Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фролов А.А.

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района Нижнего Новгорода», Нижний Новгород, Россия

Сорокин И.Н.

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, Нижний Новгород, Россия

Шарабрин Е.Г.

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, Нижний Новгород, Россия;
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Бехтерев А.В.

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района Нижнего Новгорода», Нижний Новгород, Россия

Фролов И.А.

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района Нижнего Новгорода», Нижний Новгород, Россия

Савенков А.Г.

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района Нижнего Новгорода», Нижний Новгород, Россия

Сравнение традиционного и дистального лучевых доступов при эндоваскулярных коронарных вмешательствах

Авторы:

Фролов А.А., Сорокин И.Н., Шарабрин Е.Г., Бехтерев А.В., Фролов И.А., Савенков А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5): 410‑417

Просмотров: 708

Загрузок: 26

Как цитировать:

Фролов А.А., Сорокин И.Н., Шарабрин Е.Г., Бехтерев А.В., Фролов И.А., Савенков А.Г. Сравнение традиционного и дистального лучевых доступов при эндоваскулярных коронарных вмешательствах. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):410‑417.
Frolov AA, Sorokin IN, Sharabrin EG, Bekhterev AV, Frolov IA, Savenkov AG. Comparison of traditional and distal radial approach in percutaneous coronary interventions. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(5):410‑417. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912051410

?>

Введение

В последние годы пункция лучевой артерии (ЛА) в нижней трети предплечья стала доступом выбора при выполнении рентгенэндоваскулярных коронарных вмешательств [1]. Однако, несмотря на бесспорные преимущества данной техники по сравнению с классическим доступом через общую бедренную артерию, некоторые аспекты пункции ЛА требуют дополнительного изучения и могут быть улучшены.

Недавно проведенные исследования [2] убедительно показали, что выполнение чрескожных коронарных вмешательств через ЛА у пациентов с острым коронарным синдромом ассоциировано с меньшим риском тяжелых геморрагических осложнений в месте пункции. Однако даже при использовании лучевого доступа вероятность формирования значительной местной гематомы (более 15 см2), по данным некоторых авторов [3], достигает 16%.

Накоплено большое количество данных, свидетельствующих о достаточно высокой частоте окклюзии ЛА после эндоваскулярного коронарного вмешательства. По информации из различных источников, частота данного осложнения колеблется от 1 до 10% [4]. Несмотря на то что окклюзия ЛА в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, в дальнейшем она препятствует использованию ЛА в качестве артерии доступа для последующих вмешательств, кондуита при коронарном шунтировании или субстрата для формирования фистулы при проведении гемодиализа [5].

Компрессия ЛА после ее пункции в традиционном месте (нижняя треть предплечья) с помощью давящей повязки нередко ведет к выраженной отечности кисти и существенному дискомфорту для пациента, обусловленных сдавлением поверхностных вен и нарушением оттока крови [6]. Кроме того, применение давящей повязки не позволяет дозировать силу компрессии и полностью прекращает кровоток по ЛА на время проведения гемостаза, увеличивая риск ее острой окклюзии [7]. Использование специальных компрессионных устройств, позволяющих осуществить гемостаз с сохранением кровотока по ЛА и не вызывающих венозный стаз в области кисти, не всегда доступно из-за высокой цены подобных приспособлений.

Ряд авторов [8] считают традиционный лучевой доступ в нижней трети предплечья недостаточно удобным для оператора, так как положение физиологической пронации кисти на операционном столе, комфортное для пациента, несколько затрудняет оперирующему хирургу доступ к интродьюсеру. Особенно важным описанное неудобство представляется при проведении вмешательства через левую руку.

Учитывая вышесказанное, поиск нового подхода к пункции ЛА, который позволит минимизировать частоту местных и общих осложнений, а также будет максимально комфортным для пациента и оператора, представляется оправданным.

Более безопасной и удобной альтернативой традиционной пункции ЛА в нижней трети предплечья может стать дистальный лучевой доступ в области анатомической табакерки или на тыльной поверхности кисти в треугольнике, расположенном между I и II пястными костями [9]. Применение дистального доступа подразумевает пункцию глубокой ладонной дуги, что, по-видимому, ассоциировано с меньшим риском развития острой окклюзии основного ствола ЛА, находящегося более проксимально [10]. Гемостаз при дистальном лучевом доступе осуществляется посредством компрессии ЛА давящей бинтовой повязкой к запястным или пястным костям (специальных компрессионных устройств в настоящее время нет). По мнению некоторых авторов [11], такой подход является более надежным по сравнению с компрессионной повязкой после пункции в традиционном месте.

Несмотря на имеющиеся свидетельства о перспективности дистального лучевого доступа, в ряде работ [12, 13] приводятся контраргументы. Описаны случаи трудной катетеризации коронарных артерий у пациентов высокого роста, когда длины стандартного катетера было недостаточно. Есть свидетельства, что при дистальной пункции чаще возникают посткомпрессионные парестезии кисти. Открытыми остаются вопросы о том, какой доступ является менее болезненным для пациента [8], имеются ли различия в частоте развития выраженных сердечно-сосудистых осложнений [9].

Существующих в современной научной литературе данных недостаточно, чтобы однозначно отдать предпочтение какой-либо методике пункции Л.А. Если перспективность использования дистальной пункции для снижения частоты острой окклюзии ЛА представляется достаточно обоснованной, то преимущества и недостатки этой методики в отношении выраженности других местных осложнений неоднозначны. В связи с вышесказанным предпринято настоящее исследование.

Цель исследования — сравнить традиционный и дистальный лучевые доступы при выполнении рентгенэндоваскулярных коронарных вмешательств по частоте развития местных и общих осложнений, болезненности для пациента и удобству для оператора.

Материал и методы

Проведено двухцентровое проспективное наблюдательное регистровое исследование. Включены 235 последовательно поступивших пациентов, подвергнутых рентгенэндоваскулярному коронарному вмешательству через ЛА и давших согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: 1) неудачная пункция ЛА, ставшая причиной конверсии артериального доступа, 2) наличие сопутствующей терминальной патологии, затрудняющей интерпретацию результатов.

Набор больных проводился в 2018 г. 6 специалистами из 2 учреждений Нижнего Новгорода: ГБУЗ, НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района» (включены 155 пациентов) и ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА (включены 80 пациентов). На момент начала исследования каждый из участвовавших операторов выполнил через дистальный лучевой доступ более 100 вмешательств.

Средний возраст больных составил 62,3±11,2 года (от 28 до 90 лет). Выборка включала 167 (71%) мужчин (средний возраст 60,6±10,1 года) и 68 (29%) женщин (средний возраст 66,6±12,5 года). Средняя масса тела пациентов составила 80,5 (73,5; 92,5) кг, средний рост — 170 (165; 176) см, средний индекс массы тела — 28,3 (25,1; 31,5) кг/м2.

У 89 (38%) из 235 включенных в исследование пациентов основным диагнозом был инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, у 21 (9%) — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, у 48 (20%) — нестабильная стенокардия, у 77 (33%) — стабильная стенокардия. Всего были 158 (67%) пациентов с острым коронарным синдромом. Из сопутствующей патологии у 179 (76%) пациентов была отмечена артериальная гипертензия, у 40 (17%) сахарный диабет, у 16 (7%) фибрилляция или трепетание предсердий.

Диагностическая ангиография была выполнена у 59 (25%) пациентов, стентирование или баллонная ангиопластика коронарных артерий — у 176 (75%).

Все включенные в исследование больные принимали аспирин в дозировке 100 мг. Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов использовали 186 (79%) пациентов, пероральные антикоагулянты получали 20 (9%) больных (согласно текущим рекомендациям отменялись перед вмешательством в случае необходимости), системная тромболитическая терапия была проведена 20 (9%) испытуемым. Анализ коагулограмм, проведенный на момент выполнения операции, показал следующие средние величины: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 102 (32; 102) с, международное нормализованное отношение (МНО) — 1,2 (1,0; 1,6). Через сутки после вмешательства эти значения составили 28 (25; 53) и 1,1 (1,0; 1,3) с соответственно.

Пункция ЛА выполнялась под местной анестезией (новокаин 0,5%, 5 мл) методом «открытой иглы» [3]. У 88 (37%) пациентов пункция артерии была проведена в нижней трети предплечья, у 134 (57%) — в области анатомической табакерки, у 13 (6%) — на тыльной поверхности кисти. Выбор места пункции, используемого инструмента и времени гемостаза осуществлялся оператором.

Правый лучевой доступ применен у 225 (96%) больных. У 36 (15%) больных пункция данной ЛА была повторной. У 93 (40%) пациентов оператор надсекал кожу перед введением интродьюсера. Интраартериальное введение блокатора кальциевых каналов (1,0 мг верапамила) перед проведением катетера было произведено 155 (66%) больным, интраартериальное введение 0,1 мг изосорбида динитрата — 235 (100%) пациентам. Использовались интродьюсеры с гидрофильным покрытием. У 54 (23%) больных диаметр использованного инструмента был равен 5 Fr, у 181 (77%) — 6 Fr. Подробная характеристика применявшихся интродьюсеров и катетеров представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики использованных эндоваскулярных инструментов

В ходе операции фиксировали наличие технических трудностей при катетеризации артерии, обусловленных выбранным доступом. Также отмечали развитие выраженного спазма, препятствовавшего проведению катетера (купировался применением комбинации бензодиазепинов и опиоидов).

Перед извлечением интродьюсера проводилась ангиография ЛА с целью выявления ее перфорации или диссекции в ходе вмешательства.

Гемостаз после пункции ЛА осуществлялся с помощью наложения давящей повязки. Специальные компрессионные устройства не использовались. Средняя длительность компрессии составила 12 (6; 12) ч.

На момент удаления повязки у каждого пациента производилась оценка выраженности отека кисти. Отек считали выраженным в случае его распространения на всю кисть.

Всем включенным в исследование пациентам проводилась оценка выраженности болевых ощущений с помощью 10-балльной вербальной описательной шкалы оценки боли [14]. Оценка проводилась интраоперационно при пункции артерии и через сутки после вмешательства.

В течение 7 сут после операции оценивали наличие следующих осложнений: гематома в месте пункции размером более 15 см2, острая окклюзия ЛА, ложная аневризма или артериовенозное соустье в месте пункции, парестезии в области пункции/пальцев, посткомпрессионные трофические нарушения кожи, местный инфекционный процесс. Острую окклюзию, ложную аневризму или артериовенозное соустье подтверждали с помощью ультразвукового исследования ЛА.

Отдельно фиксировали достижение комбинированной конечной точки серьезных местных осложнений: гематома в месте пункции более 15 см2, окклюзия ЛА, аневризма/артериовенозное соустье ЛА, перфорация/диссекция/авульсия ЛА [15].

Также в ходе госпитализации оценивали госпитальную летальность и развитие других серьезных неблагоприятных кардиальных или церебральных событий (MACCE — major adverse cardiac and cerebral events): инфаркт миокарда (повторный в случае исходного диагноза инфаркта миокарда), острое нарушение мозгового кровообращения.

Количественные данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов (mediana — Q1; Q3). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 («StatSoft», США). Использовались следующие методы статистического анализа: критерий Манна—Уитни, точный критерий Фишера [16].

Результаты

В ходе исследования умерли 3 больных, госпитальная летальность составила 1,3%. Во всех случаях причиной смерти был инфаркт миокарда, с которым пациенты поступили в стационар. У 3 больных развился нефатальный инфаркт миокарда, у 1 пациента — острое нарушение мозгового кровообращения. Итого, осложнения группы MACCE отмечены у 7 (3%) больных.

Средняя интенсивность боли во время операции соответствовала 3 (1; 3) баллам (умеренная боль, ближе к слабой), в течение 1-х суток — 1 (1; 3) балл (очень слабая боль).

Технические трудности при катетеризации артерии были отмечены у 9 (4%) больных. Из них у 6 пациентов затруднения были обусловлены недостаточной длиной катетера, у 3 — особенностями отхождения коронарных артерий. Во всех случаях вмешательство было завершено стандартным инструментом через изначально выбранный доступ.

Общая частота местных осложнений в исследуемой выборке представлена на рис. 1.

Рис. 1. Частота местных осложнений в исследуемой выборке больных.
Из 235 включенных в исследование больных у 81 (34%) пациента было зарегистрировано хотя бы одно местное осложнение, у 154 (66%) больных осложнения отсутствовали. Серьезные местные осложнения развились у 36 (15%) больных.

Ни одно из развившихся осложнений не привело к долгосрочным негативным клиническим эффектам, не вызвало необходимости в интенсивном медикаментозном или хирургическом лечении и не стало причиной увеличения срока госпитализации. Развитие острой окклюзии ЛА (у 7 пациентов) во всех случаях было бессимптомным. Формирование ложной аневризмы, отмеченное у 2 больных, не потребовало хирургической коррекции (полость аневризмы была менее 1 см3 и закрылась самостоятельно). Явления парестезии в области пункции/пальцев, на которые пожаловались 10 пациентов, не были стойкими и значительно уменьшились к моменту выписки. Гематомы после пункции или перфорации ЛА лечились консервативно (использовали анальгетики, локальную гипотермию, дополнительную компрессию) и разрешились благоприятно. Случаев развития синдрома сдавления не было. Перфорация Л.А., развившаяся у 2 больных, была вызвана повреждением небольшой боковой ветви на уровне верхней трети предплечья при проведении проводника. В обоих случаях кровотечение удалось остановить путем введения в просвет артерии, направляющего катетера (диаметр артерии и катетера совпадал, что позволило достичь стойкого гемостаза за время операции). Посткомпрессионные повреждения кожи, зафиксированные у 9 больных, были небольшими по площади (около 1 см2) и лечились консервативно (применяли местные антисептики).

В зависимости от места пункции ЛА пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу (луч_нижней трети) составили 88 (37%) пациентов, которым пункция артерии была проведена в нижней трети предплечья. 2-ю группу (луч_дист) составили 147 (63%) больных, у которых ЛА была пунктирована дистально.

Исследуемые группы достоверно не различались между собой по основным клиническим, демографическим, лабораторным и инструментальным показателям (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение исследуемых групп по основным показателям
Различия исследуемых групп по частоте развития осложнений и технических трудностей представлены на рис. 2.
Рис. 2. Частота осложнений и технических трудностей в исследуемых группах.
Различия по выраженности болевых ощущений отражены на рис. 3.
Рис. 3. Выраженность болевых ощущений в обеих группах.

Обсуждение

В представленном исследовании проведен подробный анализ местных и общих осложнений после различных вариантов лучевого доступа при выполнении рентгенэндоваскулярных коронарных вмешательств.

Относительно высокий процент пациентов (34%), у которых развилось хотя бы одно местное осложнение, можно объяснить тем, что в отличие от других подобных работ [5, 8, 18] в данном исследовании фиксировали все возможные местные осложнения, включая, например, развитие парестезии и наличие посткомпрессионных трофических нарушений. Частота развития серьезных местных осложнений (15%) была сопоставимой с данными других исследователей (до 20%) [17, 18].

Все случаи развития осложнений группы MAСCE, отмеченные в ходе исследования у 3 пациентов (госпитальная летальность 1,3%), были связаны с основным диагнозом (инфаркт миокарда), а не с выбором места пункции. Сравниваемые доступы не различались по частоте развития MAСCE (p=1,00). По всей видимости, единственным местным осложнением, которое может быть жизнеугрожающим, является значительная гематома в месте пункции, как и в случае бедренного доступа [2]. Чтобы доказать или опровергнуть влияние выбора доступа на частоту развития MAСCE, необходимо провести рандомизированное исследование достаточной статистической мощности. Однако уже существующие данные ставят под сомнение наличие подобных различий [8—12].

Гематомы площадью более 15 см2 были зарегистрированы у 12% больных. При этом был только один случай формирования гематомы III степени (распространившейся на все предплечье) по классификации O. Bertrand [12]. Гематом IV и V степени (компартмент синдром) зафиксировано не было. Относительно высокая доля местных геморрагических осложнений связана тем, что большинство пациентов (67%) были прооперированы с диагнозом острый коронарный синдром и соответственно получали антикоагулянты, блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов и в ряде случаев системную тромболитическую терапию.

Проведенное исследование наряду с другими работами [8—12, 18] демонстрирует, что рассматриваемые варианты лучевого доступа различаются в первую очередь по частоте развития местных осложнений. Причем единственным осложнением, развитие которого потенциально имеет долгосрочное негативное влияние, была острая окклюзия ЛА, частота которой оказалась относительно невысокой (3%). Согласно данным литературы [2], частота данного осложнения варьирует от 1 до 10%. Можно предположить, что частота выявления острой окклюзии была бы больше в случае рутинного проведения ультразвукового исследования всем пациентам.

Для осуществления гемостаза использовали бинтовую давящую повязку, которая не позволяет дозировать силу компрессии. При этом дистальный лучевой доступ по сравнению с традиционным имел преимущество по частоте достижения комбинированной конечной точки развития серьезных местных осложнений: 12% против 22% соответственно (p=0,04). Данное различие обусловлено большим суммарным количеством крупных гематом и острых окклюзий в группе «луч_нижней трети». По всей видимости, это связано с тем, что избыточная компрессия с помощью давящей повязки чаще ведет к окклюзии ЛА, а недостаточная — к формированию гематомы. Можно предположить, что использование специальных компрессионных устройств улучшило бы результаты в подгруппе традиционного доступа, о чем свидетельствуют результаты других авторов [10, 11, 19]. Однако в силу высокой стоимости данных компрессионных устройств гемостаз с помощью бинтовой повязки по-прежнему широко используется в мире (до 30%) [12]. В связи с этим дистальный лучевой доступ с последующим наложением обычной давящей бинтовой повязки может стать более дешевой альтернативой традиционному доступу, при этом не уступая ему в безопасности.

Остается открытым вопрос о том, имеются ли существенные различия между лучевым доступом через анатомическую табакерку и доступом на тыльной поверхности кисти. В ряде ситуаций из-за вариабельности анатомии артерий кисти пункция глубокой ветви может быть осуществлена только на тыле кисти [20]. В связи с этим высказываются предположения, что доступ на тыле кисти обладает лучшим профилем безопасности в отношении развития острой окклюзии ЛА даже по сравнению с традиционным доступом при использовании для гемостаза специальных компрессионных устройств. В настоящее время идет российское рандомизированное клиническое исследование TENDERA, призванное проверить эту гипотезу [5, 11, 12].

Из прочих различий между исследованными группами стоит отметить более частую встречаемость выраженного отека в группе «луч_нижней трети» (см. рис. 2) и более выраженную болезненность в ходе операции в группе «луч_дист» (см. рис. 3). Меньшая частота встречаемости выраженного отека при дистальном лучевом доступе обусловлена особенностями наложения компрессионной бинтовой повязки. В случае дистальной пункции ЛА гемостатическая повязка не сдавливает поверхностные вены и, таким образом, не провоцирует развитие венозного стаза. Различия в выраженности болевых ощущений на момент выполнения пункции ЛА были статистически значимыми (p=0,01). Однако даже в случае несколько более болезненного дистального доступа боль при пункции характеризовалась как «умеренная, ближе к слабой». По всей видимости, большую болезненность дистального лучевого доступа можно объяснить тем, что ЛА в области анатомической табакерки и на тыльной поверхности кисти часто проходит непрямолинейно, что в ряде ситуаций вызывает затруднения при пункции даже у опытного оператора и может быть причиной дополнительной болезненности.

Также в группе дистального доступа доля больных с парестезией была больше (6%), чем в группе пункции ЛА в нижней трети предплечья (1%). Хотя в проведенном исследовании данное различие не было статистически достоверным (p=0,10), подобная тенденция отмечена другими авторами [3, 9, 13]. Вероятно, данный факт обусловлен анатомической особенностью: поверхностная ветвь лучевого нерва проходит рядом с зоной компрессии при дистальном лучевом доступе, что служит предпосылкой к его повреждению [11, 21].

Немаловажно, что исследуемые группы достоверно не отличались по частоте возникновения технических трудностей, обусловленных выбранным методом доступа (p=0,49). Даже у высоких пациентов использование дистального лучевого доступа позволило провести вмешательство стандартным инструментом без конверсии. Во всех случаях возникшие сложности удалось решить мануальной модификацией катетера или сменой его типа.

Суммируя вышесказанное, стоит отметить, что дистальный лучевой доступ может быть альтернативой традиционной пункции ЛА в нижней трети предплечья. Все больше авторов представляют данные о том, что дистальная пункция ЛА не только обладает всеми плюсами классического лучевого доступа, но и имеет ряд преимуществ. В первую очередь это касается частоты острой окклюзии артерии [5, 8, 9, 18, 19]. Однако для окончательного решения этого вопроса следует дождаться результатов крупных рандомизированных исследований [5, 11, 12].

Заключение

По результатам проведенного исследования, суммарная частота серьезных местных осложнений после эндоваскулярных коронарных вмешательств была выше при традиционной пункции ЛА в нижней трети предплечья по сравнению с дистальным лучевым доступом. Кроме того, пункция ЛА в нижней трети предплечья была ассоциирована с более частым развитием выраженной отечности кисти, в то время как дистальный лучевой доступ был более болезненным на момент операции. Различия по госпитальной летальности и частоте неблагоприятных кардиальных или церебральных событий при разных вариантах пункции ЛА отсутствовали. Использование дистального лучевого доступа не было сопряжено с увеличением частоты технических трудностей, обусловленных выбранной методикой пункции ЛА.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Фролов

Сбор и обработка материала — А.А. Фролов, И.Н. Сорокин, Е.Г. Шарабрин, А.В. Бехтерев, И.А. Фролов, А.Г. Савенков

Статистическая обработка — А.А. Фролов

Написание текста — А.А. Фролов, И.Н. Сорокин, Е.Г. Шарабрин

Редактирование — А.А. Фролов, И.Н. Сорокин, Е.Г. Шарабрин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Фролов А.А. — e-mail: frolov-al-al@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7228-7563

Сорокин И.Н. — https://orcid.org/0000-0002-7350-8353

Шарабрин Е.Г. — https://orcid.org/0000-0001-5326-7233

Бехтерев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-9640-4282

Фролов И.А. — https://orcid.org/0000-0003-2955-304Х

Савенков А.Г. — e-mail: sav_rs@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Фролов А.А. — e-mail: frolov-al-al@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Фролов А.А., Сорокин И.Н., Шарабрин Е.Г., Бехтерев А.В., Фролов И.А., Савенков А.Г. Сравнение традиционного и дистального лучевых доступов при эндоваскулярных коронарных вмешательствах. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):410-417. https://doi.org/10.17116/kardio201912051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail