Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гурщенков А.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Сухова И.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Майстренко А.Д.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия

Дьяченко Я.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Агаев Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Новиков В.К.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия

Кучеренко В.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Гордеев М.Л.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Мобилизация сердца при устранении обструкции выходного тракта левого желудочка корпусом митрального протеза

Авторы:

Гурщенков А.В., Сухова И.В., Майстренко А.Д., Дьяченко Я.А., Агаев Р.С., Новиков В.К., Кучеренко В.С., Гордеев М.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3): 251‑254

Просмотров: 884

Загрузок: 9

Как цитировать:

Гурщенков А.В., Сухова И.В., Майстренко А.Д., Дьяченко Я.А., Агаев Р.С., Новиков В.К., Кучеренко В.С., Гордеев М.Л. Мобилизация сердца при устранении обструкции выходного тракта левого желудочка корпусом митрального протеза. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):251‑254.
Gurshchenkov AV, Sukhova IV, Maystrenko AD, Diyachenko YaA, Agaev RS, Novikov VK, Kucherenko VS, Gordeev ML. Heart mobilization in redo surgery for left ventricular outflow tract obstruction by mitral valve prosthesis (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(3):251‑254. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912031251

?>

Обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) наблюдается при различных состояниях, связанных с гипертрофией базальных отделов межжелудочковой перегородки (МЖП), наличием подклапанных мембран, аномалиями митрального клапанного аппарата [1]. Крайне редко обструкция ВТЛЖ наблюдается при протезировании митрального клапана (МК) механическими протезами. Точная частота данного осложнения неизвестна. В литературе встречаются немногочисленные описания клинических случаев. Факторами, способствующими развитию данного осложнения, являются использование высокопрофильных протезов [2], небольшие размеры полости левого желудочка (ЛЖ) [2, 3], сохранение подклапанных структур МК [4], нарастание паннуса [5], уменьшенный митрально-аортальный угол [6], гипертрофия МЖП [7]. Описаны острая и хроническая формы обструкции ВТЛЖ [8]. Первая проявляется сразу после остановки аппарата искусственного кровообращения (АИК) в виде резкого падения гемодинамики. Вторая выявляется отсроченно, обусловливает прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) и может послужить поводом к повторной операции. Интраоперационная диагностика обструкции ВТЛЖ при чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) часто затруднена из-за акустической тени митрального протеза [4]. Для ликвидации данного типа обструкции применяется репротезирование МК низкопрофильным протезом [2], используются клапанные протезы с манжетой для супрааннулярной имплантации и невыворачивающие швы (фетровые прокладки со стороны ЛЖ) [8], техника «подтягивания» передней створки МК в полость левого предсердия (ЛП) при имплантации протеза [9], септальная миоэктомия и септальная абляция в тех случаях, когда позволяет толщина МЖП [10]. В ряде случаев обструкция ВТЛЖ нивелируется после оптимизации фармакотерапии [11].

В нашем Центре в 2011—2012 гг. было разработано 2 способа мобилизации сердца, позволяющих улучшить визуализацию МЖП через аортальный клапан (АК) при выполнении септальной миоэктомии [12]. Первый из них подразумевает пересечение верхней полой вены и, если необходимо, разрез стенки ЛП с целью сместить основание сердца вверх и влево (рис. 1).

Рис. 1. Технология мобилизации сердца, способ № 1. 1 — исходное состояние, видны предсердия, полые вены, аорта и легочный ствол; 2 — пересечены аорта и верхняя полая вена, основание сердца смещено вверх и влево; 3 — пересечены аорта и верхняя полая вена, вскрыто левое предсердие, основание сердца максимально смещено вверх и влево.
При этом МЖП переходит из горизонтального положения в вертикальное и становится хорошо визуализируемой через просвет А.К. На момент написания данной статьи метод применен при лечении обструктивных форм гипертрофической кардиомиопатии в 38 случаях с хорошим результатом.

Второй способ имеет в качестве прототипа внутрисердечный доступ по методике G. Guiraudon [13]. Отличием от прототипа является то, что первым этапом пересекается восходящая аорта и проводится ревизия МЖП. При неудовлетворительной визуализации зоны операции осуществляется мобилизация сердца. Выполняется доступ по G. Guiraudon, но в отличие от оригинала разрез купола ЛП продолжается значительно дальше — позади пересеченной аорты до его ушка (рис. 2).

Рис. 2. Технология мобилизации сердца, способ № 2. 1 — исходное состояние, видны предсердия, полые вены, аорта и легочный ствол; 2 — пересечена аорта, продольный разрез стенки правого предсердия, основание сердца смещено вверх и влево; 3 — пересечена аорта, разрез свободной стенки правого предсердия, межпредсердной перегородки, купола левого предсердия до его ушка. Основание сердца максимально смещено вверх и влево.
Данная манипуляция позволяет сместить основание сердца вверх и влево, перевести МЖП в вертикальную плоскость и улучшить ее визуализацию через А.К. Доступ по G. Guiraudon является составной частью способа мобилизации сердца. Таким образом, цель исследования — представить редкое клиническое наблюдение применения способа мобилизации сердца при устранении обструкции ВТЛЖ корпусом митрального протеза.

Пациентка М., 28 лет, масса тела 99 кг, рост 164 см, поступила в отделение сердечно-сосудистой хирургии № 1 с диагнозом: врожденный порок сердца. Неполный атриовентрикулярный канал. Первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Расщепление передней створки МК. МН III ст. ХСН III Ф.К. Ожирение 2-й стадии.

Больной выполнено протезирование МК протезом On-X 27/29 с сохранением задней створки, пластика первичного ДМПП заплатой из аутоперикарда. Больная была переведена из отделения реанимации в 1-е сутки после операции. В послеоперационном периоде было выявлено ускорение кровотока в ВТЛЖ с максимальным градиентом давления около 100 мм рт.ст. в связи с особенностью расположения протеза М.К. Проводилась консервативная терапия с хорошим клиническим эффектом. Также отмечались явления постперикардиотомного синдрома, потребовавшие увеличения сроков лечения. На 20-е сутки после операции больная по настоятельной просьбе была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Была рекомендована явка на контрольный осмотр через 6 мес, однако через 13 дней пациентка была доставлена в клинику бригадой скорой помощи с явлениями отека легких. Со слов больной, после выписки из стационара стала отмечать снижение диуреза, нарастание отеков, невозможность находиться в горизонтальном положении, кровохаркание. При поступлении по данным ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия. По данным ЭхоКГ сократительная функция ЛЖ не нарушена. Протез в митральной позиции фиксирован, движение запирательных элементов в полном объеме. Значительно ускорен кровоток на протезе с пиковым и средним градиентами давления 31 и 14 мм рт.ст. соответственно. Значительно ускорен кровоток в ВТЛЖ за счет его сужения корпусом протеза. Максимальный градиент давления в ВТЛЖ — 116 мм рт.ст. Толщина МЖП — 16 мм. Трикуспидальная недостаточность II ст. По данным ЧП ЭхоКГ нельзя исключить парапротезный кровоток узкой струей в зоне аортально-митрального контакта. Было принято решение о необходимости повторной операции. После стабилизации состояния больной выполнены рестернотомия, репротезирование МК протезом Карбоникс-28, пластика трикуспидального клапана по Batista. В данной ситуации требовался доступ одновременно к трем клапанам сердца, предполагалось выполнение септальной миоэктомии. Было решено применить способ мобилизации сердца на основе внутрисердечного доступа по G. Guiraudon. Интраоперационно: аорта поперечно пересечена выше синотубулярного гребня. При ревизии ВТЛЖ выявляется выступающий корпус протеза М.К. Нельзя исключить дополнительное сужение выходного тракта гипертрофированной частью МЖП с фиксированной к ней мембраной размером 1×0,5 см. Разрез стенки правого предсердия от уровня нижней полой вены по направлению к промежутку между аортой и верхней полой веной с переходом на МПП. Заплата МПП состоятельна. Разрез перегородки через ямку овального окна от ее нижнего края до соединения с атриотомическим разрезом. Далее разрез продолжался на купол ЛП позади пересеченной аорты до его ушка. Протез в митральной позиции фиксирован, движение створок в полном объеме. В проекции А2 определяется парапротезная фистула диаметром 1—2 мм в результате прорезывания одного шва. Было выполнено репротезирование митрального клапана с иссечением задней створки. Исходный протез (On-X 27/29, высота основания 14,2 мм, общая высота 17,8 мм) был заменен более низкопрофильным клапаном Карбоникс-28 (высота клапана 9,5 мм). Трансаортальным доступом иссечена подклапанная мембрана МЖП, выполнена дозированная миоэктомия. Выполнена аннулопластика трикуспидального клапана по Batista. При контрольном ЧП-ЭхоКГ после остановки АИК — нормально функционирующий протез в митральной позиции. Парапротезного и транссептального кровотока нет. При прямой манометрии систолический градиент давления в ВТЛЖ 40 мм рт.ст. Послеоперационный период протекал с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. По данным ЭКГ, предсердный ритм с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Больная переведена из реанимационного отделения на 9-е сутки после операции. Дальнейшее послеоперационное течение осложнилось пароксизмами фибрилляции предсердий. Была достигнута максимальная компенсация ХСН. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 33-и сутки после операции.

Осмотрена через 36 мес после выписки. Отмечает значительное улучшение самочувствия по сравнению с дооперационным этапом. Масса тела пациентки увеличилась до 138 кг (!) при росте 164 см. Больная поднимается без остановки на 3-й этаж, дистанция бессимптомной ходьбы в умеренном темпе не ограничена. На момент осмотра по данным ЭКГ: синусовый ритм с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. По данным ЭхоКГ: фракция выброса ЛЖ 85%, максимальный и средний градиенты давления в ВТЛЖ 38 и 22 мм рт.ст. соответственно. Протез в митральной позиции фиксирован. Хорошо лоцируются обе створки с нормальной амплитудой движения. Выраженное ускорение кровотока на протезе (вероятно, на фоне увеличения площади поверхности тела). Максимальный и средний градиенты давления на протезе МК составляют 29 и 14 мм рт.ст. соответственно. Регургитации нет. Незначительная аортальная и трикуспидальная недостаточность.

Заключение

Представлено редкое клиническое наблюдение тяжелой обструкции ВТЛЖ корпусом механического клапанного протеза. Данная ситуация явилась следствием трагического стечения обстоятельств — сочетания гипертрофии МЖП, субаортальной мембраны, небольшого объема ЛЖ (КДО 80 мл) и использования высокопрофильного митрального протеза. Для устранения обструкции потребовалась сочетанная операция — репротезирование МК низкопрофильным протезом, иссечение подклапанной мембраны МЖП, септальная миоэктомия. Наиболее подходящим в сложившейся ситуации оказался способ мобилизации сердца на основе внутрисердечного доступа по G. Guiraudon. Он позволил одновременно обеспечить адекватную визуализацию МЖП через АК и доступ к 3 клапанам сердца. Необходимо индивидуально подходить к выбору митрального протеза, помня о возможности развития обструкции ВТЛЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Гурщенков А.В. — e-mail: glebenmerz@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8494-0646

Сухова И.В. – https://orcid.org/0000-0002-7313-5307

Майстренко А.Д. — https://orcid.org/0000-0003-0335-4712

Дьяченко Я.А. — https://orcid.org/0000-0003-2777-8739

Агаев Р.С. — https://orcid.org/0000-0001-9258-9649

Новиков В.К. — https://orcid.org/0000-0002-4311-3086

Кучеренко В.С. — https://orcid.org/0000-0001-5493-5205

Гордеев М.Л. — https://orcid.org/0000-0001-5362-3226

Автор, ответственный за переписку: Гурщенков А.В. — e-mail: glebenmerz@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гурщенков А.В., Сухова И.В., Майстренко А.Д., Дьяченко Я.А., Агаев Р.С., Новиков В.К., Кучеренко В.С., Гордеев М.Л. Мобилизация сердца при устранении обструкции выходного тракта левого желудочка корпусом митрального протеза. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):251-254. doi: 10.17116/kardio201912031

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail