В мировой литературе сообщения о флотирующих тромбах в открытом овальном окне, осложненных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), достаточно редки. В 1985 г. U. Nellessen и соавт. [1] сообщили о первом подобном клиническом наблюдении, диагностированном при помощи эхокардиографии (ЭхоКГ).
Наличие открытого овального окна у больных с перенесенной массивной ТЭЛА в значительной степени повышает риск смерти (относительный риск (ОР) 2,4), острого нарушения мозгового кровообращения (ОР 5,9), эмболий периферических артерий (ОР >15) [2]. По данным M. Clergeau и соавт. [3], у данной категории больных риск развития ОНМК без предшествующей симптоматики составляет 33% в сравнении с больными без открытого овального окна (2%).
Несмотря на то что не существует оптимальной стратегии лечения больных с угрозой развития парадоксальной эмболии, хирургическая тромбэктомия может уменьшить риск развития ОНМК в сравнении с тромболизисом и гепаринотерапией [4]. Согласно Американской Ассоциации Сердца (The American Heart Association), хирургическое лечение флотирующих тромбов в открытом овальном окне в случае перенесенной ТЭЛА имеет IIb класс рекомендаций с уровнем доказательности С.
Больной Л., 78 лет, поступил в отделение кардиохирургии ГВКГ им. Бурденко с жалобами на одышку при физических нагрузках (подъем на 1—2 лестничных пролета), проходящую в покое, которые появились около месяца назад. В день поступления больному выполнена коронарография, выявлен правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА) (рис. 1, в, 
В срочном порядке больной взят в операционную. Больному выполнена срединная стернотомия, канюлирована аорта, раздельно канюлированы верхняя и нижняя полые вены. После вскрытия правого предсердия выполнена ревизия обоих предсердий, большая часть флотирующего тромба находилась в правом предсердии (рис. 3, а) 
Больной в удовлетворительном состоянии переведен из отделения кардиохирургии на 10-е сутки для дальнейшего реабилитационного лечения на стандартной дозе антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов.
Флотирующие тромбы в полостях предсердий — грозное осложнение тромбоэмболии с высоким риском миграции тромботических масс в левые отделы сердца вследствие легочной гипертензии, зачастую приводящее к парадоксальной эмболии. Последняя в 18% случаев сопровождается летальным исходом [5]. Выделяют внутрисердечные (открытое овальное окно, атриовентрикулярный септальный дефект) и внесердечные (артериовенозные фистулы) причины парадоксальной эмболии [6]. В 1877 г. J. Connheim [7] впервые сообщил о случае диагностированной парадоксальной эмболии. По данным V. Gupta и соавт. [8], открытое овальное окно может быть обнаружено у 30% больных с ОНМК.
Несмотря на то что гепаринотерапия сопровождается аналогичным с хирургическим лечением уровнем смертности [4], а ушивание открытого овального окна не уменьшает риск ОНМК в отдаленном периоде [9], наличие тромба в полости сердца в значительной степени повышает риск повторной ТЭЛА и эмболических осложнений, что оправдывает хирургическую тактику лечения [4, 10, 11]. Хирургическое лечение не следует откладывать, поскольку оно имеет большие перспективы на успех у стабильных больных без эмболических осложнений. Следует также отметить, что большинство парадоксальных эмболий происходит в ранние сроки после развития ТЭЛА вследствие повышения давления в правых отделах сердца [10].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Е.В. Ткачев — e-mail: jjitti@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1714-0539
П.В. Клещев — e-mail: kleshevpavel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8913-1741
Д.В. Виноградов — e-mail: vinogradov.m.d@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5761-4706
К.С. Замский — https://orcid.org/0000-0002-5724-4423
Ю.В. Хренов — https://orcid.org/0000-0002-9337-3353
С.В. Дьяков — https://orcid.org/0000-0002-0033-4516
М.Ю. Чернов — e-mail: much1@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8867-4637