Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Быкова А.А.

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"

Чашкина М.И.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Серова М.В.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Симонов А.В.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия;
Медицинский проект CardioQVARK, д. Челобитьево, Московская обл., Россия

Копылов Ф.Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Распространенность удлинения интервала QT у пациентов, получающих противотуберкулезную химиотерапию

Авторы:

Быкова А.А., Чашкина М.И., Серова М.В., Симонов А.В., Копылов Ф.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2): 146‑151

Просмотров: 503

Загрузок: 14

Как цитировать:

Быкова А.А., Чашкина М.И., Серова М.В., Симонов А.В., Копылов Ф.Ю. Распространенность удлинения интервала QT у пациентов, получающих противотуберкулезную химиотерапию. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2):146‑151.
Bykova AA, Chashkina MI, Serova MV, Simonov AV, Kopylov FIu. The incidence of QT interval prolongation in patients receiving antituberculous therapy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(2):146‑151. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912021146

?>

Остановка сердца вследствие полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) типа «пируэт» (torsades de pointes) — относительно редкое, но грозное осложнение применения некоторых лекарственных средств (ЛС). Полиморфная Ж.Т. может вызывать жалобы на сердцебиение и обмороки. Пароксизм тахикардии типа «пируэт» часто переходит в фибрилляцию желудочков — состояние, которое требует неотложной помощи и нередко является причиной внезапной сердечной смерти (ВСС). Способность индуцировать полиморфную ЖТ (проаритмическое действие) явилась причиной изъятия с рынка ряда лекарственных препаратов (антибиотики, антигистаминные средства, прокинетики, антипсихотические препараты) [1].

Считается, что полиморфная ЖТ развивается у 4 человек из 100 тыс. в течение 1 года, большую частоту этого осложнения можно ожидать среди пациентов с факторами риска [2]. Кроме того, ЭКГ редко бывает доступна в случаях ВСС и, таким образом, сложно оценить истинную частоту развития полиморфной ЖТ.

ЖТ типа «пируэт» обычно связана с удлинением интервала QT на ЭКГ. Удлинение интервала QT может быть врожденным (описано 13 генетически детерминированных форм) и приобретенным. Причинами приобретенного удлинения QT наиболее часто являются электролитные расстройства и применение ЛС [3]. Перечень Л.С., удлиняющих интервал QT, непрерывно пополняется и доступен на сайте организации AZCERT, Inc. (www.crediblemeds.org) [4]. Согласно этому ресурсу, все ЛС, удлиняющие интервал QT, разделены на три группы: ЛС с известным риском развития полиморфной ЖТ, ЛС с вероятным риском и ЛС, которые могут удлинять QT и быть причиной тахикардии типа «пируэт» при определенных условиях (передозировка, потребность в длительном приеме, лекарственное взаимодействие).

Удлинение интервала QT на ЭКГ отражает удлинение потенциала действия кардиомиоцита, вызываемое различными препаратами. Существует 2 основных механизма действия этих ЛС: прямая блокада калиевых каналов, ответственных за отсроченную деполяризацию кардиомиоцита, и ингибирование доставки калиевых каналов на мембрану кардиомиоцита с уменьшением их количества. Традиционно подобный механизм действия был описан для антиаритмических препаратов III класса, однако впоследствии оказалось, что подобным действием (в меньшей степени) обладают и другие лекарственные вещества [5, 6].

Таким образом, контроль ЭКГ при назначении препаратов, удлиняющих интервал QT, является неотъемлемой частью лечебного процесса. По данным отечественных авторов [7, 8], распространенность удлинения QT колеблется от 7,5 (среди больных терапевтических и реанимационных отделений стационара) до 9,2% (при анализе амбулаторных карт поликлинических больных с различной патологией). При этом согласно 6-летнему анализу переводов больных в отделение интенсивной терапии, частота развития тахикардии типа «пируэт» у пациентов с лекарственно-индуцированным удлинением интервала QT не превышает 0,1% в год [9]. Несмотря на это, в одном исследовании [10] показано, что смертность среди мужчин с продолжительностью корригированного интервала QT (QTc) более 410 мс в 1,6 раза выше по сравнению с мужчинами с более низкими значениями QTc.

Заболеваемость населения туберкулезом является серьезной проблемой во всем мире. В России в 2016 г. показатель общей заболеваемости туберкулезом (ТБ) составил 53,3 случая на 100 тыс., распространенность ТБ — 121,3 на 100 тыс. В 2016 г. от всех форм ТБ в РФ умерли 11 373 человека (7,8 на 100 тыс.). В структуре общей смертности доля ТБ составляет 0,6% [11, 12].

Особенностями терапии туберкулеза является использование комбинаций из 3—6 лекарственных препаратов, продолжительность лечения не менее 6 мес, высокая токсичность применяемых ЛС. В традиционных схемах (I—III режимы) противотуберкулезной химиотерапии нет препаратов, удлиняющих интервал QT.

В течение последних десятилетий появились штаммы микобактерий, устойчивые к лекарственным препаратам. Так, в 2016 г. заболеваемость туберкулезом, вызванным микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью, составила 5,6 случая на 100 тыс. [11, 12]. Для лечения туберкулеза с множественной и/или широкой лекарственной устойчивостью используются препараты, часть из которых способна удлинять интервал QT (офлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, бедаквилин и т. д.) [13, 14].

Цель исследования — выявить частоту удлинения интервала QT у пациентов, получающих противотуберкулезную химиотерапию.

Материал и методы

С мая 2016 г. по июнь 2017 г. в исследование включены 126 пациентов с активным туберкулезом, получавших противотуберкулезную химиотерапию. Общее клиническое описание больных и характеристика специфического процесса приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 2. Характеристика туберкулезного процесса
Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. Здесь и в табл. 3: ИМТ — индекс массы тела, ГБ — гипертоническая болезнь, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ФП/ТП — фибрилляция/трепетание предсердий, СД — сахарный диабет, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

В среднем пациенты получали 4 препарата в составе противотуберкулезной химиотерапии (от 1 до 6). Использовались следующие ЛС: изониазид (n=66, 53,4%), метазид (n=5, 5,4%), рифампицин (n=43, 34,1%), рифабутин (n=4, 3,2%), пиразинамид (n=72, 57,1%), этамбутол (n=60, 47,6%), канамицин (n=16, 12,7%), амикацин (n=2, 1,6%), протионамид (n=33, 26,2%), левофлоксацин (n=27, 21,4%), моксифлоксацин (n=67, 53,2%), циклосерин (n=25, 19,8%), теризидон (n=16, 12,7%), аминосалициловая кислота (n=15, 11,9%), линезолид (n=42, 33,3%), кларитромицин (n=2, 1,6%), азитромицин (n=19, 15,1%), бедаквилин (n=32, 25,4%), дорипенем/имепенем (n=9, 7,1%).

У 116 (92%) пациентов в состав терапии (противотуберкулезной или сопутствующей) входил хотя бы 1 препарат, влияющий на продолжительность интервала QT. Большая часть пациентов (81,7%) получали препараты с известным риском развития полиморфной желудочковой тахикардии (левофлоксацин, моксифлоксацин, азитромицин, кларитромицин, или их комбинацию): 1 ЛС — 89 (70,6%) больных, 2 ЛС — 14 (11,1%) больных. 32 (25,4%) пациента принимали бедаквилин — лекарство с возможным риском развития ЖТ типа «пируэт».

Всем пациентам регистрировались аннотированные, обезличенные, одноканальные электрокардиограммы длительностью 5 мин при помощи кардиомонитора CardioQVARK. Устройство CardioQVARK представляет собой портативный электрокардиограф в форме чехла для смартфона, регистрирующий данные о биоэлектрической активности сердца в I стандартном отведении с возможностью передачи данных на удаленный сервер.

Устройство использовалось в качестве инструмента ежедневного стационарного врачебного обхода. Данные автоматически обрабатывались на внешнем сервере. В режиме онлайн врач стационара (фтизиатр) получал результат обработки на приложение смартфона, контролирующий врач (кардиолог) — в приложение для врача на планшетном компьютере.

Все ЭКГ анализировались автоматически и расшифровывались врачами-кардиологами. Расчет корригированного интервала QT (QTc) выполнялся по формуле Базетта (при ЧСС от 60 до 100 в минуту) или по формуле Фредерика (при ЧСС менее 60 или более 100 в минуту). За удлинение QT принималось значение QTc более 450 мс у мужчин и более 470 мс у женщин [15].

Данные представлены в виде M±SD (М — среднее значение, SD — стандартное отклонение), медианы и межквартильного интервала [25; 75].

Результаты

Всего проанализировано 958 ЭКГ. В среднем у одного пациента регистрировали 5 ЭКГ (1—59). Удлинение QTc выявлено на 117 (12,2%) ЭКГ, удлинение QTc более 500 мс — на 21 (2,2%).

У 41 (32,5%) пациента выявлено удлинение интервала QTc — 476 мс (460,5; 489,5). В среднем удлинение QT выявлялось на 2 (1; 4) ЭКГ, что составляло 29% (18,5; 60,5) из всех ЭКГ, зарегистрированных у больного. При сравнении этих пациентов (табл. 3)

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов с удлинением интервала QT и без него на фоне противотуберкулезной химиотерапии
с остальными выявлено, что среди них чаще встречались больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом и казеозной пневмонией (р=0,018), активные бактериовыделители (р=0,046), курильщики (р=0,022). Также пациенты с удлиненным интервалом QT принимали больше препаратов, влияющих на продолжительность интервала QT (р=0,005), ЛС с известным (р=0,015) и возможным (р=0,023) риском развития полиморфной Ж.Т. Пациенты с выявленным удлинением интервала QT в 2,5 раза чаще (19,5% против 7,1%) получали комбинацию из 2 ЛС с известным риском развития полиморфной ЖТ (комбинацию фторхинолона с азалидом/макролидом).

Также обращала на себя внимание несколько более широкая распространенность ХОБЛ (36,6% против 22,4%) и большая доля больных с хроническим туберкулезом легких (31,7% против 16,5%) среди пациентов с удлинением интервала QT, данные различия не достигали статистической достоверности (р=0,133 и p=0,085 соответственно).

У 7 (5,6%) больных выявлено удлинение QTc более 500 мс (515,9±11,4 мс). В среднем удлинение интервала QT выявлялось на 3 (1; 5) ЭКГ, что составляло 22 (33%) из 48 всех ЭКГ, зарегистрированных у пациента. При сравнении этих пациентов с остальными выявлено, что среди них чаще встречались больные с казеозной пневмонией (р=0,041) и активные курильщики (р=0,014). Также пациенты с QTc более 500 мс принимали больше препаратов, влияющих на продолжительность интервала QT (р=0,024).

За время исследования жизнеугрожающих нарушений ритма у больных не зарегистрировано.

Обсуждение

Удлинение интервала QT — известный побочный эффект многих Л.С. Контроль ЭКГ перед назначением препаратов, удлиняющих QT (для выявления пациентов с наследственными формами синдрома удлиненного интервала QT), и мониторирование ЭКГ на фоне применения этих ЛС являются ключевыми аспектами безопасности.

К особенностям обследованной группы пациентов следует отнести молодой возраст и небольшую распространенность нелегочной (в частности, сердечно-сосудистой) сопутствующей патологии. Тем не менее рассчитанная частота выявления удлинения интервала QT (32,5%) существенно превышает данные литературы. Вероятно, это связано с частым назначением препаратов, влияющих на продолжительность интервала QT (92% пациентов), в том числе и с известным и/или возможным риском индукции полиморфной ЖТ (81,7 и 25,4% соответственно).

Также показано, что удлинение интервала QT выявляется не на всех ЭКГ, зарегистрированных у пациента. В среднем удлинение QT зафиксировано на 30% ЭКГ.

За время нашего исследования жизнеугрожающих нарушений ритма сердца зарегистрировано не было. Выявлена потенциально опасная комбинация ЛС, входящих в схемы противотуберкулезной химиотерапии: сочетание фторхинолона (как правило, лево- или офлоксацина) с макролидом или азалидом.

К ограничениям исследования относятся небольшая выборка пациентов, отсутствие длительного наблюдения за больными и данных ЭКГ до начала курса противотуберкулезной химиотерапии и после его завершения. Таким образом, исследование следует рассматривать как пилотное. Задачами последующих работ должны стать выявление влияния удлинения интервала QT на исходы лечения у больных туберкулезом и определение частоты развития жизнеугрожающих нарушений ритма (полиморфной ЖТ, фибрилляции желудочков) у пациентов с лекарственно-индуцированным удлинением интервала QT на фоне противотуберкулезной химиотерапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Быкова А.А., Копылов Ф.Ю..

Сбор и обработка материала — Серова М.В., Симонов А.В..

Статистическая обработка данных — Быкова А.А., Чашкина М.И..

Написание текста — Быкова А.А., Чашкина М.И..

Редактирование — Копылов Ф.Ю..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

А.А. Быкова — https://orcid.org/0000-0002-2035-2340

М.И. Чашкина — https://orcid.org/ 0000-0002-9593-6148

М.В. Серова — https://orcid.org/ 0000-0003-0608-9205

А.В. Симонов — https://orcid.org/ 0000-0002-9059-859X

Ф.Ю. Копылов— https://orcid.org/ 0000-0001-5124-6383

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail