Мобилизация сердца при устранении обструкции выходного тракта левого желудочка корпусом митрального протеза

Обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) наблюдается при различных состояниях, связанных с гипертрофией базальных отделов межжелудочковой перегородки (МЖП), наличием подклапанных мембран, аномалиями митрального клапанного аппарата [1]. Крайне редко обструкция ВТЛЖ наблюдается при протезировании митрального клапана (МК) механическими протезами. Точная частота данного осложнения неизвестна. В литературе встречаются немногочисленные описания клинических случаев. Факторами, способствующими развитию данного осложнения, являются использование высокопрофильных протезов [2], небольшие размеры полости левого желудочка (ЛЖ) [2, 3], сохранение подклапанных структур МК [4], нарастание паннуса [5], уменьшенный митрально-аортальный угол [6], гипертрофия МЖП [7]. Описаны острая и хроническая формы обструкции ВТЛЖ [8]. Первая проявляется сразу после остановки аппарата искусственного кровообращения (АИК) в виде резкого падения гемодинамики. Вторая выявляется отсроченно, обусловливает прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) и может послужить поводом к повторной операции. Интраоперационная диагностика обструкции ВТЛЖ при чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) часто затруднена из-за акустической тени митрального протеза [4]. Для ликвидации данного типа обструкции применяется репротезирование МК низкопрофильным протезом [2], используются клапанные протезы с манжетой для супрааннулярной имплантации и невыворачивающие швы (фетровые прокладки со стороны ЛЖ) [8], техника «подтягивания» передней створки МК в полость левого предсердия (ЛП) при имплантации протеза [9], септальная миоэктомия и септальная абляция в тех случаях, когда позволяет толщина МЖП [10]. В ряде случаев обструкция ВТЛЖ нивелируется после оптимизации фармакотерапии [11].

В нашем Центре в 2011—2012 гг. было разработано 2 способа мобилизации сердца, позволяющих улучшить визуализацию МЖП через аортальный клапан (АК) при выполнении септальной миоэктомии [12]. Первый из них подразумевает пересечение верхней полой вены и, если необходимо, разрез стенки ЛП с целью сместить основание сердца вверх и влево (рис. 1).

Второй способ имеет в качестве прототипа внутрисердечный доступ по методике G. Guiraudon [13]. Отличием от прототипа является то, что первым этапом пересекается восходящая аорта и проводится ревизия МЖП. При неудовлетворительной визуализации зоны операции осуществляется мобилизация сердца. Выполняется доступ по G. Guiraudon, но в отличие от оригинала разрез купола ЛП продолжается значительно дальше — позади пересеченной аорты до его ушка (рис. 2).

Пациентка М., 28 лет, масса тела 99 кг, рост 164 см, поступила в отделение сердечно-сосудистой хирургии № 1 с диагнозом: врожденный порок сердца. Неполный атриовентрикулярный канал. Первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Расщепление передней створки МК. МН III ст. ХСН III Ф.К. Ожирение 2-й стадии.

Больной выполнено протезирование МК протезом On-X 27/29 с сохранением задней створки, пластика первичного ДМПП заплатой из аутоперикарда. Больная была переведена из отделения реанимации в 1-е сутки после операции. В послеоперационном периоде было выявлено ускорение кровотока в ВТЛЖ с максимальным градиентом давления около 100 мм рт.ст. в связи с особенностью расположения протеза М.К. Проводилась консервативная терапия с хорошим клиническим эффектом. Также отмечались явления постперикардиотомного синдрома, потребовавшие увеличения сроков лечения. На 20-е сутки после операции больная по настоятельной просьбе была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Была рекомендована явка на контрольный осмотр через 6 мес, однако через 13 дней пациентка была доставлена в клинику бригадой скорой помощи с явлениями отека легких. Со слов больной, после выписки из стационара стала отмечать снижение диуреза, нарастание отеков, невозможность находиться в горизонтальном положении, кровохаркание. При поступлении по данным ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия. По данным ЭхоКГ сократительная функция ЛЖ не нарушена. Протез в митральной позиции фиксирован, движение запирательных элементов в полном объеме. Значительно ускорен кровоток на протезе с пиковым и средним градиентами давления 31 и 14 мм рт.ст. соответственно. Значительно ускорен кровоток в ВТЛЖ за счет его сужения корпусом протеза. Максимальный градиент давления в ВТЛЖ — 116 мм рт.ст. Толщина МЖП — 16 мм. Трикуспидальная недостаточность II ст. По данным ЧП ЭхоКГ нельзя исключить парапротезный кровоток узкой струей в зоне аортально-митрального контакта. Было принято решение о необходимости повторной операции. После стабилизации состояния больной выполнены рестернотомия, репротезирование МК протезом Карбоникс-28, пластика трикуспидального клапана по Batista. В данной ситуации требовался доступ одновременно к трем клапанам сердца, предполагалось выполнение септальной миоэктомии. Было решено применить способ мобилизации сердца на основе внутрисердечного доступа по G. Guiraudon. Интраоперационно: аорта поперечно пересечена выше синотубулярного гребня. При ревизии ВТЛЖ выявляется выступающий корпус протеза М.К. Нельзя исключить дополнительное сужение выходного тракта гипертрофированной частью МЖП с фиксированной к ней мембраной размером 1×0,5 см. Разрез стенки правого предсердия от уровня нижней полой вены по направлению к промежутку между аортой и верхней полой веной с переходом на МПП. Заплата МПП состоятельна. Разрез перегородки через ямку овального окна от ее нижнего края до соединения с атриотомическим разрезом. Далее разрез продолжался на купол ЛП позади пересеченной аорты до его ушка. Протез в митральной позиции фиксирован, движение створок в полном объеме. В проекции А2 определяется парапротезная фистула диаметром 1—2 мм в результате прорезывания одного шва. Было выполнено репротезирование митрального клапана с иссечением задней створки. Исходный протез (On-X 27/29, высота основания 14,2 мм, общая высота 17,8 мм) был заменен более низкопрофильным клапаном Карбоникс-28 (высота клапана 9,5 мм). Трансаортальным доступом иссечена подклапанная мембрана МЖП, выполнена дозированная миоэктомия. Выполнена аннулопластика трикуспидального клапана по Batista. При контрольном ЧП-ЭхоКГ после остановки АИК — нормально функционирующий протез в митральной позиции. Парапротезного и транссептального кровотока нет. При прямой манометрии систолический градиент давления в ВТЛЖ 40 мм рт.ст. Послеоперационный период протекал с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. По данным ЭКГ, предсердный ритм с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Больная переведена из реанимационного отделения на 9-е сутки после операции. Дальнейшее послеоперационное течение осложнилось пароксизмами фибрилляции предсердий. Была достигнута максимальная компенсация ХСН. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 33-и сутки после операции.

Осмотрена через 36 мес после выписки. Отмечает значительное улучшение самочувствия по сравнению с дооперационным этапом. Масса тела пациентки увеличилась до 138 кг (!) при росте 164 см. Больная поднимается без остановки на 3-й этаж, дистанция бессимптомной ходьбы в умеренном темпе не ограничена. На момент осмотра по данным ЭКГ: синусовый ритм с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. По данным ЭхоКГ: фракция выброса ЛЖ 85%, максимальный и средний градиенты давления в ВТЛЖ 38 и 22 мм рт.ст. соответственно. Протез в митральной позиции фиксирован. Хорошо лоцируются обе створки с нормальной амплитудой движения. Выраженное ускорение кровотока на протезе (вероятно, на фоне увеличения площади поверхности тела). Максимальный и средний градиенты давления на протезе МК составляют 29 и 14 мм рт.ст. соответственно. Регургитации нет. Незначительная аортальная и трикуспидальная недостаточность.

Представлено редкое клиническое наблюдение тяжелой обструкции ВТЛЖ корпусом механического клапанного протеза. Данная ситуация явилась следствием трагического стечения обстоятельств — сочетания гипертрофии МЖП, субаортальной мембраны, небольшого объема ЛЖ (КДО 80 мл) и использования высокопрофильного митрального протеза. Для устранения обструкции потребовалась сочетанная операция — репротезирование МК низкопрофильным протезом, иссечение подклапанной мембраны МЖП, септальная миоэктомия. Наиболее подходящим в сложившейся ситуации оказался способ мобилизации сердца на основе внутрисердечного доступа по G. Guiraudon. Он позволил одновременно обеспечить адекватную визуализацию МЖП через АК и доступ к 3 клапанам сердца. Необходимо индивидуально подходить к выбору митрального протеза, помня о возможности развития обструкции ВТЛЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Гурщенков А.В. — e-mail: glebenmerz@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8494-0646

Сухова И.В. – https://orcid.org/0000-0002-7313-5307

Майстренко А.Д. — https://orcid.org/0000-0003-0335-4712

Дьяченко Я.А. — https://orcid.org/0000-0003-2777-8739

Агаев Р.С. — https://orcid.org/0000-0001-9258-9649

Новиков В.К. — https://orcid.org/0000-0002-4311-3086

Кучеренко В.С. — https://orcid.org/0000-0001-5493-5205

Гордеев М.Л. — https://orcid.org/0000-0001-5362-3226

Автор, ответственный за переписку: Гурщенков А.В. — e-mail: glebenmerz@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гурщенков А.В., Сухова И.В., Майстренко А.Д., Дьяченко Я.А., Агаев Р.С., Новиков В.К., Кучеренко В.С., Гордеев М.Л. Мобилизация сердца при устранении обструкции выходного тракта левого желудочка корпусом митрального протеза. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):251-254. doi: 10.17116/kardio201912031