ЭКС или устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ № 4 (Москва). График наблюдения предусматривал визиты пациентов 1 раз в 3 мес в течение 1 года после имплантации или смены ЭКС. Из всех больных, включенных в исследование, на первый прием явились 255 пациентов. В течение 1 года наблюдались 224 больных. В ходе визитов оценивались статистические данные ЭКС, при необходимости выполнялась коррекция настроек устройства. Клинически значимыми считались эпизоды ВПЧ длительностью более 6 мин при частоте предсердных событий более 175—180 уд/мин.

По данным статистики ЭКС, СКФП была выявлена у 57 (22,3%) пациентов с учетом явившихся только на первый прием.

В данном исследовании у всех пациентов с выявленными эпизодами ВПЧ оценивались ВЭГМ, анализ которых позволял верифицировать истинную Ф.П. Исходя из анализа ВЭГМ, истинные ФП и ТП были зарегистрированы у 55 (96,5%) больных. У 2 (3,5%) пациентов данные эпизоды представляли собой предсердную тахикардию. ОАК были назначены 52 (91%) пациентам для постоянного приема, исходя из рассчитанного риска ТЭО (≥1 балла у мужчин и ≥2 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂—VASc). Остальным пациентам ОАК не были показаны ввиду низкого риска ТЭО или преходящих причин аритмии, в качестве которых рассматривались интеркуррентные заболевания.

У 5 (8%) пациентов ФП выявлялась на фоне сопутствующих клинических состояний. Больные продолжали динамически наблюдаться, и 2 (3,5%) из них впоследствии были назначены антикоагулянты. Ниже приведены примеры особых клинических случаев, когда ФП возникала на фоне различных заболеваний, таких как пневмония, обострение дивертикулярной болезни кишечника и холецистэктомия. В этих ситуациях именно длительный мониторинг характера течения аритмии определял индивидуальную тактику относительно антикоагулянтной терапии.

Пациент В., 83 лет, был госпитализирован в ГКБ № 4 в августе 2014 г. для имплантации ЭКС с диагнозом: постинфарктный кардиосклероз. Атриовентрикулярная блокада II стадии, 2-го типа с приступами Морганьи—Адамса—Стокса. На первый контрольный прием больной явился через 6 мес. По данным статистики устройства, 26 сентября 2014 г. были выявлены эпизоды ВПЧ общей длительностью около 8 ч (рис. 1).

Учитывая связь с острой инфекционной патологией, данный эпизод аритмии был расценен как вторичный по отношению к пневмонии, и от назначения антикоагулянтов было решено воздержаться. Было продолжено динамическое наблюдение, в ходе которого по прошествии 5 лет эпизоды ВПЧ не регистрировались.

Пациентка М., 71 года, была госпитализирована в ГКБ № 4 в июне 2014 г. с диагнозом: ПИКС. Чрескожное коронарное вмешательство от апреля 2014 г. Протезирование митрального клапана биологическим протезом по поводу отрыва сосочковых мышц от 04.14. Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск 4. Преходящая атриовентрикулярная блокада III стадии. Хроническая сердечная недостаточность II—III функционального класса по NYHA. Больной был имплантирован двухкамерный ЭКС. Эпизоды ВПЧ у данной пациентки выявлялись через 3 и 6 мес после имплантации, при этом время их регистрации совпадало с обострениями дивертикулярной болезни толстого кишечника и операцией по этому поводу (рис. 3).

Учитывая четкую связь с острой хирургической патологией, от назначения антикоагулянтов было решено воздержаться. Пациентка продолжала наблюдаться в клинике 1 раз в 3 мес. Через 15 мес после оперативного лечения вновь были зарегистрированы эпизоды ВПЧ (рис. 4).

Пациентка К., 65 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, была госпитализирована в ГКБ № 4 в августе 2014 г. для имплантации двухкамерного ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла. Через 3 мес (в ноябре 2014 г.) у больной были выявлены эпизоды ВПЧ длительностью около 2 ч, что совпало по времени со вторыми сутками послеоперационного периода после экстренной холецистэктомии (рис. 5).

Через 7 мес после имплантации ЭКС у больной стали регистрироваться множественные эпизоды ВПЧ максимальной длительностью до 5 мин в сутки. Проведен анализ ВЭГМ, по результатам которого сделан вывод, что данные эпизоды являются шумами на предсердном канале (рис. 6).

Известно, что ФП ассоциируется с увеличением уровня смертности, частоты ТЭО и развитием сердечной недостаточности [1]. По результатам проведенных исследований, лицам старше 65 лет показан периодический (в англоязычной литературе «оппортунистический») скрининг на выявление ФП методом пальпации пульса, а в возрасте старше 75 лет или при высоком риске ТЭО рекомендовано регулярное выполнение электрокардиографии [1]. Современные ЭКС обладают достаточно высокой точностью и чувствительностью в детекции ФП по сравнению с неинвазивными методиками мониторирования сердечного ритма, а алгоритмы детекции постоянно совершенствуются [12]. Кроме этого, данные устройства позволяют мониторировать ритм непрерывно и в течение длительного времени. Известно, что наличие у больного эпизодов ВПЧ ассоциировано с 5—6-кратным увеличением риска развития явной ФП [4, 13], в связи с чем также рекомендован активный ЭКГ-мониторинг.

Детекция СКФП важна и по многим другим причинам. Не вызывает сомнения, что выявление ФП обоснованно у больных, перенесших криптогенный инсульт. Так, согласно результатам исследования CRYSTAL AF, СКФП была зарегистрирована у 30% пациентов с криптогенным инсультом при длительном непрерывном мониторировании при помощи петлевого регистратора [14]. Наличие предсердных тахиаритмий у больных с устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии часто приводит к снижению процента бивентрикулярной стимуляции, что может являться причиной декомпенсации или недостаточного ответа на терапию. Кроме того, у пациентов с ИКД предсердные тахиаритмии могут быть причиной неадекватного нанесения разрядов.

В данной статье все приведенные клинические примеры демонстрируют тактику ведения больных с вторичной Ф.П. Наиболее частыми причинами возникновения вторичной ФП являются острый инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, тиреотоксикоз, сепсис, употребление алкоголя, периоперационный период, острая легочная патология [15]. Назначение ОАК данной группе больных сопровождается некоторыми трудностями, так как неясно, является ли ФП осложнением данных заболеваний или же эти заболевания и состояния являются провоцирующим фактором для возникновения аритмии. Проведенные исследования показали, что у пациентов с вторичной ФП возрастает риск летальности, однако он не обусловлен ТЭО [16, 17]. Риск возникновения ишемического инсульта достоверно повышается у больных с вторичной ФП на фоне инфаркта миокарда [18], что нашло отражение в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца. В 2017 г. были опубликованы результаты канадского регистра, в который вошли 2304 пациента с вторичной ФП и разными стратегиями относительно профилактики ТЭО. По результатам исследования не было выявлено взаимосвязи между применением антикоагулянтов и снижением частоты возникновения ТЭО, а у больных с острой легочной патологией увеличивалась частота развития кровотечений [15]. Таким образом, ЭКС являются важным инструментом в ведении пациентов, так как они позволяют наблюдать за характером течения аритмии и осуществлять индивидуальный подход к подбору терапии. Все пациенты из приведенных клинических примеров продолжали наблюдаться на предмет повторения эпизодов Ф.П. Так, в 1-м примере у больного с ФП на фоне пневмонии аритмия не рецидивировала в течение 5 лет наблюдения, однако во 2-м клиническом примере нарушения ритма стали возникать и без провоцирующего фактора.

Обсуждая вопрос о взаимосвязи длительности эпизодов ВПЧ и риска ТЭО, еще раз подчеркнем, что на сегодняшний день окончательно не определена минимальная продолжительность эпизода аритмии, которая ассоциирована с повышением риска тромбоэмболических событий. Существует предположение, что чем больше так называемое «бремя» аритмии (в англоязычных источниках «burden»), тем выше риск ТЭО. Понятие «бремени» аритмии объединяет продолжительность и число эпизодов и является долей времени, в течение которого регистрировалась аритмия за определенный период. Часто этот термин также используется для обозначения максимальной длительности эпизода ФП в течение 1 дня. Согласно данным повторного анализа результатов исследования ASSERT, пациенты с длительностью эпизодов ВПЧ более 24 ч имели значительно более высокий риск развития ТЭО (абсолютный риск составил 3,1%, что сравнимо с риском при клинически явной ФП) по сравнению с пациентами с длительностью эпизодов от 6 мин до 24 ч. У последних риск ТЭО не отличался от риска пациентов без СКФП [19]. Также в исследовании A. Perino и соавт. [20] было показано, что у больных с длительностью эпизодов СКФП более 24 ч в сутки назначение антикоагулянтов наиболее достоверно ассоциировано со снижением риска развития инсультов. Во втором клиническом примере больной были назначены антикоагулянты при меньшей продолжительности эпизодов СКФП. Такой подход подтверждают результаты исследования TRENDS, согласно которому годовой риск ТЭО удваивался у больных с длительностью эпизодов ВПЧ более 5,5 ч в сутки [21].

Третий клинический пример демонстрирует не только случай возникновения ФП на фоне острой хирургической патологии, но и возможную регистрацию у больных с СИЭУ ложных предсердных аритмий. Большое значение у этих пациентов играет правильный анализ ВЭГМ, так как только благодаря их оценке можно дифференцировать истинные нарушения ритма сердца от ложных. Так называемыми ложными эпизодами ВПЧ могут быть как эпизоды гиперчувствительности по предсердному каналу из-за потенциалов дальнего поля, шумы ввиду электромагнитной интерференции или повреждения электрода, так и специфические пейсмекерные тахикардии на фоне потери захвата по предсердиям (так называемые Repetitive Nonreentrant Ventriculoatrial Synchrony — RNRVAS). Частота встречаемости ложных эпизодов ВПЧ, по данным различных исследований [22—24], составляет от 10 до 17%. Эти эпизоды, как правило, характеризуются небольшой продолжительностью (менее 5—6 мин в день). Однако в клинической практике встречаются ложные эпизоды ВПЧ с клинически значимой продолжительностью, и в этом случае только анализ ВЭГМ позволяет правильно их интерпретировать. К сожалению, ВЭГМ не всегда бывают доступны, так как их запись и хранение являются энергоемким процессом, что истощает ресурс батареи ЭКС. Все современные устройства сохраняют в памяти информацию о количестве и длительности эпизодов, но, что касается ВЭГМ, то либо регистрируется только ограниченное их количество, либо необходимо активизировать функцию их записи (это зависит от фирмы—производителя устройства). Обычно в клинической практике выявление ложных эпизодов ВПЧ является поводом для коррекции настроек устройства, а в третьем клиническом примере результаты проверки ЭКС привели к ревизии системы стимуляции.

Длительность эпизодов ВПЧ и частота предсердных событий оказывают существенное влияние на их положительную прогностическую значимость относительно истинности Ф.П. Так, например, при длительности эпизода ВПЧ более 6 мин и частоте предсердных событий более 190/мин она составляет 82,7%, а при длительности эпизода более 6 ч — 97%, что делает анализ ВЭГМ менее значимым [22].

На сегодняшний день в ведении пациентов с СКФП остается много нерешенных вопросов. Среди них и вопросы относительно того, увеличивается ли риск инсульта в зависимости от длительности эпизода ВПЧ, какое пороговое значение длительности аритмии следует считать значимым для начала терапии антикоагулянтами, можно ли использовать стандартные шкалы для оценки риска ТЭО у этих больных и многие другие.

В 2017 г. Европейской ассоциацией нарушений ритма сердца (EHRA) был опубликован консенсусный документ, посвященный субклиническим предсердным тахиаритмиям, выявленным с помощью имплантируемых устройств. В этом документе резюмирована вся имеющаяся на данный момент информация по этому вопросу, касающаяся в том числе и ведения таких больных. В частности, порогом для назначения антикоагулянтов является продолжительность эпизодов ВПЧ более 5,5 ч у больных, имеющих факторы риска ТЭО (≥ 2 баллов у мужчин и ≥3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂—VASc). Однако, по мнению экспертов [2], можно рассмотреть вопрос о назначении ОАК больным с множественными факторами риска ТЭО и при меньшей продолжительности эпизодов аритмии (от 5 мин).

Важно отметить, что в целом частота применения антикоагулянтов у пациентов с ФП, выявленной с помощью имплантируемых устройств, варьирует и составляет от 15 до 61% [25, 26]. Отчасти это можно объяснить недооценкой важности подобных эпизодов, сложностями в трактовке результатов проверки ЭКС, а также противоречивостью имеющихся данных относительно необходимости тромбопрофилактики у этих пациентов. Польза от применения антикоагулянтов у данной категории больных в настоящий момент изучается в исследованиях ARTESiA и NOAH — AFNET 6 [1].

СИЭУ на сегодняшний день являются одним из важнейших инструментов в выявлении различных видов аритмий и ведении больных. СКФП у пациентов с такими устройствами выявляется довольно часто. Несмотря на то что у этой категории больных риск ТЭО достаточно высок, польза от применения антикоагулянтов пока не доказана, и каждый раз вопрос об их назначении решается индивидуально. В настоящий момент проводятся проспективные исследования касательно пользы тромбопрофилактики у таких больных. Результаты этих исследований ожидаются в 2021 г. По мнению исследователей, при выявлении СКФП для решения вопроса о назначении антикоагулянтов целесообразно опираться не только на длительность эпизодов, но также на риск ТЭО и сопутствующие клинические состояния. Важную роль играет компетентный анализ ВЭГМ, который практически всегда позволяет достоверно определить вид нарушений ритма. У части больных с СКФП эпизоды аритмии возникают вследствие преходящих причин, и в этом случае СИЭУ обеспечивают непрерывное мониторирование ритма сердца в течение длительного времени, который необходим, чтобы определиться с тактикой антикоагулянтной терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.С. Сазонова, Д.А. Андреев, А.Л. Сыркин

Сбор и обработка материала — Ю.С. Сазонова

Статистическая обработка данных — Ю.С. Сазонова, М.В. Серова

Написание текста — Ю.С. Сазонова, Д.А. Андреев

Редактирование — Д.А. Андреев, А.Л. Сыркин, И.В. Самойленко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сазонова Ю.С. — е-mail: ninde@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7825-3513

Андреев Д.А. — е-mail: dennan@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0276-7374

Сыркин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-6452-1222

Серова М.В. — е-mail: yamarfa@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0608-9205

Самойленко И.В. — е-mail: dr_samoilenko@rambler.ru

Автор, ответственный за переписку: Сазонова Ю.С. — е-mail: ninde@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Сазонова Ю.С., Андреев Д.А., Сыркин А.Л., Серова М.В., Самойленко И.В. Особенности назначения антикоагулянтной терапии больным с субклинической фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):441-449.