Хирургическое лечение пациента с эхинококкозом сердца

По данным ВОЗ [15], в эндемичных регионах заболеваемость эхинококкозом превышает 50 случаев на 100 000 населения, а в некоторых регионах Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая распространенность может достигать 5—10%. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 500 случаев заболевания эхинококкозом, причем 14,5% из них дети. За 25-летний период заболеваемость возросла в 3 раза (с 0,1 в 1991 г. до 0,3 на 100 тыс. населения к 2015 г.).

Эхинококкоз может поражать любые органы. Чаще всего он локализуется в легких (15—47%) и печени (50—77%), реже поражает селезенку (0,8—5%) [2, 7, 14]. Поражение сердца развивается всего в 0,01—2% случаев. Чаще встречается интрамиокардиальная инвазия с поражением левого желудочка (ЛЖ) (50—70%), левого предсердия и свободной стенки правого желудочка (30%), перикарда (15—25%). Межжелудочковая перегородка вовлекается в процесс в 5—15% случаев. Единичные перикардиальные цисты очень редки (1%). Опасность расположения цист эхинококка в сердце заключается в высоком риске прорыва их содержимого в камеры сердца или полость перикарда, что влечет за собой массивную эмболию или септический шок [13]. Длительное время заболевание может никак себя не проявлять, только 10% пациентов предъявляют жалобы. Симптомы появляются по мере роста цисты, при этом ежегодный прирост составляет 1—1,5 см [9]. Когда цисты достигают внушительных размеров, пациенты могут отмечать боль за грудиной, одышку, сердцебиение. Диагностика затруднена, учитывая редкость патологии. Заподозрить проблему позволяют рентгенологическое обследование органов грудной клетки и эхокардиография (ЭхоКГ). Оба метода неинвазивны, широко доступны и при плановой диспансеризации могут стать основанием для дальнейшего диагностического поиска. Однако стоит отметить, что рентгенологическое обследование органов грудной клетки может быть длительно неинформативным. Для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения необходимы компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Определенное значение имеют серологические тесты, однако стоит учитывать, что они дают ложноотрицательные результаты в 25—50% случаев.

Мужчина, 32 лет, поступил в отделение кардиохирургии ФГБАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» с жалобами на периодически возникающие боли в прекардиальной области, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, головокружение, повышение артериального давления, потливость. Из анамнеза заболевания известно, что в 2010, 2012, 2013 гг. пациент переносил пневмонии, в 2013 г. пневмония осложнилась экссудативным перикардитом. В этот же год пациента стали беспокоить боли, а также все ранее перечисленные жалобы. При плановой диспансеризации пациент был направлен на рентгенографию органов грудной клетки, в результате чего обнаружена дополнительная тень вдоль левого контура сердца. В качестве дополнительного исследования пациенту выполнили компьютерную томографию, по данным которой обнаружены множественные кистозные полости с тонкими стенками. Последние локализовались в правом легком (сегмент S6), а также по всем отделам перикарда, вдоль магистральных сосудов: по передней поверхности восходящей аорты и ее дуги, в области правой легочной вены, левой ветви легочной артерии, в области ушка правого предсердия. Кроме того, обнаружена интрамиокардиальная инвазия в стенку ЛЖ (рис. 1, 2).

Послеоперационный период протекал без особенностей, на 9-е сутки больной выписан из стационара. Назначена терапия альбендазолом под контролем инфекциониста. Контрольная МСКТ выполнена через 6 мес после операции, по данным которой паразитарные кисты не обнаружены (рис. 3).

Лечение данной группы пациентов имеет ряд особенностей и зачастую требует комбинации медикаментозной терапии и хирургического вмешательства. Основу фармакотерапии составляют бензимидазолы (альбендазол и мебендазол). Стоит отметить, что химиотерапия на дооперационном этапе у больных с эхинококкозом сердца связана с высоким риском разрушения стенки кисты. Попадание ее содержимого в системный или легочный кровоток приводит к развитию анафилактического шока, эмболиям и смерти пациента [1, 4, 6, 8, 10, 11]. По данным литературы, спонтанные разрывы цист случаются в 38% случаев, при этом смерть наступает у 29% больных. Поэтому мы считаем оправданной тактику этапного лечения. Первым этапом такие больные нуждаются в хирургическом устранении очага поражения, а затем в химиотерапии. По данным ряда авторов [3], смертность в послеоперационном периоде при поражении сердца достигает 10% в отличие от других локализаций, где показатели смертности не превышают 4%. Учитывая тот факт, что расположение цист зачастую не ограничивается одним органом, при поражении смежных анатомических областей возможным становится их одномоментное удаление. В остальных случаях должна быть соблюдена этапность с первичным удалением цист в тех областях, где риск перфорации и фатальных осложнений наиболее высок. Вне зависимости от расположения цист паразита хирургическая тактика включает мобилизацию кисты, пункцию и аспирацию содержимого с последующей обработкой полости контактным гермицидом, а также по возможности иссечением оболочки гидатиды.

При локализации очагов в сердце и/или перикарде оптимальным доступом является стернотомия, обеспечивающая максимальный обзор и удобство для хирургических манипуляций. В ряде случаев возможно удаление цист из торакотомии. Применение И.К. оправдано для уменьшения операционных рисков. Использование интраоперационной ЭхоКГ позволяет более детально оценить локализацию кист и проконтролировать радикальность хирургического лечения. При локализации кист в полости ЛЖ доступ выполняется через левое предсердие, при локализации в правых отделах — через правое предсердие. Встречаются случаи расположения эхинококковых кист под аортальным клапаном, в толще межжелудочковой перегородки. В таких случаях левопредсердный доступ дополняется трансаортальным. Несмотря на стремление хирургов к максимальному радикализму, в ряде случаев цисты небольшого размера остаются незамеченными. Это в свою очередь приводит к рецидиву заболевания. В литературе встречаются сообщения о повторных хирургических вмешательствах. O. Giorgadze и соавт. [5] указывают, что рецидив возникает у каждого 3-го больного. Исходя из этого, данный контингент больных нуждается в многолетнем пристальном внимании со стороны как инфекционистов, так и хирургов.

Диагностика и лечение эхинококкоза должны носить мультидисциплинарный характер. Опасность локализации эхинококковых цист в полости перикарда, полостях сердца и интрамиокардиально заключается в высоком риске неблагоприятного исхода из-за перфорации цист. У больных с такой формой поражения лечение следует начинать с хирургического удаления очага и последующей фармакотерапии. Хирургическое лечение безопасно выполнять в условиях И.К. Бригада хирургов должна быть готова как к экстренному подключению аппарата ИК, так и к различным вариантам подключения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Комаров Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Паршин В.Д. — https://orcid.org/0000-0002-0104-481x

Яснопольская Н.В. — e-mail: YasnopolskayaN@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4388-7890

Чернявский С.В. — https://orcid.org/0000-0001-7381-7925

Борзов Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5782-2182

Автор, ответственный за переписку: Яснопольская Н.В. — e-mail: YasnopolskayaN@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Комаров Р.Н., Паршин В.Д., Яснопольская Н.В., Чернявский С.В., Борзов Е.А. Хирургическое лечение пациента с эхинококкозом сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):344-347. https://doi.org/10.17116/kardio201912041